护理文书书写基本要求和格式解读

护理文件的定义

是护理人员在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称，是护士工作行为记录的文字材料，也是各项护理活动及病情观察的客观记录。体温单体温单用于记录患者体温、脉搏、呼吸及其他情况，内容包括患者姓名、年龄、性别、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、住院天数、手术后天数、时间、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、身高、页码等。主要由护士填写，住院期间体温单排列在病历最前面。按照体温单项目分为：楣栏；一般项目栏；体温、脉搏、呼吸绘制栏；特殊项目栏。眉栏项目、日期及页数我院要求用蓝黑笔、正楷字填写。各楣栏项目应填写齐全，数字一律用阿拉伯数字填写，不书写计量单位。楣栏：体温单的书写要求日期：体温单的首页第1日及跨年度第1日，应填写年、月、日，其余只填日期。住院天数：自入院当日开始计算，直至出院。一般项目栏：体温单的书写要求体温绘制

体温单在40～42℃之间的相应格内用红色笔（碳素笔）

纵式填写入院、分娩、手术、转入、转出、出院、死亡等项目。除手术不再写具体时间外，其余均按24小时制填写，具体到分钟，转入时间由转入科室填写，死亡时间应以“死亡于*时*分的方式表述。体温绘制体温符号：以蓝“×”表示腋温，以“○”表示肛温，以蓝“●

”表示口温。

体温绘制：每小格为：0.2

℃，按实际测量数，用蓝色笔绘制于体温单35-42℃之间，相邻体温用蓝线接。

物理降温30分钟后的体温是以红圈“○”表示，划在物理降温前体温的同一格内，并再用红色笔虚线连接降温前体温，如降温处理后测体温变者，则在原体温标记的外圈以红“○”表示，下次体温仍与降温前体温相连。体温绘制测体温时因做特殊检查或其他原因而未测量体温、脉搏、呼吸时，应补测并填入体温单相应栏内。如确定请假外出，于相应时间格内用红笔书写“外出”，体温不升时，可在35℃横线下写上“不升”两字。⑴脉搏以用红点“●

”表示，心率用红“○”表示，每小格为4次/分，连接曲线用红色笔绘制。⑵脉搏如与体温相遇时，先划体温，再在体温标志外画一红圈⑶短绌脉的测试为二人同时进行，一人用听诊器听心率，一人测脉搏。心率以红圈“

”表示，脉搏以红点“●

”表示，并以红线分别将“

”与“●

”连接。在心率和脉搏两曲线之间用红色笔画斜线构成图像。

脉搏绘制：

用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。如每日记录呼吸2次，应当在呼吸栏内上下错开填写，第一次的呼吸应记录在上方。呼吸绘制呼吸、体温、脉搏绘制时间要求：新入院、手术、分娩患者每天测：体温、呼吸、脉搏4次，连续3天，后生命体征检测如下：体温正常患者：每天15:00测生命体征1次。℃）：每日测生命体征4次。体温38.1℃以上患者，每4小时测量1次，正常后3天内，每天测生命体征2次。3天后每日测体温1次。

⑴应将前1天24小时大便次数记录在相应日期栏内，每隔24小时记录一次。一般在15:00测试体温时询问患者24小时内大便次数，并用蓝墨笔填写⑵患者未排便用“0”表述，灌肠用“E”表述，用分子式记录灌肠后大便次数，如：灌肠后未排便以“0/E表示，排便一次用“1/E”表示；自行排便1次，灌肠后又排便一次以“11/E”表示；灌肠2次排便2次以“2/2E”表示。大便失禁者，用“※”表示。人工肛门用“☆”表示。大便记录（单位：次/日）体温、脉搏、呼吸、大便等的记录出量（尿量、痰量、引流量、呕吐量）、入量（饮、液体摄入等），出入量记录按医嘱及病情需要，填写24小时出入总量，每日7:00统计，并分别记录在体温单上前一日相应栏内。

出入量记录（单位：ml）其他内容记录尿量记录（单位：ml）记录次数：应将前一日24小时尿量记录在相应日期栏内，每隔24小时填写一次。特殊情况：不足24小时，记录尿量应具体到小时数，如：12小时800ml记录为：12小时：800ml。导尿以“C”表示，留置导尿用分子式表示如：24小时尿量1500ml，则表示为：“1500/C”；尿失禁用“※”表示。血压记录（单位：mmHg）记录频次：新入院、转入、手术后即分娩患者当日应测血压并记录。按医嘱每日测血压1-2次的，记录在体温单上，需每日多次测血压者，应记录在护理单上。记录方式：收缩压/舒张压。体重记录（单位：Kg）记录频次：新入院患者当日测量体重并记录。后根据医嘱测量。特殊情况：因为病情或者特殊原因不能测量者，在体重栏内填写“平车”、“轮椅”或者“卧床”。身高记录及空格栏记录频次：新入院患者当日测量身高并记录。（单位：cm）空格栏可作为观察增加的内容或项目，如：可以记录皮试“阳性”结果，或者留置管情况等。长期医嘱单长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名。医嘱执行应准确、无误。并在有效时间内完成，执行人必须签全名，并经两人核对，先处理临时医嘱，再处理其他医嘱。长期医嘱单的执行时间是指：护士首次接到该医嘱，并着手落实该医嘱内容的开始时间长期医嘱单临时医嘱单临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行者签名等由执行医嘱护士填写执行时间并签名，核对护士核对后签名。药物皮试结果的标记：阳性、阴性均以红色（+）、（-）表示，括号用蓝色笔填写。对辅助检查（如B超、心电图等）或应由医师执行完成的医嘱内容（如腰穿、腹穿等）其执行时间及执行者均由医师填写。临时医嘱单：一般情况下，护士不执行口头医嘱，单在抢救中需下达口头医嘱时，护士必须复诵无误后执行，抢救结束后6小时内据实补记，按规定记录执行时间及签名。重整医嘱时应在最后一项医嘱下面用红笔画线，表示以前的医嘱一律作废，在双横线适中位置用红笔表明“手术后医嘱、分娩医嘱、专科医嘱或者重整医嘱）。若有空格，用蓝笔从左上到右下顶格画一斜线。临时医嘱单：是指护士根据医嘱和病情对病重、病危患者住院期间护理过程的客观记录。

中医护理记录单入院与出院患者中医护理记录单

危重症患者病情监测记录单

姓名：张三科别：××科床号：1

住院号：12345

日期时间

病

情

观

察入量（ml）

出量（ml）

翻身扣背签名体温℃心率次/分

呼吸次/分血压mmHg

Spo2%

神志瞳孔项目（饮食、治疗）

实入量

项目

实出量

大小mm光反应

左右左右2010.4.910：30369522120/7698昏迷33++NS150尿200左侧卧×××青霉素800万uivdrip11：209824110/7699水120×××12：25吸痰痰10平卧×××13：3050%葡萄糖iv20×××14：308821120/86100昏迷33++5%葡萄糖500尿350右侧卧×××10%氯化钾1015：30本班小结静入670ml口入120ml尿550ml痰10ml×××18：5037昏迷33++甘油果糖ivdrip250尿420坐位×××20：05苹果1个50大便150左侧卧×××22：45清33++肝素液留置针封管10尿510平卧×××23：00本班小结静入260ml口入50ml尿930ml大便150ml×××4.100：1078181268699右侧卧×××1：50左侧卧×××3：408821120/86100尿450平卧×××5：506818100/7699引流量80右侧卧×××21小时总结总入量1100ml（静入930ml口入170ml）总出量2170ml（尿量1930大便150ml痰10ml引流量80ml）1.用碳素墨水笔记录，规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。2.书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录，具体到分钟。3.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。病重（病危）患者护理记录4.病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。5.楣栏内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间。病重（病危）患者护理记录6.详细记录出入量

⑴食物含水量和每次饮水量应及时准确记录实入量。

⑵输液及输血：准确记录相应时间液体（成组治疗药物记录）、血液输入量。

⑶出量：包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等，除记录液量外，还需将颜色、性质记录于病情栏内。

病重（病危）患者护理记录6.详细记录出入量（危重病人均需，可酌情）

⑷根据排班情况每班小结出入量，大夜班护士每24小时总结一次（7：00），并记录在体温单的相应栏内（大夜班24小时总结时，总结栏内不写日期，不写签名，仅需写24小时总结即可）。

⑸各班小结和24小时总结的出入量需用红双线标识。病重（病危）患者护理记录7.详细记录体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，记录时间应具体到分钟，一般情况下至少每4小时记录1次，（心电监护者至少每小时记录心电监测结果，病危者至少每2h记录一次；病重者至少每4h记录一次。发现异常随时观察并记录，及时汇报医生）。其中体温若无特殊变化时至少每日测量4次。（23：00和3：00可酌情免试）。

病重（病危）患者护理记录

8.病情栏内客观记录患者病情观察、护理措施和效果等。记录时间应当具体到分钟。手术患者还应记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间、伤口情况、引流情况等。病重（病危）患者护理记录9.签名栏内护士签全名。

10.根据患者情况决定记录频次，病情变化随时记录，病情稳定后每班至少记录1次。备注：病情观察记录：病危每班至少记录一次，书写时与各班护理记录开始时间平齐。

病重者酌情记录。病重（病危）患者护理记录补充说明1.病危