肺栓塞诊断和治疗

肺血栓栓塞症的诊断和治疗南京鼓楼医院心脏科一、流行病学欧美国家PE的发病率很高。美国每年约50万以上人患有症状的PE,死亡率20%,仅次于肿瘤、心肌梗死而居第三位。国内尚无流行病学资料，近年来有增加趋势。未经诊断和治疗的PE死亡率60％,诊断明确并经过治疗者死亡率降至2％～8％。临床上肺栓塞漏诊与误诊率高

绝大多数PE生前未能得到正确诊断。据国内外尸检报告，PE的尸检检出率高达67％～79％。

漏诊的原因主要是：医生对该病认识不足缺乏必要的诊断手段二、名词与定义肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)：以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞症、羊水栓塞、空气栓塞等。肺血栓栓塞症（pulmonarythromboembolism,PTE):为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理学特征。通常所称PE即指PTE。肺梗死(pulmonaryinfarction)：肺动脉发生栓塞后，若其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死者。三、PTE危险因素PTE与深静脉血栓形成（DVT）共属于静脉血栓栓塞症（VTE）PTE的危险因素同VTE1856年Virchow假设静脉内凝血三要素(1)静脉系统内皮损伤(2)血液高凝状态(3)静脉血液淤滞静脉血栓栓塞的危险因素易发生VTE的危险因素包括原发性和继发性两类1.原发性危险因素—由遗传变异引起抗凝血酶缺乏蛋白C缺乏蛋白S缺乏先天性异常纤维蛋白原血症高半胱氨酸血症

V因子突变等静脉血栓栓塞的危险因素血栓的先天性易患因素被认为是罕见的，但真实的流行情况不清楚。对40岁以下年轻患者无明显诱因的血栓栓塞事件或反复发生DVT或PE，或有家族遗传倾向，应注意做相关遗传学检查。静脉血栓塞的危险因素2.继发性危险因素—指后天获得的易发生VTE的多种病理生理学异常。高龄肥胖吸烟制动/长期卧床创伤/骨折外科手术长途航空或乘车旅行恶性肿瘤+化疗脑卒中慢性静脉功能不全中心静脉插管肾病综合征充血性心力衰竭急性心肌梗死妊娠/产褥期口服避孕药

真性红细胞增多症血小板异常

四、PTE的病理与病理生理1819年Laennec报告首例PE,指出本病源于深静脉血栓（DVT）PTE的血栓可来源于下腔静脉径路、上腔静脉径路或右心腔75%～90％PE的栓子来源于下肢DVT常见栓子来源：髂外静脉、股静脉、股深静脉、胫后静脉、比目鱼肌静脉、盆腔静脉PTE常为多发及双侧性，下肺多于上肺，特别好发于右肺下叶，约85%。四、PTE的病理与病理生理栓子阻塞肺动脉及主要分支→机械阻塞+肺动脉收缩（神经体液因素及缺氧）→肺循环阻力↑→肺动脉高压→右室扩大→右心功能不全→室间隔左移→左室收缩功能受损→CO↓→低血压或休克+右心压力↑→冠状动脉灌注压↓→心肌低灌注肺组织三重氧供（肺动脉、支气管动脉、肺泡气），故通常无心肺疾病的患者发生PE时较少出现肺梗死。四、PTE的病理与病理生理栓塞→肺血流↓、死腔↑、肺内血流再分布→通气/血流比例失调；右房压↑→卵圆孔开放→右向左分流；神经体液因素→支气管痉挛；栓塞部位肺泡表面活性物质↓；毛细血管通透性↑→间质、肺泡渗出↑；肺泡萎陷、呼吸面积↓；肺顺应性↓、肺不张、胸腔积液以上因素→低氧血症、代偿性过度通气（低碳酸血症）五、临床征象

PE的临床表现多种多样,实际是一较广的临床谱,主要决定于栓子大小和数量、多个栓子栓塞的间隔时间、合并的心肺疾病、血栓溶解的快慢。基本包括以下几种类型：(1)急性肺原性心脏病：突发呼吸困难、紫绀、濒死感、低血压、休克、右心衰竭等,见于栓塞2个肺叶以上的患者(2)肺梗死：突然气短、胸痛、咯血及胸膜摩擦音或胸腔积液,常为外周血管阻塞所致（3）“不能解释”的呼吸困难：栓塞面积相对较小,是提示死腔增加的唯一症状,此型较为常见(4)慢性反复性肺血栓栓塞：发病隐匿、缓慢,发现较晚,主要表现为重症肺动脉高压和右心功能不全症状呼吸困难及气促(80-90％)：最常见，尤以活动后明显；胸痛：有两种性质,多数为胸膜炎性胸痛（40-70%）,少数为心绞痛样胸痛（4-12%）；咯血(11-30％)；常为小量咯血，大咯血少见；烦燥不安、惊恐甚至频死感(55％)；晕厥(11-20％)：可为PTE的唯一或首发症状咳嗽(20-37％)；心悸（10-18%）；临床有典型肺梗死三联症患者(呼吸困难、胸痛及咯血)不足1／3。

体征呼吸急促（70%）：最常见体征，呼吸频率＞20次/分；心动过速（30-40%）；血压变化，严重时BP↓甚至休克；紫绀（11-16%）；发热（43%）；多为低热，少数为中等度以上发热；呼吸系统：肺部可闻及哮鸣音（5%）和/或细湿罗音（18-51%）,胸膜摩擦音，胸腔积液的相应体征等。心脏方面：肺动脉瓣区第2音亢进或分裂（23%），P2＞A2；胸骨左缘第二肋间闻及收缩期喷射音及三尖瓣区返流性杂音等。反映右心负荷增加的颈静脉充盈或搏动（12%）；。

深静脉血栓的症状和体征下肢深静脉血栓形成主要表现为患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、皮肤色素沉着、浅静脉曲张、行走后患肢易疲劳或肿胀加重等；约半数或以上的下肢DVT患者无明显症状和体征。动脉血气分析PE的筛选方法；常有低氧血症；低碳酸血症（93%）；P（A－a)O2增大（86％～95％）。后二者正常可能有助于排除较大的PE。

心电图诊断ECG改变在发病后即刻开始出现，后随病情的发展而动态变化，故动态观察有助于对本病的诊断。常见的心电图改变是完全性或不完全性右束支传导阻滞，电轴右偏，明显顺钟向转位，及典型的SⅠQⅢTⅢ征,右胸导联（V1-4）T波倒置和ST段异常，肺型P波。仅有26%病人有上述变化。胸部X线平片多有异常表现，但缺乏特异性；区域性肺血管纹理稀疏、纤细，肺野透亮度增加；肺野局部浸润性阴影；肺梗死时可发现尖端指向肺门的楔形阴影,肺不张或膨张不全；右下肺动脉干增宽或伴截断征；肺动脉段膨隆以及右心室扩大征；患侧膈肌抬高及胸腔积液(少量～中量)；X线胸片也可“完全正常”；仅凭X线胸片不能确诊或排除PTE，但在提供疑似线索和排除其他疾病上有重要意义超声心动图在提示诊断和除外其他心血管疾病上有重要价值；直接征象：直接看到血栓(超声见到血栓与预后不良有关)。间接征象：右心室和/或右心房扩张、右室壁局部运动减弱、室间隔左移和运动异常、RV／LV比值增大(＞0.5)，近段肺动脉扩张和三尖瓣返流流速增快(3～3.5m／s)，下腔静脉扩张。间接征象提示或高度怀疑PTE，但不能作为PTE的确诊标准；UCG系划分次大面积PTE的依据。核素肺通气/灌注扫描安全、无创，是PTE重要的诊断方法；典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺损,并与通气显像不匹配；不呈肺段性分布者诊断价值受限。D-dimerD-dimer为纤维蛋白降解产物D-dimer对诊断急性PTE敏感性高（92-100%）,但特异性差（40-43%）。手术、肿瘤、炎症、感染、组织坏死等均可升高。D-dimer对急性PTE有较大排除价值，如D-dimer＜500Pg／L可以基本排除急性PTE。常用ELISA检测方法。

肺灌注显像的假阳性率较高,以下情况均可引起放射性核素灌注缺损：血管腔外受压(肿瘤、气胸、胸腔积液)支气管-肺动脉吻合(慢性肺部炎症、支气管扩张等)局部肺泡缺氧引起的肺血管收缩(慢性阻塞性肺疾病)肺血管阻力增加(左心充血性心力衰竭)肺组织纤维化(肺囊肿、陈旧性肺结核)肺切除术后为减少肺灌注显像的假阳性率,可做肺通气显像以提高诊断的准确性。肺通气／灌注显像的常见结果：肺通气显像正常,而灌注呈典型缺损,高度可能是PTE；病变部位既无通气,也无血流灌注,可能是肺实质性疾病,不能诊断PTE(肺梗死除外)；肺通气显像扫描异常,灌注无缺损,为肺实质性疾病；肺通气与灌注显像均正常,可除外症状性PTE。螺旋CT和电子束CT能够发现段以上肺动脉内的栓子，是确诊PTE的手段之一；对亚段PTE诊断价值有限。直接征象为肺动脉内的低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之间（轨道征），或呈完全充盈缺损，远段血管不显影；间接征象包括肺野楔形密度增高影，条带状高密度区或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远段血管分支减少或消失等。电子束CT速度更快,可减少因心跳和呼吸的影响。磁共振成像（MRI）无创，对段以上肺动脉内栓子诊断敏感性和特异性均较高；尤其适用于碘过敏的患者。肺动脉造影

目前公认的诊断PE的金指标。具有较高的敏感性（98%）及特异性（95-98%）；直接征象有：血管腔内充盈缺损，伴或不伴有轨道征的血流阻断；间接征象有肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟等；如无直接征象不能诊断PTE；致命性或严重并发症为0.1%和1.5%。肺动脉压＞80mmHg禁忌。下肢和盆腔的深静脉血栓辅助检查(1)超声检查：首选方法，尤其对股、静脉可显示静脉腔内的血栓回声,敏感性及特异性均较高。(2)MRI：对有症状的急性DVT诊断的敏感性和特异性可达90-100%；(3)放射性核素静脉造影：无创，常与肺灌注扫描联合进行。(4)静脉造影：诊断DVT的‘金标准’，可显示静脉阻塞的部位、性质和程度,侧枝循环及静脉功能。(5)肢体阻抗容积图（IPG）：可间接提示静脉血栓形成六、PTE临床分型大面积肺栓塞(massivePTE)：临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环SBP＜90mmHg，或较基础值下降幅度≥40mmHg，持续15min以上。非大面积肺栓塞(non-massivePTE)：不符合以上大面积PTE标准的PTE，其中一部分人超声心动图表现有右心室运动减弱或临床上出现心功能不全表现者归为次大面积PTE（submassivePTE)亚型。七、急性PTE的治疗1.一般处理：监测呼吸、心率、血压、静脉压、ECG、血气的变化，大面积PTE收入ICU；绝对卧床，保持大便通畅，避免用力；止痛、镇静及对症处理；2.呼吸循环支持治疗：经鼻或面罩吸氧，合并严重呼吸衰竭时，行机械通气。右心功能不全或血压下降，给予血管活性药物。液体负荷疗法需慎重。3.溶栓治疗

溶栓治疗与单独应用肝素治疗比较有以下优点：可迅速溶解部分或全部血栓，恢复肺组织再灌注，减少肺动脉阻力，降低肺动脉压，改善右室功能，减少严重PTE患者的病死率和复发率

PTE溶栓治疗的指征(1)大面积PTE，即出现因栓塞所致休克和（或）低血压者；(2)

次大面积PTE，即血压正常但超声心动图显示右室运动功能减退或临床出现右心功能不全者，如无禁忌可溶栓；(3)对于血压和右室运动均正常的患者不推荐溶栓。

溶栓治疗的禁忌证

绝对禁忌证活动性内出血近期自发性颅内出血溶栓治疗的禁忌证

相对禁忌证

难于控制的重度高血压(SBP>180mmHg，DBP>110mmHg)2周内大手术、分娩、器官活检或不能压迫止血部位的血管穿刺史；2月内缺血性中风10天内胃肠道出血15天内严重外伤1月内神经外科或眼科手术

溶栓治疗的禁忌证

相对禁忌证

近期心肺复苏血小板<100×109/L妊娠感染性心内膜炎糖尿病出血性视网膜病变严重肝、肾功能不全出血性疾病等溶栓治疗方法溶栓的时间窗一般定为症状发作14天以内，应尽可能在PTE确诊的条件下慎重进行，如有指征宜尽早。溶栓的药物可选择rt-PA、尿激酶或链激酶。SK负荷量250000／30分钟,继以100000／h维持24小时，可有过敏反应；UK负荷量4400IU／kg／10分钟,继2200u/kg/h维持12小时，或20000IU/kg持续静滴2h；rt-PA50-l00mg持续静滴2h。UK、SK溶栓后检测PT或APTT致正常2倍以下时开始肝素治疗。4.抗凝治疗抗凝治疗是PTE和DVT的基本治疗，可防止肺栓塞发展和复发，常用的抗凝药物有普通肝素、低分子肝素和华法林。抗凝治疗主要应用于：(1)肺栓塞溶栓后；(2)不具肺栓塞溶栓指征者，单独抗凝治疗。抗凝治疗的禁忌症包括：血小板减少、活动出血、凝血功能障碍、严重未控制高血压、近期手术者等。但对确诊肺栓塞的病人多是相对禁忌证。

普通肝素对于血流动力学稳定者静脉给予肝素抗凝。1998年第五届北美溶栓及抗凝年会上提出PTE或DVT病人应用肝素要足量，应使血浆抗Xa因子活性为0.3-0.6；对于稳定病人可用低分子肝素代替肝素,但大面积PTE不能替代。普通肝素起始治疗肝素要足量，先静注2000-5000IU，或80IU/kg，后持续静滴18IU/kg/h，静滴速度根据凝血分析调整；静脉点滴时应密切监测APTT,使其维持在正常对照的1.5-2.5倍。最初24小时每4～6小时测一次APTT。在一些情况下,例如肝素更多地结合于血浆蛋白时,APTT不能反映肝素用量,应测抗Xa因子活性,使抗Xa因子活性在0.3～0.61U。长时间应用肝素可引起血小板减少症，应定期复查。低分子肝素低分子肝素根据体重给药，大多数病人可获得与普通肝素同样的效果；低分子肝素半衰期长，注射简单且不用监测APTT和调整剂量，引起出血和血小板减少症发生率低，如疗程长于7天，需检查血小板；其价格较普通肝素偏贵。

华法林可以在肝素或低分子肝素开始应用第1-3天加用，延迟使用可能会增加住院天数或增加再发率，需至少重叠应用4-5天。华法林的剂量应根据INR调整，连续2天INR2.0-3.0，可停肝素治疗；INR达治疗水平前,应每天监测INR，然后每周2次，每周1次，长期治疗每4周监测一次。疗程至少3-6月；妊娠前3个月和最后6周禁用华法林，可用肝素或低分子肝素治疗。5.下腔静脉滤器PTE病人安置滤器的适应证为：下肢近端静脉血栓，而抗凝治疗禁忌或有出血并发症；经充分抗凝而仍反复发生PTE；伴血液动力学变化的大面积PTE；近端大块血栓溶栓治疗前；伴有肺动脉高压的慢性反复性PTE；行肺动脉血栓切除术或肺动脉血栓内膜剥脱术的病例。置入滤器后如无禁忌证，宜长期口服华法林抗凝

6.肺动脉血栓摘除术

实用于经积极保守治疗无效的紧急情况，有一定手术条件和经验，符合以下标准；（1）大面积PTE，肺动脉主干或主要分支次全堵塞，不合并固定性肺动脉高压（尽可能通过血管造影确诊）；（2）有溶栓禁忌症者；（3）经溶栓和其他内科治疗无效者。

7.经静脉导管碎解和抽吸血栓术

适应症：肺动脉主干或主要分支大面积PTE并存在以下情况：（1）溶栓和抗凝治疗禁忌；（2）经溶栓或积极内科治疗无效；（3）缺乏手术条件。八、慢性栓塞性肺动脉高压的治疗：1．严重的慢性栓塞性肺动脉高压病例，若堵塞部位处于手术可及的肺动脉近端，可考虑肺动脉血栓内膜剥脱术；2．介入治疗：球囊扩张肺动脉成型术；3．口服华