头痛偏头痛课件

头痛偏头痛课件第一页，共三十六页，2022年，8月28日

头痛(headache)是临床常见的症状，通常指局限于头颅上半部，包括眉弓、耳轮上缘和枕外隆突连线以上部位的疼痛。概念第二页，共三十六页，2022年，8月28日♦原发性头痛

功能性或精神性疾病（不能归因于某一确切病因）:偏头痛、紧张性头痛、丛集性头痛等-----原发性头痛♦继发性头痛器质性疾病：脑肿瘤、脑出血、脑膜炎、外伤等全身性疾病：如发热、内环境紊乱、及滥用精神活性药物等局部性疾病：如鼻窦炎、弱视&屈光不正、青光眼（眼压增高）等内分泌改变：如月经期头痛病因与发病机制第三页，共三十六页，2022年，8月28日♦颅内痛敏结构受刺激\压迫&牵张♦头颈部肌肉持续收缩♦颅内外动脉扩张\收缩&移位♦脑神经&颈神经受压\损伤\化学刺激等头痛发病机制复杂病因与发病机制第四页，共三十六页，2022年，8月28日问诊体检辅助检查CT&MRICSFEEG问诊重点：①情绪\睡眠\职业状况,服药史\中毒史\家族史②发病急缓,发作时间\性质\部位\

频度\严重程度\持续时间\缓解&

加重原因③先兆症状\伴随症状&共存的疾病④对日常生活\工作&社交的影响诊断第五页，共三十六页，2022年，8月28日偏头痛Migraine第六页，共三十六页，2022年，8月28日特征是发作性、多为偏侧、中重度、搏动样头痛临床常见的原发性头痛概念第七页，共三十六页，2022年，8月28日内因(1)遗传:约60%病人有家族史亲属偏头痛风险是一般人群的3~6倍病因

家族性偏瘫型偏头痛

--高度遗传外显率常染色体显性遗传定位3个疾病基因位点:19p13,1q21,1q31病因与发病机制第八页，共三十六页，2022年，8月28日(2)内分泌与代谢因素:

♦女性易患,常始于青春期

♦月经期容易发作,妊娠期&绝经后发作减少或停止病因第九页，共三十六页，2022年，8月28日外因(3)食物与药物某些食物可诱发：

奶酪(含酪胺)、

热狗&熏肉(含亚硝酸盐防腐剂)、

巧克力(含苯乙胺)、

谷氨酸钠(味精)、红酒&葡萄酒药物：口服避孕药,血管扩张剂如硝酸甘油（4）精神因素：禁食\紧张情绪\强光病因第十页，共三十六页，2022年，8月28日(1)传统血管学说

♦偏头痛先兆症状--颅内血管收缩引起偏头痛先兆症状

♦头痛--颅内\外血管扩张发病机制

第十一页，共三十六页，2022年，8月28日(2)神经学说：

♦偏头痛是原发性神经功能紊乱紊乱性疾病。

♦偏头痛先兆症状是由扩展性皮层抑制（CSD)。

♦CSD是指各种有害刺激引起的起源于大脑后部皮质(枕叶)的神经电活动带，此抑制带以2-5mm/min的速度向邻近皮质扩散，并伴随出现扩展性血量减少；两者均不按照脑动脉分布扩展，而是按照大脑皮质细胞构筑模型进行，向前扩展一般不超过中央沟。CSD能很好的解释偏头痛先兆症状。

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5-HT能神经元异常学说:(是神经血管假说的补充)

许多抗偏头痛药是中枢性5-HT受体拮抗剂&激动剂，提示神经功能紊乱参与偏头痛的发作过程。发病机制

第十二页，共三十六页，2022年，8月28日（4）三叉神经血管学说近年来受到广泛重视

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解剖生理基础是三叉神经血管复合体：颅内痛觉敏感组织如脑血管、脑膜血管、静脉窦，其血管周围神经纤维随三叉神经眼支进入三叉神经节，或从后颅窝进入1、2颈神经后根；两者在三叉神经节和C1、2脊神经节换元后，发出神经纤维至三叉神经颈复合体，后者由三叉神经脊束核尾端与C1、2后角构成；三叉神经颈复合体发出神经纤维，颈脑干交叉后投射至丘脑。

当三叉神经及其纤维受刺激后，可引起P物质降钙素基因相关肽（CGRP）和其他神经肽释放增加。这些活性物质作用于邻近血管壁，可引起血管扩张而出现搏动性头痛，还可使血管通透性增加，血浆蛋白伸出，产生无菌性炎症，并刺激痛觉纤维传入中枢，形成恶性循环。发病机制第十三页，共三十六页，2022年，8月28日疼痛传导的抑制机制(Inhibitionofpaintransmission)CGRP拮抗剂囊泡突触CGPRCGPR受体突触后神经细胞三叉神经第十四页，共三十六页，2022年，8月28日1.有先兆的偏头痛(migrainewithaura)

--典型偏头痛(classicmigraine)国际头痛协会(2004)分型2.无先兆的偏头痛(migrainewithoutaura)

3.可能为偏头痛前驱的儿童周期综合征4.视网膜性偏头痛5.偏头痛的合并症6.很可能的偏头痛临床表现第十五页，共三十六页，2022年，8月28日偏头痛多起病于儿童和青春期，中青年期达到高峰，女性多见，男女患病比例多为1:2~32.大多数患者有偏头痛家族史3.发作频度不等,偶有持续性发作病例临床表现第十六页，共三十六页，2022年，8月28日1.有先兆的偏头痛(migrainewithaura)先兆期:

♦

发作前数小时至数日可有倦怠、注意力不集中和打哈欠等前驱症状。

♦在头痛之前或头痛发生时，常以可逆的局灶性神经系统症状，表现为视觉、语言和运动或刺激症状。

♦视觉先兆常见,视野缺损\暗点\闪光,逐渐增大向周围扩散及视物变形&物体颜色改变

♦躯体感觉先兆,如一侧肢体&面部麻木\感觉异常,

言语、运动先兆少见

♦先兆在5~20min逐渐形成,持续不超过60min，不同先兆可连续出现临床表现1.有先兆的偏头痛第十七页，共三十六页，2022年，8月28日1.有先兆的偏头痛临床表现第十八页，共三十六页，2022年，8月28日(2)头痛期:

♦先兆症状同时或随后出现一侧颞部&眶后搏动性头痛,

全头痛\单&双侧额部头痛和不常见的枕部头痛

♦伴恶心\呕吐\畏光&畏声\易激惹\疲劳感等

♦颞动脉突出,活动头颈部头痛加重,睡眠后减轻

♦头痛可持续4~72小时，1~2日后好转

临床表现第十九页，共三十六页，2022年，8月28日(3)头痛后期头痛消退后常有疲劳\倦怠\无力&食欲差等,1~2d即可好转

临床表现第二十页，共三十六页，2022年，8月28日♦临床最常见类型,约占偏头痛的80%♦缺乏典型先兆,常见双颞部&眶周疼痛,可为搏动性♦发作时常有头皮触痛,呕吐偶可终止头痛

普通偏头痛和典型偏头痛有用的床边检查时:压迫同侧颈动脉或颞浅动脉可使头痛程度减轻2.无先兆的偏头痛(migrainewithoutaura)

--普通偏头痛(commonmigraine)临床表现第二十一页，共三十六页，2022年，8月28日♦偏头痛发作持续时间≥72h

但其间可有＜4h缓解期3.偏头痛持续状态(statusmigrainosus)临床表现第二十二页，共三十六页，2022年，8月28日1.诊断原则

1）根据发作临床表现\家族史&神经系统检查正常2）不典型者可用麦角胺&曲普坦类试验治疗3）脑部CT\MRI\MRA检查正常，排除颅内动脉瘤\占位性病变&痛性眼肌麻痹等可确诊诊断及鉴别诊断第二十三页，共三十六页，2022年，8月28日

根据国际头痛协会(2004)偏头痛诊断标准

1)符合下述2~4项,发作至少5次以上2)每次发作持续4~72h(未经治疗&无效者)3)具有以下特征,至少2项：①单侧性;②搏动性;③中至重度(影响日常活动);④上楼&其他类似日常活动使加重4)发作期间①恶心/呕吐;②畏光&畏声至少1项5)不能归因于其他疾病(1)无先兆的(普通型)偏头痛诊断标准第二十四页，共三十六页，2022年，8月28日1)符合2~4特征的至少2次发作2)先兆包括至少以下一条,但无运动障碍:

①完全可恢复的视觉症状②完全可恢复的感觉症状③完全可恢复的言语障碍3)至少符合以下2条①同向视觉症状和/或单侧感觉症状②至少一个先兆症状逐渐发展,时间超过5min和/或不同的先兆症状接连出现超过5min③每个先兆持续5~60min4)在先兆期或先兆症状随后60min内出现头痛，符合无先兆性偏头痛的第2-4项标准的头痛5)不归因于其他疾患(2)有典型偏头痛诊断标准第二十五页，共三十六页，2022年，8月28日2、鉴别诊断

1.偏头痛\丛集性头痛\紧张性头痛的分布&特点第二十六页，共三十六页，2022年，8月28日1）丛集性头痛：一侧眶周发作性剧烈头痛，持续15分钟~3小时具有反复密集发作的特点，但始终为单侧头痛常伴有同侧结膜充血、流泪、流涕和面部出汗和Horner征。2）紧张性头痛：双侧枕部或全头部紧缩性或压迫性头痛，常为持续性，很少伴有恶心、呕吐，部分病例也可表现为阵发性、搏动性头痛。多见于中青年女性，情绪障碍或心理因素可加重。3）Tolosa-Hunt综合征：痛性眼肌麻痹阵发性眼球后及眶周的顽固性胀痛、刺痛或撕裂样疼痛伴有动眼、滑车和（或）展神经麻痹。

MRI或活检可发现海绵窦、眶上裂或眼眶内有肉芽肿病变。易复发，激素治疗有效。第二十七页，共三十六页，2022年，8月28日

血管样头痛：如高血压&低血压\未破裂颅内动脉瘤&动静脉畸形\慢性硬膜下血肿等非血管性头痛：颅内肿瘤/脑脓肿/脑膜炎等均可有偏头痛样头痛,部分病例有局限性神经体征\癫痫发作&认知功能障碍脑CT\MRI\DSA可显示病变

4）症状性头痛第二十八页，共三十六页，2022年，8月28日

治疗目的减轻&终止发作缓解伴发症状预防头痛复发包括发作期治疗&预防性治疗

治疗第二十九页，共三十六页，2022年，8月28日1.发作期治疗

（1）非特异性药物

轻~中度头痛可单用NSAIDs

如阿司匹林、乙酰氨基酚、

萘普生、

布洛芬等

无效再用偏头痛特异性药物如麦角制剂&5-HT激动剂舒马普坦通常有效

第三十页，共三十六页，2022年，8月28日

副反应--恶心\呕吐\心悸\烦躁\焦虑等（2）特异性药物药物用法用量日最大剂量半衰期(小时)麦角类制剂

麦角胺1~2mgPO6mgPO2.0

双氢麦角胺1~3mgPO9mgPO2.5副反应--恶心\呕吐\周围血管收缩大量常服可引起高血压&肢体缺血性坏死曲普坦类

琥珀酸舒马普坦25~50mgPO

佐米普坦2.5~5mgPO10mgPO3.0第三十一页，共三十六页，2022年，8月28日(3)镇静药：

苯二氮卓类可促使病人镇静&入睡麻醉止痛剂如哌替啶100mg,肌肉注射妊娠期偏头痛只能用阿片类制剂,如哌替啶

100~150mg,p.o

阿片类制剂（如哌替啶）对头痛亦有作用，但具有成瘾性，不常规推荐。（4）钙离子拮抗剂：氟桂利嗪1.发作期治疗

第三十二页，共三十六页，2022年，8月28日伴随症状恶心、呕吐是偏头痛突出症状,也是药物常见副作用♦合用止吐剂(如胃复胺10mg肌肉注射)♦