医院呼吸机相关性肺炎的预防与控制措施检查表

北京积水潭医院呼吸机相关性肺炎的预防与控制措施检查表科室检查日期总得分工程序号检杳要素检杳方法及内容检杳结果工程分值实际得分基本要求1呼吸机相关性肺炎预防与控制纳入医疗质量管理体系查阅制度，绩效考核指标，会议记录是口否口2呼吸机使用部门执行呼吸机使用指征（见附件1）查阅资料、制度是口否口3医院/科室制定有呼吸机相关性肺炎预防与控制规章制度和呼吸机使用流程（见附件2）查阅资料、制度及流程是口否口4医院感染部门每季度督查临床执行VAP的预防与控制措施制度落实情况，并将检杳结果及时反应查阅督查记录、结果及反应是口否口5医院相关部门应建立呼吸机消毒及管路清洗消毒制度查阅资料、制度是口否口6患者床单位使用囿积不少于15m2,床间距应大于1m实地访视是口否口医务人员管理7呼吸机相关工作的医务人员，掌握VAP预防与控制知识实地访谈医护人员2人，4个问题是口否口8医务人员严格执行手卫生规范实地访视医护人员3人是口否口9医务人员严格执行标准预防措施实地访视，操作时戴口罩、帽子、手套是口否口10医务人员定期进行有关预防措施的教育培训查阅培训资料是口否口11呼吸机使用部门应配备足够的、方便拿取的个人防护用品实地访视口罩、帽了、手套、隔离衣是口否口12医务人员掌握防护用品的正确使用方法实地访视护士医生各1名，口罩和隔离衣穿戴方法是口否口13医务人员吸痰时带无菌手套或清洁手套实地访谈1名护士是口否口患者管理14无禁忌症患者保持床头抬咼30。〜45。实地访视2位患者床头抬高角度是口否口15定时进行口腔卫生护理，0.1%-0.2%氯己定的含漱液漱口或冲洗，至少6-8h—次实地访视2位带气管插管/气切患者口腔卫生是口否口16实施肠内营养时宜米用远端超过幽门的鼻饲管实地访谈1名医生是口否口17积极预防深静脉血栓形成实地访谈2位护士，访视2位患者是口否口

气道管理18患者首选使用经口气管插管实地访视1位气管插管患者是口否口19短期内（2周）不能撤除人工气道的患者，选择气管切开实地杳看留置人工气道时间:（）天是口否口20患者气管切开部位清洁、干燥实地访视1位气切患者是口否口21患者使用带声门下分泌物吸引气管导管的气管插管实地访视，普通气管插管（）是口否口22患者［吏用带气囊上分泌物吸引的气切插管实地访视，普通气管插管（）是口否口23气道内有分泌物积聚时及时吸引实地访谈1名护士是口否口24转运患者前抽吸气道分泌物实地访谈1名护士是口否口25改变体位前抽吸气道分泌物实地访谈1名护士是口否口26每日评估是否可以撤机及拔管（见附件3）杳阅资料，杳看评估记录，访谈1名医生是口否口27一般患者米用开放式吸痰实地访谈1名护士是口否口28多重耐药菌感染或定植患者米用密闭式吸痰实地访谈1名护士是口否口29开放式吸痰时先吸引呼吸道分泌物再吸引鼻腔和口腔分泌物实地访谈1名护士是口否口30每次吸痰时更换吸痰管实地访谈1名护士是口否口31冲洗吸痰管的无菌盐水应每日更换实地访视，查看无菌盐水注明的有效期是口否口32呼吸机管路每周更换一次，管道内有明显污染及时更换实地访视，查看管路标明时间是口否口33呼吸机管路冷凝水及时倾倒实地访视，实地访谈1名护士；是口否口34冷凝水倾倒有固定地点并按污物处理实地访视访谈倒地点：（）访谈1名护士是口否口冷凝水处理方法35冷凝水的集水瓶位于管路最低处实地杳看2台呼吸机的集水瓶位置是口否口36根据患者痰液的性质选择适当的气道湿化方式实地访谈1名医生是口否口37气道湿化装置（主动湿化器和热湿交换器）每周更换实地访视访谈1名护士，查制度，查看装置更换时间是口否口38热湿交换器（人工鼻）每周更换实地访视访谈1名护士，看制度，查看装置更换时间是口否口

39气道湿化装置内用无菌水查阅资料，访谈1名护士是口否口40每天3次监测气囊压，气囊压力维持在25〜30cmH2。查阅资料，查阅监测记录是口否口医用物品的消毒或灭菌管理41使用中的呼吸机外壳、按钮、面板湿式清洁每日2次查阅资料、制度是口否口42呼吸机外壳、按钮、面板有明显污迹及时用75%酒精擦拭消毒，遇感染爆发或耐弱菌流行时擦拭消毒2次/日2次实地访视查看制度，访谈1名是口否口43呼吸机使用后，整机用75%酒精或适宜消毒剂擦拭消毒查看消毒记录是口否口44呼吸机外部管路清洗首选清洗消毒设备集中清洗消毒实地访视，查阅资料，查看管路集中清洗消毒流程是口否口45呼吸机外部管路一人一用一消毒查阅资料、制度是口否口46呼吸机内部管路工程师定期保养维修，并登记查阅资料、维修记录是口否口47喉镜及复用的复苏设备一人一消毒查阅资料，注：一次性喉镜（）是口否口48吸引瓶及其连接管使用后先清洗后消毒查阅资料、制度是口否口49呼吸机主机或空气压缩机的空气过滤网每日清洗查阅资料、清洗记录是口否口50呼吸机吸气端安装过滤器实地访视，查看吸气端过滤器是口否口51呼吸机各部件消毒后，干燥保存实地访视查，看一套备用呼吸机管路是口否口52呼吸每工作1000小时，应全面检修并更换消耗品查阅资料，查看维修记录及呼吸机使用时间记录是口否口环境管理53患者周围环境中（床头桌、床档、呼叫按钮寺）频繁接触的物表应母日清洁与消毒查阅资料、制度是口否口监测管理54医疗机构开展VAP的目标性监测杳阅资料，杳看目标性监测表，访谈医护人员各1名是口否口55定期对监测资料进行分析、反应，对干预效果进行评价查阅资料，查看分析反应记录是口否口56出现疑似医院感染爆发时针对特定环境进行目标性监测杳看制、调杳报告、目标性监测表是口否口57医疗机构的相关部门对呼吸机管路的消毒效果至少每季度进行一次细菌学监测，并有记录查看资料，实地访谈，查看细菌学监测记录访谈1名护士监测方法是口否口参考值20CFU/m2科室负责人签字：科室护士长签字：检查者签字：附件一：呼吸机使用指征：1.使用范围：任何导致的通气和（或）换气功能障碍的患者2.禁忌症：气胸及纵膈气肿未行引流者；肺大泡及肺囊肿；呼吸道严重灼伤；严重肺出血；气管-食管漏附件二：呼吸机使用流程：1.确定患者是否有机械通气的指征2.判断患者是否有机械通气的相对禁忌症，并进行必要的处理3.呼吸机使用前签署知情同意书4.进行呼吸机使用前检查5.选择使用无创通气或有创通气6.确定初始机械通气模式7.确定初始机械通气参数8.确定报警线和气道压平安值9.调节温、湿化器温度10.调节后备通气模式及参数设定11.使用呼吸机后，根据患者病情及监测指标的变化，调节呼吸机模式和参数12.动态监测患者呼吸功能的变化，及早开始对撤机可能性进行评估。附件三：机械通气评估指标:撤机基础导致机械通气的病因好转或去除撤机的筛查试验足够的氧合；稳