医院门(急)诊病历书写要求与格式

门（急）诊病历要求与格式门（急）诊病历是反应患者在门（急）诊就诊过程中病情、病情变化及医务人员诊疗活动的重要资料，其主要内容包括：门（急）诊病历首页或门（急）诊手册封面、病历记录、检验报告单、医学影像等辅助资料等。一、门（急）诊病历书写的基本原则与要求门（急）诊病历首页或门（急）诊手册封面内容应包括患者姓名、性别、年龄或出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目，应认真逐项填写完整。儿科患者及意识障碍、严重创伤和精神病患者就诊，须写明陪伴者姓名及患者的关系，并写明陪伴者工作单位、住址和联系电话。急诊患者就诊时应及时记录患者血压、心率、呼吸、体温、意识状态、救治措施及抢救经过。抢救经过要写明抢救开始时间、详细的抢救措施和用药、结束时间及参加抢救人员姓名、职称和职务。对抢救无效而死亡者，应详细记录死亡时间、死亡原因和死亡诊断。对收入观察室的患者，应书写观察病历。对诊断不明的急危重患者应及时安排相关科室会诊，普通患者就诊3次仍诊断不明者应提出门诊会诊或收入院诊治。法定传染病，应注明疫情报告情况。门（急）诊病历可用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油墨水的圆珠笔，字迹应清晰易认，计算机打印的病历应符合病历保存的要求。门（急）诊病历应由执业医师书写，实习医师、进修医师、试用期医师及执业助理医师书写的门（急）诊病历应由具有执业资格的上级医师修改，认可并签字。二、门（急）诊初诊病历内容初诊病历应记录就诊时间和科别、主诉、病史、体格检查、诊断及治疗意见和医师签名等。每部分具体要求：就诊时间和科室：每次患者就诊应填写就诊日期（年、月、日和就诊科室。急、危、重症患者就诊时间应写至时、分、计时方式采用24小时制。主诉：患者本次就诊的主要症状（体征）及其持续时间。由于社会保障水平的进步，很多患者可能没有任何症状、体征而以某项实验室检查或影像学检查异常就诊，在这种情况下应具体写明发现该异常的时间。病史：现病史要重点突出（包括起病时间、主要症状、伴随症状、具体鉴别诊断意义的阴性症状、他院诊治情况及疗效等）对与本病有关的过去史、个人史及家族史等应根据诊疗需要进行简述或详细描述。如计划给予可能引起过敏反应的药物时，最好能记录患者既往有无应用该类药物或有无该类药物过敏史体检：包括一般情况和重要脏器的检查，重点记录阳性体征和有鉴别诊断意义的阴性体征。实验室检查及其他辅助检查或会诊记录：应列出已完成的检查并重点记录异常的检查结果。检查报告应按时间顺序以活页或粘贴的方式附录病历后以便查阅。会诊记录：应记录会诊科室及其意见。诊断：对待查病例列出可能性较大的诊断，并在疾病诊断名称后加“？”。治疗处理意见应包括（1）进一步检查措施或建议（2）治疗方法应分行列出，药品应记录药名、剂量、用法、疗程等。特殊用药要向患者交代可能出现的副作用及出现该副作用后患者可能采取的措施，需要做过敏试验者应注明（3）出具的诊断证明书等其他医疗证明情况。（4）向患者交代的注意事项（生活饮食注意事项、休息方式与期限、预约下次门诊日期、随访要求等）；须向患者或家属交代的病情及有关注意事项应记录在病历上或签署知情同意书。对患者需做手术、特殊检查/治疗时，应征得患者或家属知情同意后再病历上注明意见或填写知情同意书，并签名。诊治医师应在右下方签全名，签字应清晰易认。需要上级医师审核签名者应在署名左侧画斜线相隔。三、门（急）诊复诊病历复诊病历记录内容应当包括就诊时间和科别、主诉及简要病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。主诉及简要病史：对诊断明确的复诊病历可在主诉的位置写“病史同前”，现病史主要记录上次疗程后的病情变化和治疗反应。与前次症状、体征相同者可用“病史同前”来表述体检：重点记录原来阳性体征的变化和新出现的阳性体征。需要补充的实验室及其他辅助检查结果。诊断要求与初诊相同处理措施与初诊基本相同。对用药或剂量更改应重点注明，对剂量、用法不变的药物或其他处理措施可用“用药同前”或“其他同前”表述。四、门（急）诊病历书写格式门（急）诊病历首页或门（急）诊手册封面格式患者姓名性别出生年月日名族执业婚姻状况工作单位或住址药物过敏史门（急）诊病历记录书写格式就诊时间科别主诉：现病史：既往史：体格检查：阳性体征、必要的阴性体征辅助检查结果：诊断：诊疗意见：医师签名:五、门（急）诊留观病历对不宜立刻离开医院但又因为各种原因不能住院的患者可暂时留在医院观察室观察，并建立门（急）诊留观病历，经治医师应在门（急）诊留观病历上记录病情观察内容和处理措施，必要时还应口头交班。1.如患者在观察期间出现病情变化或医师进行了新的诊疗操作值班医师均应详细记录在门（急）留观病历上。如患者出现输液反应、药物过敏，经治医师或值班医师应及时处理并详细记录在门（急）诊留观病历上。