医院医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案

XX医院医疗质量及医疗安全管理和持续改进方案质量及安全是医院的发展之本，以患者为中心，保障患者安全是医院发展的必然要求。为保证医院能够向辖区居民提供优质、安全的医疗服务；为能够正确、有效地实施标准化医疗质量及安全管理，落实患者十项安全目标，特结合我院实际制订本方案。一、指导思想（一）实行全面质量及安全管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量及安全控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并及科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。（二）以规章制度和医疗常规为依据，不断修订完善。（三）强化医疗核心制度及监督实施，如三级医师查房制度、会诊制度和疑难病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。（四）质量及安全控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。二、管理体系及其职责管理体系分为两级：医疗质量及安全管理委员会及下设办公室、科室医疗质量及安全管理小组。（一）医疗质量及安全管理委员会职责1．在院长领导下负责全院的医疗质量及安全工作。2．制定医院医疗质量及安全评价标准及医疗质量及安全检查操作程序，指导科室开展医疗质量及安全管理工作，促进医疗安全。3．开展质量管理活动，每月对医疗制度、医疗质量和医疗安全进行检查、评价、考核，并及经济奖罚、评优评先和职称晋升挂钩。4．开展医疗质量、医疗知识教育培训工作，定期举办医疗质量及安全培训会，共同提高医疗质量及安全管理水平。5．医疗质量及安全管理委员会每季度开一次会议，分析医疗服务质量和医疗安全形势，对存的问题和医疗缺陷商讨对策，并提出整改措施，保证持续改进。6．加强基础质量建设和环节质量控制，在提高医疗质量的同时努力降低医疗成本，为病人提供安全、优质、高效、便捷、低耗的医疗服务，并对相关质量及安全指标进行分析，促进改进。7．对医疗质量及安全管理的发展趋势进行前瞻性研究，探索更为严谨、更为科学的医疗质量及安全评价方法。8．在医疗纠纷处理结束后，对医院赔偿3万元以上的医疗纠纷进行仔细分析、讨论，总结诊疗护理行为中存在的问题、提出防范建议，并对责任人及科室负责人的经济及行政处分作出决定。二）科室医疗质量及安全管理小组职责科室是医疗质量及安全管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量及安全管理的第一责任者。科室医疗质量及安全管理小组职责如下：1．科室质控小组在医院质量及安全管理委员会和相关职能部门的指导下，全面负责本科室的医疗、护理、院感等质量及安全管理工作，对本科室质量进行实时监控。科室出现的质量及安全不良事件或隐患严格按“不良事件报告制度”执行。2．根据医院质量及安全管理要求，结合本科室的质量管理工作，拟定质控小组年度工作计划和年终总结，制定并完善科室质量及安全管理相关制度并督促落实。3．质控小组全面排查和梳理质量及安全隐患，查找漏洞、薄弱环节，检查本科诊疗常规、操作规范、规章制度、各级人员岗位职责的落实情况，对存在的问题提出整改意见，根据检查情况确定科室工作人员的奖惩，实现持续改进。4．根据医院下达的质量管理目标，收集、整理和分析科室质控相关指标及数据，并掌握和运用相关质量管理方法及工具进行科室的质量管理。5．结合本科室专业特点及发展趋势，按照国家诊疗规范，完善本科室常见疾病诊疗、技术规范、药物使用规范并组织实施，责任到人。及时通报质量管理信息，提高医疗质量，保障患者安全。6．认真落实相关法律法规及各项核心制度，医院质量及安全的相关要求，对科室医护人员进行医疗质量及安全教育，提高医护人员的质量及安全意识和质量管理能力。7．每月由科室主任主持科室质量及安全管理质控活动会议（要求有质控办或职能部门人员或院级领导参加，具体参加人员由质控办邀请决定），将科室质控小组督查活动内容在科室质控会议上通报，分析讨论科室医疗、护理、院感等存在的质量问题及整改措施，评价前期问题的整改进度及效果，制定下月质控计划，并做好记录。8．科室质控小组活动情况每月上报质控办，由质控办汇总后将存在的问题反馈至医务科、护理部、医院感染科等职能部门督促整改，各相关职能部门将整改成效报质控办。9．质控小组组长参加每季度医院质量及安全管理委员会会议，会前根据本科室质量及安全的主要问题及整改进度和效果，制作PPT,汇报时间控制在5分钟以内。由参会院领导或相关职能部门点评科室质控质量。三、医疗质量及安全管理内容（一）基础医疗质量及安全管理基础医疗质量及安全管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息等方面的管理，是医疗质量及安全管理中最基本的一环。1．制度建设：建立健全（1）工作制度、岗位职责；（2）诊疗规范、技术操作常规；（3）诊疗流程；（4）医疗护理质量考核标准。2．人力资源管理：按照二级甲等综合医院要求和我院规模，合理设置科室，合理配置人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。3．服务临床一线：院办公室、医务科、护理部、总务科等职能科室要经常性地深入一线，服务到临床一线，坚持下送下收。4．改善服务流程，为病人提供快捷安全服务。病人未处理完或抢救病人未脱离危险，责任医师不下班；设立院长信箱、意见箱、意见薄；为病人导医；提供服药饮用水；诊费公开；保持清洁、安静、舒适的环境等。（二）环节质量及安全管理医疗质量及安全是医务人员在利用医疗技术为患者提供诊断和治疗的过程中体现出来的，因此环节质量直接影响到医疗质量。且医疗服务的对象是人，在服务过程中出现不合格可能产生严重后果并且难以纠正，可见环节质量及安全管理十分重要。1．员工自觉履行好岗位职责。每位岗位人员履行好职责是环节质量及安全管理重要一环。全院各岗位人员都有自己的岗位职责，必须严格自觉履行好，自觉接受院、科两级检查。院、科要经常开展履职教育。2．抓好科室质量及安全管理。科室质量及安全管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质量及安全管理负责人，要狠抓落实。加强对医疗质量及安全关键环节（危重、疑难病人管理、围手术期管理、输血及药物不良反应、有创操作、新开展的业务技术管理等）、重点部门和重要岗位（急诊、手术室、重症监护室、内镜室、血液净化室、产房、消毒供应室等）的管理。3．抓好环节中的重点环节和薄弱环节。（1）抓好三级医师查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、专科专治等制度的贯彻落实。（2）抓好查对工作。（3）做好疑难危重病人、围手术期病人和特殊病人的管理。（4）抓好临床输血管理，确保用血安全。（5）抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。（6）抓好值班制度，节假日值班时，技术安全要保证，做好交接班及报告书写，经常随机抽查（特别是节假日夜班间抽查）在岗位情况。（7）做好病历书写和管理，及时、规范、完整、准确书写，上级医师及时修改签名，按时归档，妥善保存，归档病历不得修改、返回。（8）做好沟通工作：一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录，另一方面做好院内上下、科室之间、同事之间工作的沟通，确保工作正常运转。（9）实施零缺陷管理，防止差错事故发生。（10）持证上岗，严格执业准入。（11）抓好特色科室、重点科室质量及安全管理，提高诊断、治疗质量。（12）在医疗进程中，下一个工作环节有责任监督上一个工作环节，如发生划价、发药错误、处方错误，应由工作人员核对后主动纠正，严禁让病人往返跑路。（13）病人出院结账时，账目核对由科室内部核对，禁止病人参及核对工作，杜绝病人往返跑路。（三）终末医疗质量及安全管理1．单病种质量控制及临床路径管理：（1）进行单病种及临床路径质量控制。（2）规范诊疗方案及流程。（3）制定治愈好转率、死亡率、平均医疗费用。（4）分析及评价：是否为纳入标准，是否符合诊疗规范，治愈好转率、平均医疗费用是否达到目标，找出问题，进行分析、评价，并督促整改。2．质量达标管理：作为重点考核内容。四、医疗质量控制主要目标（一）医疗质量及安全管理指标1．重大医疗过失行为和医疗事故报告率100％2．无发生定性为完全或主要责任的一级医疗事故、二级医疗事故3．履行对患者各种知情同意的告知率100％4．术前讨论、死亡病例讨论、疑难病例讨论率100%5．法定传染病报告率100％6．危急值登记合格率100％7．手术部位的标识、识别合格率100%平均住院日W10天9．病床使用率85%-93％病床周转次数上20次/年入院病人三日确诊率295%入出院诊断符合率290%13．两周内再入院例数为0一月内再入院例数W1例/月非计划再次手术＜2例/年16．手术前后诊断符合率295%清洁手术切口甲级愈合率297%18•院内急会诊到位时间W10分钟急诊留观时间W72小时麻醉意外死亡率W0.02%住院急危重症抢救成功率284%重症监护患者入住、出科符合指针290%手术安全核查率100%临床路径管理病种入径率250%临床路径管理病种入径完成率260%临床路径管理病种平均住院日较前缩短或持平临床路径管理病种死亡率、医院感染发生率、手术部位感染率、在住院率、非计划重返手术室发生率、常见并发症发生率较前下降或持平28．临床路径管理病种治愈及好转率较前升高或持平29．三基考核合格率100%急诊人员设备操作及技能考核合格率〉85%输血适应证合格率290%输血前五项检查率100%输血室间质控达标合格大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间W48小时血、尿、便常规急诊检验项目自检查开始到出具结果时间W30分钟;生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间W6小时，细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间W4天B超、内镜查完即发报告放射科平片出报告：急诊W30分钟；平诊W2小时医学影像诊断及手术后诊断符合率290%大型X光机检查阳性率250%CT检查阳性率260%检验报告及时性290%临床化学室间质评全年平均及格（VISW120）血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DIW2）细菌室间质评全年鉴定正确率280%45．报告单审核率达100%46．免疫室间质评全年平均成绩在全国平均水平以上（二）护理质量管理指标．年计划目标达标率295%．护理人员年培训率达100%．护理技术操作合格率290%．护理人员三基理论平均成绩275分5．基础护理合格率290%6．特、一级护理合格率290%．护理文书书写合格率290%．急救物品仪器、药品完好率达100%．消毒灭菌物品合格率达100%10．优质护理服务合格率290%11．年院内压疮发生率（难免压疮除外）012．年护理事故发生次数013．一人一针一管执行率达100%14．高危患者跌倒、坠床风险评估率295%15．高危患者压疮风险评估率295%16．健康教育覆盖率达100%17．双身份识别、双向查对率达100%护理工作满意率290%（三）药事质量管理指标处方复核率295%门急诊处方合格率298%调配处方出门差错率W1/10000无假冒伪劣药品药品收入占总收入比例W40%列入“药品处方集”和“基本用药目录”中的药品有适宜的储备，每年增减调整药品率W5%采购抗菌药物品种原则上控制在35种±15%抗菌药物供应目录中头霉素类抗菌药物不超过2个品规，三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种。住院患者抗菌药物使用率不超过60%门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%14.1类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时（剖宫产手术除外）接受非限制级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于30%；接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者，抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者，抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于80%（四）院感质量管理指标无医院感染暴发流行手卫生依从性〉80%医院感染发病率W3%，现患率W4%ICU三管感染率：VAP:30%,CA-UTI:15%o,CR-BSI:5%o5.I类手术切口感染率W1%,其中疝手术切口感染率为0感染病例样本送检率不低于60%医疗器械消毒灭菌合格率达到100%（五）病案质量管理指标门诊病历书写格式合格率#90%甲级病案率#95%（无丙级病案）住院病历首页信息正确率#95%4．出院病历7个工作日归档率100%5•申请单书写合格率295%（六）综合管理指标1．对口支援任务完成率100%2．万元以上医疗设备、仪器完好率295％3．大型设备安检率100%4．急诊器械、仪器完好率100%5．患者、医师及护理人员对医技医辅科室（功能检查科、放射科、检验科、药剂科）服务满意度290％6．食堂患者就餐满意度270%7．消防器材配置合理，维修养护及时，完好率100%五、科室质量考核标准具体见《综合目标考核》（2015版）。六、医疗质量安全管理及持续改进重点内容（一）临床医疗质量及安全管理1．核心制度管理：认真执行医疗质量和医疗安全核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、医生值班及交接班制度、新技术、新项目准入制度、病历书写基本规范及管理制度、临床用血审核及管理制度、医患沟通制度、手术安全核查制度、分级护理制度、抗菌药物分级管理制度、危急值报告制度等。加强医疗质量关键环节的管理。进一步实施好各项医疗管理制度的实施，真正做到制度落实。定期检查制度，使医疗质量及安全管理制度化。新入院病人48小时内必须有主治医师查房，入院72小时内必须有一次高级职称医师查房，定期抽查首次主任（副主任）医师查房及首次主治医师查房制度执行情况、抽查术前小结及谈话、手术审批、麻醉会诊及谈话、输血治疗谈话及病程记录、科间会诊、病例讨论制度、交接班制度等制度的落实情况。有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。2．病历质量管理：（1）贯彻落实《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》等有关规定。（2）医疗文书书写及时、准确、完整、规范。（3）建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度，提高甲级病历率。（4）加强运行病历的监控及管理，重点检查及医疗质量和患者安全相关的内容。做好三个环节质量控制。加强病历书写的质量教育，每年新职工上岗前进行病历书写规范教育。定期检查病历书写的环节质量和终末质量，定期抽查住院病历入院记录、首次病程记录完成时限情况等。3．单病种质量管理：重点为卫生行政部门规定的单病种和本科前5位住院病种。1）住院患者均有适宜的诊疗计划。（2）持续提高诊断、治疗质量，包括：诊断准确，治疗安全、及时、有效、经济。（3）外科系统还应：严格执行手术分级管理制度、手术安全核查制度、手术风险评估制度和重大手术报告、审批制度。严格执行术前讨论制度，重点是：术前诊断、手术适应症、术式、麻醉及输血选择、预防性应用抗菌药物等。围手术期管理措施到位。术前：诊断、手术适应症明确，术式选择合理,患者准备充分，及患者签署手术和麻醉同意书、输血同意书等，手术查对无误；术中：意外处理措施果断、合理，术中改变术式等及时告知家属或代理人等；术后：术前诊断及病理诊断相符，并发症预防措施科学，术后观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。4．医疗技术管理：医院的医疗技术服务应及其功能、任务和业务水平相适应。开展的医疗技术应当是其执业诊疗科目内成熟的医疗技术，符合国家有关规定，并且具有相应的专业技术人员、支持系统，能确保技术应用的安全、有效。（1）医疗技术管理符合国家有关规定。建立健全并认真贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价制度，并建立、完善医疗技术损害处置预案。建立医疗技术风险预警机制，并组织实施。2）具有及开展的技术或项目相适应的技术力量、设备及设施，以及确保患者安全的方案。当技术力量、设备和设施发生改变，可能影响到医疗技术的安全和质量时，应当中止该技术。按规定进行评估后，符合规定的，方可重新开展。（3）对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取相应措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度。（4）建立新开展的医疗技术档案，以备查。（5）进行医疗技术科研，必须符合伦理道德规范，按规定审批。在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者安全。同时，不得向患者收取相关费用。（6）不得应用未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的技术。（二） 急诊质量安全管理及持续改进1．急诊专业设置合理，人员相对固定。值班医师能够胜任急诊抢救工作。2．建立急诊、入院、手术“绿色通道”，急诊服务及时、安全、便捷、有效。及时接受各类急、危、重病人的抢救和诊治。急诊24小时开放，实行医师首诊负责、严格执行急诊各项规章制度。急诊留观时间不超过72小时。重点为急诊检验、放射、输血、药房、会诊、留观、手术、住院、转诊等环节。3．急诊抢救工作及时，由上级医师进行指导或主持。急危重症患者抢救成功率较高。4．加强运行病历的监控及管理，重点检查及医疗质量和患者安全相关的内容。5．急救设备齐备完好，满足急救工作需要。医护人员能够熟练、正确使用。6．急诊标志醒目，各窗口标志日夜明显。7．各种抢救设施定期检查，并有记录，保持运行状态良好。8．进修生及低年资住院医师不得单独出急诊值班。急诊病历按病历书写要求执行，病历质量检查及住院病历相同。（三） 门诊质量安全管理及持续改进1．依据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高门诊诊疗能力，保证门诊诊疗质量。2．临床专科门诊有高年资主治医师以上人员把关。3．医疗文书书写规范。加强门诊处方、门诊病历书写、各类申请单书写质量检查。4.提高门诊医疗服务质量，门诊病人满意度290%。（四） 医学影像质量安全管理及持续改进1．专业设置及其设备、设施满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务。2．执行技术操作规范，实行科学的质量控制标准，开展临床随访，定期进行质量评价。3．医学影像资料质量符合临床工作要求。4．报告及时、准确、规范，有审核制度，报告需经主治医师以上审核签名方可发出。5．环境保护及个人防护达到标准。6．科主任主持每日朝会影像读片。7．严格执行接诊登记、影像片保管、借阅及值班、交接班制度。8．严格执行设备专人负责及维修保养制度。9．积极参加室间质控评价活动，力争取得名次。10．努力提高患者、医师及护理人员对医学影像部门服务满意度。（五） 检验质量安全管理及持续改进1．贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》等有关规定。严格执行各种检验制度。2．临床检验实验室集中设置，统一管理，资源共享。实验室管理统一标准，统一质控，保证质量。3．临床检验实验室布局及流程应当安全、合理，并符合医院感染控制和生物安全要求。4．临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务。5．落实全面质量管理及改进制度，按照规定开展室内质控、参加室间质评。没有质控的临床检验项目或科研项目，不得以创收为目的向临床出具检验报告。6．室内质控：开展项目均有室内质量保证措施，室内质控项目每天有质控记录，质控图齐全，失控分析按月小结，有改进措施。有差错事故登记本，如实登记，并有整改措施。7．室间质控：积极参加临检质控中心组织的生化、细菌、血液、免疫项目室间评价活动，并要求四项全部达标。8．试剂购进渠道正规，无三无产品（生产许可证、批准文号、营业执照），无过期失效试剂。质控品需按卫生行政部门要求执行。9．开展项目结果正确，无明显误差及漏检。检验报告及时、准确、规范，可长期保存，报告单有专人审核。10．不断加强对放射性试剂、易燃易爆和剧毒物（药）品、污物、废弃标本的管理。11．检验标本采集运送和保存符合要求，结果有信息反馈，急诊和重要标本采集时间需记录。12．遵守检验项目和检测仪器操作规程，定期校准检测系统，并及时淘汰经检定不合格的设备及试剂。13．努力提高患者、医师及护理人员对检验部门服务满意度。（六） 输血质量安全管理及持续改进1．落实《献血法》和《临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等有关规定。医院严禁非法擅自采血。2．具备为临床提供24小时供血服务的能力，满足临床需要。3．制定临床输血管理规范。定期召开输血管理会议和科学合理输血知识培训。提高成份输血使用率及红细胞使用率。4．建立质量监测、考核和信息反馈制度。5．制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。6．落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前安全检验和核对制度。7．掌握输血适应症，科学、合理用血。完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度。8．定期检查血液检测试剂原始凭据及使用记录。定期冰箱消毒、细菌培养。9．定期检查血液出入库专用登记簿记录，核对、检查双签名是否符合要求。10．严格执行临床用血审核及管理制度。11．根据临床用血量，上报临床用血计划，并做好临床用血统计及上报工作。保证最佳库存量，积极开展术中自血回输术。12．输血用器材必须符合国家标准，有三证（产品许可证、卫生许可证、医疗器械注册证）。13．努力提高患者及医师、护理人员对输血部门服务满意度。（七）药事质量安全管理及持续改进1．贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》和《处方管理办法（试行）》等有关规定。2．有完善的规章制度和各岗位标准操作规程。制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进。3．药品供应满足临床需要。建立突发事件药品供应及药事管理机制。4．药学部门布局合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、人性化的服务。5．药学部门要建立“以病人为中