护理程序应用

护理程序:是一种科学的工作方法,它起源于解决问题的程序,护士针对病人需要,运用“评估﹑诊断﹑计划﹑实施﹑评价”五个阶段来解决病人的问题.

评估是护理程序的第一步,是有计划地﹑系统地收集评估对象的健康资料﹑并作分析﹑判断的过程.

一﹑健康资料的类型

1﹑按资料获得的方法与来源分类:主观资料与客观资料

(1)主观资料:是评估者通过询问评估对象或知情者所获得的评估对象身心两方面的主观感觉或自身体验,对社会关系的感受,是形成护理诊断的重要依据,还为收集客观资料提供线索.

(2)客观资料:是评估者(护士)对评估对象进行体格检查或进行实验室或其他器械检查所获得的评估者健康资料,可证实或补充所获的主观资料,也是形成护理诊断的重要依据.

客观资料：借助于检查所获得的有关被评估者健康状况的结果。

体征（Sign）通过视、触、叩、听、嗅获得资料。

绪论概念内容方法概论

2﹑按资料涉及的时间分类:目前资料与既往资料

(1)目前资料:评估对象本次就诊时或经过治疗和护理后的现状.

(2)既往资料:评估对象本次就诊之前健康状况的资料,包括既往史﹑前阶段治疗护理情况﹑过敏史.

收集健康资料的方法很多,包括问诊(采集健康史)﹑体格检查﹑阅读常用实验室及其他检查结果等.其中问诊﹑体格检查是最常用﹑最基本的方法

1、问诊:又称交谈或会谈,是指护士与病人之间的目标明确,应答有序的对话过程.

一﹑问诊2、问诊的内容:

主要为健康史,这些资料常作为确立护理诊断﹑制定护理计划﹑进行护理评价的重要依据.包括一般资料﹑主诉﹑现病史﹑既往健康史﹑目前用药史﹑个人史﹑家族健康史和系统回顾.

1一般资料:姓名、性别、年龄、婚姻史、职业、民族、籍贯、文化程度、宗教信仰、医疗费支付的形式、工作单位、家庭地址、电话、联系人及联系的方式、入院时间、记录时间…….一般资料高秀风女46岁农民江苏宝应2主诉:指病人感觉最主要﹑最明显的症状﹑体征及其性质和持续时间,也就是本次就诊最主要的原因主诉：双下肢浮肿半年，全身乏力，纳差，1月半余入院诊断：慢性肾尿毒症期

3﹑现病史:是围绕主诉详细描述病人患病以来疾病的发生﹑发展﹑演变﹑诊疗及护理的全过程,是病史的主体部分.其主要内容及描述要点是:

⑴起病情况及患病的时间⑵主要症状及其特点⑶伴随症状⑷病情的发展演变⑸诊疗护理过程⑹健康问题对病人的影响其主要内容及描述要点是:举例：

现病史：患者于半年前开始，无明显诱因出现双下肢凹陷性水肿（为中度），近两月来，经服用利尿剂有所减轻，但出现纳差，进行性消瘦，伴乏力，胃部不适，无恶心、呕吐，头痛，半个月前小便泡沫样较多（蛋白尿），无血尿，经当地医院治疗效果不佳而转入我院，入院后完善相关检查，降压等处理。

4﹑既往健康史:关于病人过去健康状况及患病经历,特别是与现病有关的患病情况.

⑴病人既往健康状况的评价

⑵既往患病史

⑶住院史

⑷外伤﹑手术史

⑸预防接种史

⑹过敏史:包括药物﹑食物﹑环境

5﹑目前用药史:给予正确指导以免发生药物过量及毒性反应.6﹑个人史:

⑴出生或居住地

⑵生长发育情况

⑶月经史

⑷婚姻史

⑸生育史

7﹑家族健康史:主要了解父母、兄弟、姐妹、子女等.8﹑系统回顾

二、体格检查

定义:体格检查又称身体评估﹑护理体检,是护士运用自己的感官(如眼﹑耳﹑鼻﹑手)或借助简单的工具(如体温计﹑血压计﹑听诊器等)对病人的身体进行细致观察和系统检查,以了解机体健康状况的一组最基本评估方法,一般于采集健康史后进行.

(一)体格检查前的准备及注意事项:

1﹑护士准备:⑴知识准备⑵心理准备⑶仪表与卫生

2﹑环境准备:男护士检查女病人必须由第三者陪伴在场

3、用物准备必要的听诊器、血压计、压舌板、电筒、叩诊锤、检眼镜、卷尺、直尺、棉签选择性的检耳镜、检鼻镜、鹅颈灯、音叉、近视力表、手套

4﹑病人准备:(1)心理准备

(2)身体准备护理体检的一些常用工具概述概论及概念常用器械

(1)检查卧位病人时护士应站立于病人的右侧(2)向病人说明检查的目的(3)检查时依次暴露被检部位(4)应注意左右及相邻部位的对比5﹑体格检查注意事项(5)注意保暖(6)检查重点放在与健康问题有关的内上(7)对危重病人重点检查后立即配合抢救(8)根据病情变化随时复查

(二)体格检查的基本方法

1﹑视诊:指用视觉来观察病人全身或局部的病变特征的一种检查方法.分直接观察和间接观察:

视诊(Inspection)

一般视诊：年龄、营养、发育、体态、意识状态、头颈、胸腹、关节等。局部视诊：皮肤、粘膜、体态、意识状态、头颈、胸腹、关节等视诊。

2、要求自然光线下：如皮疹、黄疸的检查人工光线下：如瞳孔、眼底检查方法

巩膜黄染慢性病容黏液性水肿面容:满月面容黏液性水肿面容。系统性红斑狼疮蝶形红斑皮肤粘膜苍白

水肿

水肿为皮下组织的细胞内或细胞间隙液体潴留过多所致.1、检查方法:检查时指压后应停留片刻,观察有无凹陷及平复情况.常用的检查部位为浅表骨表面(如胫骨前、踝部、足背、腰骶部、前额等)及眼睑.

2、水肿部位指压后出现凹陷者,称凹陷性水肿.3、根据水肿的程度可分为:①轻度水肿:见于眼睑、踝部、胫骨前等皮下组织疏松处及下垂部位

②中度水肿:全身疏松组织均可见较明显水肿③重度水肿:全身组织均有严重水肿

2﹑触诊:指通过手的触觉对病人某些器官或组织的物理特征进行判断的一种检查方法.一般用掌面及尺侧﹑掌指关节掌面和手指指腹进行.

手的感觉以指腹和掌指关节掌面皮肤最敏感。触诊(palpation)

方法

4﹑听诊:指直接用耳或借助听诊器听取病人体内有关脏器活动时所产生的微弱声音,以判断正常与否的检查方法.

分直接听诊法和间接听诊法.

听诊注意事项：1.环境要安静、温暖。2.听诊器直接接触皮肤，避免附加音。3.采取适当的体位。4.正确使用听诊器。注意耳件方向。钟型听诊器适用于听取低调声音模型听诊器适用于听取高调声音。5.注意力集中，取得病人配合。

常见异常气味及其临床意义:

①口腔气味:口臭②呼气味:刺激性蒜味、烂苹果味③呕吐物:胃内容物、粪臭味④粪便味:呈腐败性⑤尿液味:浓烈的氨味

⑥痰液味:恶臭味⑦脓液味:恶臭的脓液

三﹑实验室及其他检查血常规检查红细胞及血红蛋白的参考范围

RBC(×1012/L

)Hb(g/L)成年男性4.0～5.5120～160成年女性3.5～5.0110～150新生儿6.0～7.0170～200临床意义

（一）

RBC

及Hb

减少贫血的参考值：轻度贫血：男90g/L≤Hb＜120g/L女90g/L≤Hb＜110g/L中度贫血：60g/L≤Hb＜90g/L重度贫血：30g/L≤Hb＜60g/L极度贫血：Hb＜30g/L

白细胞计数和白细胞分类计数

参考范围WBC计数成人4.0~10.0×109/L

新生儿15.0~20.0×109/LWBC分类计数：中性：NSt1~5%Sg50~70%

嗜酸性：E0.5~5%

嗜碱性：B0~1%

淋巴：L20~40%

单核：M3~8%临床意义：1．多尿24小时>2500ml为多尿。2．少尿24h尿<400ml或<17ml/h为少尿3．无尿24h尿<100ml或12h内无尿一、肾小球功能试验

内生肌酐清除率（endogenous

creatinineclearance,Ecr）参考值：

80～120ml/min/1.72m2对肾功能的初步估价：

51～70ml/min轻度损害

31～50ml/min中度损害

30ml/min重度损害

3.指导治疗

30～40ml/min限制蛋白质饮食

30ml/min噻嗪类利尿剂无效10ml/min应进行人工透析

。二、血清尿素氮

（bloodurea，BU）的测定参考值

1.78～7.14mmol/L

（四）临床意义1.肾性增高

1）不敏感，有效肾单位60～70％损伤；

2）慢性肾炎、肾盂肾炎、肾动脉硬化等；

3）尿毒症时有特殊价值，与病情成正比：

7.14~14.28mmol/L

代偿期

14.28~21.4mmol/L

失代偿期

21.4mmol/L

尿毒症期三、血肌酐

（creatinine,Cr）测定

参考值

男性

44～132mol/L女性70～106mol/L。一、 血清电解质测定

（一）血清钾（K+）、钠（Na+

）、氯化物测定标本采集：1、抽取空腹静脉血3ml（单项测定时应为2ml），注入干燥试管中送检，不抗凝。

2、抽取时试管中切勿混入草酸钾、柠檬酸钠等抗凝剂及其他杂质，忌溶血。3、嘱被检查者测定前避免大量饮水、剧烈运动和服用利尿剂等。参考值：血清钾成人3.5~5.5mmol/L，儿童3.4~4.7mmol/L，血清钠135~145mmol/L；血清氯化物95~105mmol/L。临床意义：1、血清钾：（1）血清钾增高：超过5.6mmol/L为高钾血症。常见于：

①钾排出减少②钾进入体内增多③细胞内钾重新分布（2）血清钾降低：低于3.5mmol/L为低钾血症。

常见于：①钾排出增多②钾进入体内减少③细胞外钾内流几重新分布④细胞外液过度稀释导致低钾血症2、血清钠（1）血清钠增高：超过145mmol/L为高钠血症。（2）血清钠降低：低于135mmol/L为低钠血症，是最常见的电解质紊乱。3、血清氯化物

（二）血清钙（Ca2+

）、磷测定标本采集：标本采集同血清钾、钠、氯化物测定参考值：血清总钙2.25~2.58mmol/L;血清磷成人1.0~1.6mmol/L,儿童1.3~1.9mmol/L。临床意义：血清钙：（1）血高于2.58mmol/L为高钙血症。（2）血清钙降低：低于2.25mmol/L为低钙血症，低钙可引起手足抽搐。

护理诊断是护理程序的第二步，在这一步护理运用判断思维方式确定护理对象的健康问题，也就是找出和确定护理诊断的过程。

护理诊断的概念：1996年NANDA将护理诊断定义为“是护士针对个体、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应所作的临床判断”.

(一)护理诊断的类型

根据NANDA护理诊断名称的叙述,将护理诊断分为4种类型:

1、现存的护理诊断：是护士对个体、家庭或社区已出现的健康问题或生命过程的反应所作的描述.

2、有危险的护理诊断：是护士对易感的个体、家庭或社区对健康状况或生命过程可能出现的反应所作的临床判断.3、健康的护理诊断：是护士对个体、家庭或社区从某一特定的健康水平向更高的健康水平转变所作的临床判断.

(二)护理诊断的陈述护理诊断的陈述可分为三种形式:1、三部分陈述：即PSE公式，由P、S、E三部分组P（problem）为健康问题即护理诊断的名称；Ｅ（etiology）为原因，即相关因素；S（signsandsymptoms）为症状和体征．2、PE：只有护理诊断名称和相关因素。没有临床表现。多用于有……的危险的护理诊断。因危险因素尚未发生。3、一部分陈述：仅包含诊断名称，如“寻求健康行为”、“废用综合征”等

4、陈述护理诊断的注意事项：(1)规范使用NANDA认可的护理诊断名称(2)相关因素的陈述:在陈述相关因素时,应使用“与……有关”的方式.(3)知识缺乏:这一护理诊断的陈述方式是“知识缺乏:缺乏……方面的知识”

(三)合作性问题1、概念：合作性问题是指不能通过护士独立手段解决的由疾病、治疗、检查所引起的并发症，需与其他医务人员尤其是医生共同合作才能解决的问题.2、陈述方法：所有合作性问题均以“潜在并发症”开始，其后为潜在并发症的名称.三、相关因素

指提供护理诊断成立和维持的原因和情况。一个护理诊断可以有很多的相关因素，明确护理诊断的相关因素，有针对性地制定解决问题的措施是十分必要的。相关因素来自以下几个方面。1、疾病方面如体温过高，可以感染、受凉、脱水、排汗能力下降或不能排汗。2、与治疗有关药物的副反应可能是病人出现“腹泻”的原因。3、心理方面营养失调低于机体需要，常见原因是由于心理因素引起的不能摄入、消化或吸收营养、长期营养不良造成的。4、情境方面即涉及环境有关人员生活经历、生活习惯、角色等方面的因素。5、发病方面指与年龄相关的各个方面，包括认知、生理、心理、社会情感的发展状况。护理程序的第三步就是计划1、护理诊断排列优先次序（1）按照马斯洛需要层次论排列优先次序，是一种常用的方法。生理需要是最低层次的需要，也是人最重要的需要。只有在生理需要得到保证后，才会考虑其他层次的需要。（2）了解病人对解决问题的意愿。病人迫切需要，尊重病人的选择，病人最了解自己的要求，特别是较高层次的需求是否得到满足。（3）分析和判断护理诊断之间的关系来确定护理诊断的原因。2、护理目标长期目标

短期目标3、护理措施护理类型（1）依赖性护理措施（2）相互依赖的护理措施（3）独立的护理措施不依赖医生的医嘱，护士能够独立提出和采取措施，包括协助病人做生活护理、协助洗漱、进食、上厕所等。

2、制定护理措施的注意事项

（1）护理措施应该有针对性护理措施目的是为了完成预定的目标，因此因针对目标制定。护理措施应针对护理诊断的相关因素，否则即使护理措施没有措施，也无法促进目标的完成。（2）护理措施应切实可行，措施的制定要考虑：A：病人的具体情况符合病人的年龄、体力、病情、认知情况、以及病人自己对改变目前