药事管理医疗质量控制检查标准

质控联合指导药事管理专业标准单位名称： 检查时间：专家签名:編号检査内容检査婆点检査方法扣分理由该项得分1医院设立药事管理与药物治疗学委员会•健全対事管理体系•根据医院功能任务及翔！模.配备药学专业技术人员.岗位职贵明确（6分）1.1成立医院药事管理机构-药事管理与药物治疗学委员会.有相关制度或职贡.有会议原始记录（3分〉按照《医疗机构妗爭管理规定9的要求.设立蔚事与约物治疗管理组织.职责明确.有相应工作制度.FI常工作由药学部门负成：得1分：定期召开专题会议.研究药事管理工作•符年不少于4次.有完整的会议原始记录。蔚学部门职贡明确。得1分：1.1.3有药事管理工作计划和年度工作总结。陡够体现約爭与药物治疗管理的持续改进：得1分。1.2外学专业技术人员配备（3分）学专业技术人员満足匸作需要.按有关规定取得相应舸学专业技术职务任职资格：得1分：药学专业技术人员占本机构卫生专业技术人员的8%：得2分：3.51%(37/1054)2加强箱剂管理•规范采购、储W、调剂.有效控制药品质址.保障药品供「；•2」合理遴选药品（4分）2.1.1有蔚品送选制度.逍循“一品两规”要求.制定本医院“药品处方集"和“基本用蔚供应目录”：得1分：2.1.2列入“药品处方集”和編基本用药目录”中的药品有适宜的储备.每年增减调整药品率$5%：得1分；蔚品处方集未更新2、 无血液制剂、生物制剂使用管理规5静脉用药集中调配医嘲干预率—6门诊处方点评率7门诊处方合格率8住院患者药学监护率9用药错谋报吿率10严重或新的药品不良反应上报率11住院患者抗菌药物使用情况11.1住院患者抗菌药物使用率11.2住院患者抗菌药物使用强度11.3住院患者特殊使用级抗菌药物使用址占比11.4类切口手术抗•药物预防使用率12住院患者静脉输液使用率

13住院患者中药注射剂静脉输液使用率14急诊患者梢皮质激素协脉输液使用率15住院患者质子泉抑制箱注射剂静脉使用率对人工终止妊娠约物的使用需避循相关规定,355.3严格管理终止妊娠药品.促排卵箔品。[C]1. 终止好:娠箱品必须在取得&母婆保健技术服务许可证》或《计划生仔技术服务机构执业许可iiE＞的医疗保健机构内•井在持有•C母要保健技术丐垓介格证书》的执业（助理）医师指导监护下使用。CB]符合y并彳[A]符合井相关职能部门定期监督枪査.持续改进有成效。[C]有终止妊娠药品、促卅卵対品管理制度.舛剂科门与使用科室备用的终il•奸如「 约品专区（或专柜）存放，羊明晰的耳识，且全院标识统-・3・ 约剂科门对终止妊娠药品.促排卵药品处方进行专刪登记•包括：发药日期.使用对◎姓名和年龄、临床诊断.觸品名称、规恪.数址、处方医师零。4.怅帐相符,帐物相符。各种记录和凭证保W至超过州品有效期.们不得少丁•3年。［B］符合MC\•并1. 药剂科门定期对使用科室备用的终止妊娠蔚品.促排卵为品进行督导、检査.总结、反馈.提出整改措施。2・ 约剂科门定期对本院终止妊娠药品、促卅卵舛品使用惜况进行分析、反馈.捉出滋改措施”（A］符合并1. 相关职能部门监俘检資.持续改进冇成效。2・ 全院终止妊娠药品.促排卵箱品使用合理.无不适肖用药。定（18分）2.*1.3采购抗凿药物品沖控制在二级综合医院不超过35种：得1分；三级综合医院不超过50沖：得1分：专科医院符合专项整治方案规定：得1分：2.1.4有抗肿瘤药物.•及高危药品.激素药品的临床使用管理規定,得1分。2.2有药品贮存制度.贮存舸品的场所、设施与设备符合有关规定（2.2有药品贮存制度.贮存舸品的场所、设施与设备符合有关规定（3分）2.2.2定期对库存药品进行质址检査：得1分：2.2.3有対品效期管理相关制度与处理流程。1・们皿.描施和处密丄口冶记录：得1分。

2.3对全院的急救等备川药品进行有效管理.确保质虽与安全（3分）2.3.1有在放丁急诊科.柄房（区）急救室（车）.手术室及各诊疗科室的急救竽备用蔚品管理和使用的制度与领用、补充流程：得1分：.2.3.2药剂科对急救竽备用対品管理恰况定期检査.对存在何題及时整改：得1分：备科空备川急救竽备用妬品统一備存位迸、统一规范管理、统一清单格式・统一规范管理.保障抢救时及时获取:得1分。2.4按《医疔机构药爭管理规定》和《处方管理办法3M有关规定落实药品调剂制度.遵守药品调剂操作规程.保环药品调剂的准确性（4分）2.4.1制定药品调剂制度和操作规程：得1分：242药品调剂时.认真审核处方或用药医鹅后调剂配发药品:得1分^需药品分装.应有操作规程、适肖的容器.外包装有箱品名称.剂址及原包装的批号.效期和分装门期：得1分：对病房（区〉门服制剂药品实行单剂址配发•注K拆零药二做记表有漏登记（中心）•射剂按日剂址发药：得1分.2.5药品召回管理（4分）2.5.1有蔚品召回管理制度与处迸涼程：得1分：2.5.2发现假.劣药品时.按规定及时报吿有关部门并迅速召回.妥善保存.收樂保留所有原始记录：得1分：2.5.3及时追回调剂错谋的药品.及时分析原因.有整改措施:得1分^2.5.4.对假.劣药品及时査明原因.追处相关资任：得1分。

3执行《处方管理办法9•开展处方点评.促进合理用如有相关规童制度和程序,规范处方（用药医購〉开具.抄录、审核.调配、核发.用約交待和监测等行为（13分）开展处方点评.建立药物使用评价体系（3分）3.1.1每月至少抽査100张门急诊处方和30份出院柄历进行点评：得1分：仃1项或2项特定药物或特定疾病的药物使用悄况专项点评.如辅助用蔚、激素类用药.中箱注射剂等：得1分：对不合理处方进行干预.并有记录可査•定期发布处方评价指标与评价结舉.定期进行通报和超常预警，纳入医院质址考核目标.实行奖惩管理：得1分.1、碱抗葫药物争项点评分析3.2医师开具处方、应按照〈处方管理办法》的翌求执行（5分）3.2.1处方合格率70%,不合理姓方＞5%：0分：处方合格率〉90規95%,不合理处方＞1%C5%：得1分：处方合格率＞95%,不合理处方W1%：得3分：3.2.2职能部门有改进措施成效的评价记录：得2分。3.3箱师应按照《处方管理办法》对处方进行适宜性审核、调配发药,对临床不合理用药进行有效干预。医院有可行的监督机制与措施（4分）3.3.1师及以上人员承担审核处方工作.依据i《医疗机构处方审核规范P＞的相关要求开展前宜审方：得1分：3.3.2,对临床不合理用药进行干预效果分析.体现多环节防范与持续改进效果：得1分：3.3.3有发絢差错登记、报吿的制度与程呼和改进措施：得1分：3,3,4调剂室年出门差错率A0.01%：得1分。3.4超说明书用药和44口带”药品的管理（1分〉3.4.1有“超说明书用药”和“口备药品”管理的规定与程序明示：得1分.

4严格执行麻醉药品和精神药品.放射性箱品、医疗用毒性箱品、箔品类易制商化学品.含兴奋剂狗品轸特殊管沽的使用与管理翌求（】2分）4.1严格执行麻醉药品、揄神药品等特殊管理药品的使用与管理加章制度（5分〉4.1.1建.麻醉药品和精神箱品、放射性蔚品.医疗用毒性药品、舛品类易此V匕学品、含兴奋剂药品等特殊管理药品管理组织并相应的管理制度：得1分：4.1.2建立麻醉和精神药品“三级”管理和“五专”管理的制度与流程.建7基数管理.批号管理制度：建B特殊管理箱品的应急预案：得1分：4.1.3麻将药品余址处賣措施合理：得1分：4.1.4开具麻醉药品、笫一类荊神药品和妝射性箱品处方的医师必须经过培训并考核合格•取得处方资格：得1分・K需要修订药品类易制ilf化学品管理制度4.2严格执行麻醉药品.揄神药品等特殊管理药品采购、储存管理（2分）4.2.1醉药品和精神药品.放射性药品.医疗用毒性药品、药品类易制毒化学品.含兴奋剂约品等特殊笛理蔚品箱品无过期变质：得1分：4.2.2药库和対房特殊管理药品帐物相符：得1分。4.3麻醉药品、精神药品等特殊管理箱品使用及安全笛艸（5分）43】麻醉药品与第一类梢神药品基数管理.使用.记录符合规定：得1分：4.3.2吓肿药品.第啖得1分：4.3.3麻醉蔚品.第一类粘神药品实行批号管理.符合相应的制度与程胖.开具的药品可溯源到患者：得1分：4.3.4麻醉、笫一类荊神药品处方专册登记（患者姓名.性别、年龄、身份证号、病历号.茨病名称、药品名称.规格.数虽.处方日期.编号、医师.发蔚人、复核人）：得1分：4.3.5麻醉药品和精神药品、放射性药品.医疗用壽性药品、药品类易制毒化学品、含兴奋剂药品等特殊管理药品处方的合理性：得1分.5按照《抗菌药物临床应用指导原则》等耍求•合理使用药品.并有监俘机制（22分）5.1严格落实抗曲药物分级管理制度（5分）5.1.1明确抗菌药物分级管理目录。有特姝使用级抗菌対物临床应用管理流程.并严格执行.有会诊制度井病程中有记录：得1分：5.1.2明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。有措施保证分级管理制度的落实.对抗菌药物等实行计篦机处方权限与用药时限管理：得1分：5.1.3对改进措施落实惜况有追踪评价.有持续改进的成效：得1分：5.1.4随机抽査10份使用抗曲药物的柄历医嘱无违规越级处方的现象：得1分：5.1.5随机抽査50张门诊处方无特殊使用级抗曲药物的处方：4!1Z5.2建立抗瞄药物遴5.2.1建立抗菌外物遇选和定期评估制度：得1分：

选和定期评估制度.加强抗菌蔚物购用管理.抗菌药物品种和品规数符合专项整治耍求（3分）5.2,2抗菌餡物购用品种、品规结构合理：得1分：5.2.3.K1机抽査.同一通用名抗曲姊物品种启动临时采购程序原则上毎年不得超过5例次：得1分.5.3抗菌箱物临床应用相关指标控制力度（5分）5.3.1住院患者抗菌药物使用率不超过60%:得1分5.3.2门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%：袴1分：5.3.3•急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%：得1分：5.3.4抗菌外物使用强度不超过停百人天40DDDs:得2分。5.4严格控制1类切口手术预防用药。随机抽査上季度1类切口手术（含乳腺.甲状騰、腹外疝包括补片修补、关节敏检査.颈动脉内膜剥脱、颅骨肿物切除.经血管途径介入诊断）30份（9分）5.4.1.明文规定住院患者手术预防使用抗菌药物品冲选择和使用时间控制：得1分：5.4.2.I类切口手术患者预防使用抗菌药物不超过30%：得2分：5.4.3.手术预防使用抗菌箱物时间控制在术前30分钟至1小时（剖宫产手术除外）o合理率100%：得2分：5.4.4.1类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时.合理率100%:得2分：5.4.5.抗凿药物品种选择物使用疗程控制合理率100%:得2分。6有舸物安全性监测管理制度.观察用約过程•监测用蔚效果.按规定报吿6・彳实施薊品不良反应和用药错谋报告制度.建立有效的箱害爭件调査、处理程6.1.1有約品不良反应与药害爭件监测报吿管理的制度与程序：得1分：6.1.2发生严重药品不R反应或箱害爭件.医师.舸师、护士及其他医护人员相K配合对患者用箱情况进行监测.并有原始记录。对爭件逬行及时的调査.分析.按

物不良反应.井将不良反应记录在病历之中（8分）序（4分）规定上报卫生行政部门和箔品监倂管理部门：得2分：6.1.3有鼓励药品不度反磁与药害爭件报吿的措施：得1分.6.2有完善的突发爭件药爭管理应急预案.药学人员可熟练执行（4分）6.2.1有完善的突发爭件药事管理应急预案.组织层次消晰.人员分工明确.各部门无缝隙衔接：得1分：6.2.2有突发事件药爭管理应急预案执行培训：得1分：6.2.3相关人员熟悉预案流程和岗位职贵.可迅速配合临床抢救。应急药品具有可及性和质址保证：得1分：6.2.4有本院的突发爭件医疗救治药品目录。有针对重大突发爭1.7成立质虽与安全管理小组.落实全面质量管理与改进制哎.持续改进质址管理工作（6分）7.1组成的质蝕与安全管理小组，开展质址与安全管理工作（3分）7.1.1由科主任和具备资质的人员组成质址与安全管理小组：得1分：足期召开质址与安全管理会议.向临床科室通报医院临床用药安全监测结果.提出整改建议每季度至少一次：得1分：7.1.3运用质豪管理工具开展药品质量管理改进工作】得17.2建立药品质虽监控体系.有效控制约品质址（3分）7.2.1每孝度对各临床科室备用药品的管理与使用进行一次检査.“毒.麻、荊、放”每月进行一次检査：得1分：7.2.2•対约:咕负试抑⑴沽果及科牢备用的品符理检査悄况进行分施：得2分。

8惟行临床药师制（6分〉8.1按照卫生部关于监床药师制的相关要求配备相应数址：的专职临床药师（2分）8.1.1未配备相应数摊的专职临床约师：0分：8.1.2配备相应数岳的专职临床药师.二级医院N3人.三级医反N5人：得2分。8.2要求旬位临床药师捉供参加临床舸物治疗工作的匸作记录（4分）8.2.1临床査房记录：得1分：参与疑难危鱼.柄历会诊：得1分：设逍临床綺学门诊：得1分：8.2.彳互联网药学咨询服务得1分。1、个别药理回？记录不充整.2・禾设直临床药学门诊'3、未互联网药学香泡威务9州学倍息系统管理（3分〉9」：落实药学信息系统管理（3分）9.1.1有完善的药品管理计算机