急性呼吸窘迫综合征临床路径(2019年版)

急性呼吸窘迫综合征临床路径2019年版）一、急性呼吸窘迫综合征临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为急性呼吸窘迫综合征 (ICD–10：J80)。（二）诊断依据。根据“柏林标准”（欧洲危急重症医学学会组建专家小组，2012年）。1.起病时间：已知临床诱因后， 1周之内或新发或原有呼吸系统症状加重。2.胸部影像学：X线胸片或 CT扫描，可见双肺浸润影，且不能完全用胸腔积液、肺叶 /肺不张、结节解释。3.肺水肿原因：无法用心力衰竭或液体负荷过多解释的呼吸衰竭，如果无危险因素，需要客观评估（如心脏超声检查）除外高静水压性肺水肿。4.低氧血症:①轻度：200mmHg＜PaO2/FiO2≤300mmHg，PEEP或CPAP≥5cmH2O（轻度ARDS患者可采用无创通气）；②中度：100mmHg＜PaO2/FiO2≤200mmHg，PEEP≥5cmH2O；③重度：PaO2/FiO2≤100mmHg，PEEP≥5cmH2O。如果所在地区纬度高于 1000米，应引入校正因子计算：[PaO2/FiO2(气压/760)]。注：FiO2：吸入氧浓度； PaO2：动脉氧分压； PEEP：呼气末正压；CPAP：持续气道正压。（三）选择治疗方案的依据。根据《急性肺损伤 /急性呼吸窘迫综合征诊断治疗指南》（中华医学会重症医学分会， 2006 年），《急性呼吸窘迫综合征患者机械通气指南 (试行)》（中华医学会呼吸病学分会危重症医学学组， 2016年）。1.原发病治疗。2.呼吸支持治疗：氧疗、无创机械通气、有创机械通气或体外膜式氧合（ ECMO）。3.限制性液体管理及药物治疗：保证组织器官灌注前提下，实施限制性的液体管理，对症支持治疗。（四）标准住院日：病情复杂多变，4～8周（五）进入路径标准1.第一诊断必须符合 ICD–10：J80急性呼吸窘迫综合征疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院期间的检查项目1.必需的检查项目：1）血常规、尿常规、大便常规。2）血气分析、肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、脑钠肽（BNP）或N端BNP前体（NT-proBNP）。3）怀疑肺内或肺外感染者：红细胞沉降率、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）、病原学检查。病原学标本包括感染部位标本、无菌体液等。4）X线胸片、心电图。5）（5）有条件应尽量行床旁心脏超声、腹部彩超或肺脏超声等。2.根据患者病情进行：感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾滋病等）、胸部CT、支气管镜诊疗、血流动力学监测[脉波指示持续心排血量监测（PiCCO），Swan-Ganz导管等]及其他有创性检查。（七）治疗方案与药物选择1.原发病治疗：如肺部及全身性感染、创伤、休克、烧伤等治疗。2.呼吸支持治疗：氧疗、无创机械通气、病情加重时积极使用有创机械通气。 对极危重者可酌情使用 ECMO。有创机械通气患者，推荐保护性肺通气策略，保留一定程度的自主呼吸。重度患者考虑俯卧位通气，短时间使用肌松剂、镇静剂。3.限制性液体管理，对症支持治疗。（八）出院标准1.症状明显缓解。2.病情稳定。3.无需要住院治疗的合并症和（或）并发症。（九）变异及原因分析1.病因明确，需要进行相关诊断和治疗，导致住院时间延长。2.病因不明确、治疗无效或者病情进展，需要进行相关诊断和治疗，导致住院时间延长。3.伴有影响本病治疗效果的合并症和并发症，需要进行相关诊断和治疗。4.合并多器官功能障碍，转入相应路径。二、急性呼吸窘迫综合征临床路径表单适用对象：第一诊断为急性呼吸窘迫综合征（ICD–10：J80)患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：4～8周时间住院第1～3天住院期间□询问病史及体格检查□上级医师查房主□进行病情初步评估□评估辅助检查的结果要□上级医师查房□密切观察患者呼吸、氧合情况诊□明确ARDS的病因，进行原发病治疗及□病情评估，根据患者病情变化选择相应呼疗呼吸支持治疗吸支持方式，病情恶化时及时行有创机械工□完善入院检查，完成病历书写通气作□观察药物不良反应□住院医师书写病程记录长期医嘱：长期医嘱：□特级护理□特级护理□心电、呼吸、血压、血氧饱和度监测□呼吸支持治疗（吸氧、无创通气或有创通气、□呼吸支持治疗（吸氧、无创通气或有必要时ECMO）创通气）□抗感染治疗重□抗感染药物□营养支持临时医嘱：临时医嘱：点□血常规、尿常规、大便常规□复查血常规、血气分析、肝肾功能、电解质医□肝肾功能、电解质、血气分析、血型、□复查X线胸片嘱血糖、凝血功能、BNP或NT-proBNP□异常指标复查□病原学检查及药敏试验□病原学检查□X线胸片、心电图、心脏超声□有创性检查（必要时）□胸部CT、纤维支气管镜、血流动力学监测等有创性检查（必要时）□对症处理□介绍病房环境、设施和设备□密切监测生命体征□入院护理评估，护理计划□注意痰液引流主要□随