健康管理手册

健康管理手册目录个人基本档案 健康风险估平问卷…一健康体检检测表 健康管理追踪表……健康生活方式指导J14

个人基本档案姓名性别1男2女□出生日期□□□□□□□□身份证号工作单位家庭电话联系人姓名联系人电话常住类型1户籍2非户籍□民族1汉族2少数民族― □血型1A型2B型3O型4AB型/RH阴性：1否2是 口/口职业1工人 2离退休者 3专业技术人员 4行政管理者5办事人员 6军人 7企业家8商业服务业员工9学生 10其他―□婚姻状况1已婚2未婚3离婚4丧偶5分居 口14医疗费用支付方式1全公费2部分公费3城镇职工医疗保险 4城镇居民医疗保险 5商业医疗保险6新型农村合作医疗7贫困救助 8全自费9其他— □/□/□药物过敏史1无有：2青霉素3磺胺4链霉素5其他― □/□/□/□职业暴露史1无有：2化学品—3毒物—4射线― □基本就医病况手术1无2有：名称1 时间 /名称2 时间 □外伤1无2有：名称1 时间 /名称2 时间 □输血1无2有：原因1 时间 /原因2 时间 □1无残疾2听力残3言语残4肢体残5智力残6眼残7精神残有无残疾残疾证号 □/□/□/□/□/□健康风险评估调查问卷尊敬的顾客：本项服务的目的是：通过体检及采集相关信息对您的健康进行综合评估，以了解您的健康状况，评价健康风险，进而指导您维护和促进健康。我们充分尊重个人信息隐私权，任何个人或机构未经您的许可或授权，均不能获得您的任何个人信息。请如实回答每一个问题，在与您相符的选项上划“J”，谢谢合作！填表说明：.本问卷仅作为了解您健康状况的档案资料。为保证调查质量，方便随访，请填写真实姓名，并留下联系电话。.填写调查表请一律使用蓝色或黑色的钢笔或圆珠笔，不要使用铅笔或红色笔。. 书写请尽量工整，字迹清晰，避免潦草模糊。.有选择项的，请在相应位置上打〃V〃；有横线的地方，请在横线上填写文字或数字。对于14调查表各题的选项中未列出的情况，请填写在〃其他〃项的横线上。.除特殊标明的问题外，均为单一答案的选择题。.如果有选项错误，请使用双横线将原选项划去，重新勾出正确选项，不要将原选项涂黑或使用其他涂改方法。.填写调查表时，请逐项认真填写。填写完成后，确认所有应填写的内容没有遗漏。感谢您的配合，祝您在垦荒人体验愉快！[01]个人疾病史疾病名称是否患病病史（年）及是否接受治疗1型糖尿病①是②否（ ）年 ①是②否2型糖尿病①是②否（ ）年 ①是②否高血压病①是②否（ ）年 ①是②否高脂血症①是②否（ ）年 ①是②否冠心病（心①是②否（ ）年 ①是②否绞痛、心肌梗塞）脑卒中（脑①是②否（ ）年 ①是②否梗塞、脑出血）哮喘①是②否（ ）年 ①是②否慢支/肺气肿①是②否（ ）年 ①是②否/肺心病（8「口）恶性肿瘤①是②否（ ）年 ①是②否（肿瘤名称）其他慢性疾①是②否（ ）年 ①是②否病（疾病名称）14

[02]疾病家族史您的亲属是否患有下列疾病？（多选）1.父亲口糖尿病口高血压口冠心病/心绞痛/心肌梗塞口脑梗塞/脑出血口肿瘤2.母亲口糖尿病口高血压口冠心病/心绞痛/心肌梗塞口脑梗塞/脑出血口肿瘤3.兄弟姐妹口糖尿病口高血压口冠心病/心绞痛/心肌梗塞口脑梗塞/脑出血口肿瘤4.子女口糖尿病口高血压口冠心病/心绞痛/心肌梗塞口脑梗塞/脑出血口肿瘤5.（外）祖父母、（外）孙子女、叔舅姑姨、外甥（女）口糖尿病□高血压口冠心病/心绞痛/心肌梗塞口脑梗塞/脑出血口肿瘤6.如果您的口父亲、口母亲、口兄弟、口姐妹患有糖尿病，发病年龄（ ）岁？7.如果您的口父亲、口母亲、口兄弟、口姐妹患有心脑血管疾病，发病年龄（ ）岁？[03]吸烟.您吸烟吗？①吸烟（继续回答第2-3题）②已戒烟（继续回答第2-4题）③不吸烟（跳至回答第5题）.您平均每日吸烟量约为支3.您开始吸烟的年龄为岁4.您开始戒烟的年龄为岁以下第5-7题仅限“从不吸烟者”回答.您是否经常吸入吸烟者呼出的烟雾（被动吸烟）超过15分钟/天?①几乎每天②平均每周4-5天③平均每周1-3天④平均每周＜1天⑤否⑥不清楚14

.您被动吸烟的场所：□家庭、□工作场所、□公共场所[04]膳食习惯食物名称平均食用次数每次食用量食物量描述每天次/每周谷类薯类粗豆类大米、面粉类（如米饭、馒头、面条、烙饼等）两1碗米饭72两/100克薯类（如红薯、马铃薯、芋头、山药等）两粗豆类（如玉米、小米、紫米、高粱、燕麦、养麦、麦麸以及各种干豆类，如黄豆、青豆、赤豆、绿豆等）两1匙70.4两/20克肉类畜”及制品（如猪牛羊肉等畜肉及制品）两1副扑克牌大小72两/100克禽肉及制品两1副扑克牌大小72两/100克鱼及水产品两1副扑克牌大小72两/100克蛋类及制品两1个鸡蛋71两/50克奶制品、鲜奶、纯牛奶（如酸奶、奶片）两1袋牛奶74两/200克1杯酸奶72两/100克大豆类干豆类（如黄豆、黑豆、青豆等）两1匙70.4两/20克豆制品（如豆腐、豆干、腐竹等）两1块豆腐74两/200克豆浆两1杯豆浆74两/200克坚果两一把71两/50克新鲜如白菜、红椒、绿菜花、西红柿、胡萝两1碗炒熟的青菜76两/30014

蔬菜卜、菠菜、南瓜等克新鲜水果两1个苹果74两/200克平均每天摄入的烹调油量（如动物油、植物油、植物混合）ml平均每天的食盐摄入量克1匙油710ml1控盐勺=2克平均每天的饮水量ml1矿泉水瓶7500ml您每周有几天吃早餐？ ①多于5天 ②4〜5天 ③2〜3天④少于2天您喝酒吗？①从来不喝（结束饮酒部分答题，请继续回答其他部分问题） ②喝酒请写出以下类型的酒，您喝的频次和量是多少（指过去一年通常的喝酒习惯）？①红酒 次/周， 两/次；②黄酒 次/周， 两/次；③啤酒 次/周， 两/次；④白酒 次/周， 两/次；⑤其他 次/周， 两/次。[05]运动请回忆您在过去一周内的身体活动情况1.重体力活动（如搬运重物、赛跑、游泳或长时间健身操等）周2.中等强度体力活动（如骑自行车、乒乓球、天分钟14

羽毛球、交谊舞等）周天天分钟周天3.轻度体力活动（包括散步、家务劳动、工作和出行时的步行等）天分钟4.极少或几乎不极少或几乎不活动的时间为平均每天 活动小时5.了解最『周体力活动情况的目的①对某些检测指标的影响②评价心功能③计算饮食量[06睡眠1.过去一周您自我感觉总体睡眠质量如何？①非常好②尚好③不好④非常差2.过去一周您每晚平均的实际睡眠时间有几时？ 小时14

3.过去一周，您是否要服药（包括医生开的处方和自购药物）才能入睡？①不用服用 ②每周平均不足一次③周平均1或2次 ④每周平均3次或更多4.了解最『周睡眠的目的是？对某些检测指标的影响[0刀心理状况1.我很快乐①完全不符合②比较不符合③一般④比较符合⑤完全符合2.我对将来充满希望①完全不符合②比较不符合③一般④比较符合⑤完全符合3.即使家人或朋友帮助，我也不能摆脱忧伤①完全不符合②比较不符合③一般④比较符合⑤完全符合4.我感觉孤独①完全不符合②比较不符合③一般④比较符合⑤完全符合5.我经常感觉压抑或沮丧①完全不符合②比较不符合③一般④比较符合⑤完全符合6.我容易情绪激动①完全不符合②比较不符合③一般④比较符合⑤完全符合7.我生活节奏很紧张①完全不符合②比较不符合③一般④比较符合⑤完全符合8.我工作压力很大①完全不符合②比较不符合③一般④比较符合⑤完全符合149.我缓解压力的态度①主动寻求缓解②被动完成缓解10.我缓解压力的方式①发泄②运动③娱乐④喝酒⑤自暴自弃⑥上网⑦聊天⑧旅游⑨探亲访友⑩睡觉[08]居住环境.您认为您的居住环境存在空气污染状况吗？（如居住在中心城市的城区、工业区、交通干线附近）①是②否.您经常自己炒菜做饭吗？ ①每周少于1次②每周1-3次③每周4-7次④每周多于7次.您炒菜时经常把油烧得很热后（如已冒烟）才开始烹调吗？①是②否.您家中安装抽油烟机的排烟效果？ ①好②一般.您家中的冬季取暖方式是？ ①燃