急性非静脉曲张性上消化道出血的规范化诊治

急性非静脉曲张性上消化道出血

AcuteNonvaricealUpperGastrointestinalBleeding

ANVUGB概念指屈氏韧带以上消化道的非静脉曲张性疾患引起的出血，包括胆管、胰管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血病因学全身性疾病和其他感染：流行性出血热、钩体病、钩虫病等凝血障碍：白血病、淋巴瘤、紫癜、血友病、再障等结缔组织病：淀粉样变、结节病、血管炎等纵隔肿瘤或脓肿、主动脉瘤破入食管上消化道疾病消化性溃疡、应激性溃疡炎症、肿瘤Mallory-Weiss综合症急性胃扩张或扭转胃粘膜脱垂或套叠食管裂孔疝血管畸形理化损伤胆胰疾病壶腹部肿瘤胆道结石、蛔虫、肿瘤胰腺疾病NVUGIBANVUGB规范化诊治普遍受到重视

各国的诊治指南、建议、共识相继问世2002.BritishSocietyofGastroenterologyEndoscopyCommittee:NonvaricealUpperGastrointestinalHemorrhage:Guidelines.Gut.2002.2002.由中国消化、普外、消化内镜专家审定：应激性溃疡防治建议（草案）

中华医学杂志：2002..2004.由中国消化、普外、消化内镜专家审定：急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（草案）

中华内科杂志：2005.1. 临床诊治中几个关键问题1病因学变迁2正确评估出血严重程度，实行个体化分级治疗3早期内镜检查，据病变特征选择治疗方法4抑制胃酸分泌，维持胃内一定的pH是关键5应激性溃疡的防治李兆申，中华内科杂志：2005.1.1.近年上消化道出血的流行病学研究进展近10年上消化道出血发生率变化及PU所占比例盛显仓等:温州医学院学报,2003,01234567889～9293～9697～00出血发生率％01020304050PU所占比率

%97～0089～92P<0.01

N=2189例急性上消化道出血病因

（80%的病人明确病因）诊断百分比（%）消化性溃疡35～50胃十二指肠糜烂8～15食管炎5～15静脉曲张5～10Mallory-Weiss撕裂15上消化道恶性疾病1血管畸形5罕见病因5PalmarKR.GuidelineGut200260100不同地区酸相关疾病致出血所占比例403741.25236.65045506040荷兰巴西地中海希腊法国芬兰美国英国加拿大美国0208040（%）HernandezDS,etal.ArchInternMed.2000非静脉曲张上消化道出血病因变迁酸相关性疾病占主要因素PU仍高达50%左右尽管出血发生率下降，但死亡率依然很高NSAIDs及应激性溃疡所致出血渐被重视！！NSAIDs对胃肠道损伤服用NSAIDs患者50％常见胃粘膜糜烂胃溃疡：10～30％20～30％溃疡出血

小剂量阿斯匹林：PU发生率29%LaineL.GastrointestEndoscClinNAm1996KurataJH,etal.JFanPract1997胃镜发现例数（%）正常27（31.0%）胃炎14（16.1%）溃疡46（52.9%）单纯食管溃疡8（17.4%）食管、胃溃疡4（8.70%）单纯胃溃疡13（28.3%）胃、十二指肠溃疡单纯十二指肠溃疡6（13.0%）15（32.6%）Lin等，中华医学杂志（台湾），200287例SAP病人48h内镜检查结果SAP并发su的临床情况2.正确评估出血严重程度

实行个体化分级治疗上消化道出血病情严重程度的分级分级年龄伴发病失血量(ml)血压(mmHg)脉搏(次/分)血红蛋白(g/L)症状轻度＜60无＜500基本正常正常无变化头昏中度＜60无500~1000下降＞10070～100晕厥、口渴、少尿重度＞60有＞1500收缩压＜80＞120＜70肢冷、少尿、意识模糊李兆申，中国指南，中华内科2005病情评估再出血率相关因素年龄超过65岁总体健康状况差伴发重要器官疾患休克呕血或黑便血红蛋白浓度降低需要输血便血或胃管抽取物为新鲜血病死率相关因素年龄超过60岁总体健康状况差伴发重要器官疾患休克持续或反复呕血、便血或胃管抽取物为新鲜血BUN、Scr、ALT升高出血严重程度的评估按Rocket危险因素评估年龄增加－死亡率与年龄密切相关＜40岁罕见死亡＞90岁死亡危险增加30%伴发病－死亡率与伴随全身疾病密切相关休克－P＞100次／min，收缩压＜100mmHg内镜所见－内镜检查正常，Mallory-Weiss综合征或基底洁净的溃疡：极少再出血及死亡PalmarKR.GuidelineGut

2002急性上消化道出血患者

Rockall再出血和死亡危险性评估系统变量评分0123年龄(岁)＜6060－79≥80休克无休克（收缩压＞100mmHg，脉率＜100次／分）心动过速（脉率＞100次／分，收缩压＞100mmHg）低血压（收缩压＜100mmHg），脉率＞100次／分伴发病无心力衰竭、缺血性心脏病及其他重要伴发病肝衰竭、肾衰竭和癌肿播散内镜诊断Mallory-Weiss撕裂，无病变溃疡等其他病变上消化道恶性疾病内镜下出血征象无或有黑斑上消化道血液潴留、黏附血凝块，血管显露或喷血高危：≥5，中危：3～4，低危：0～2失血量的评估

失血量伴随症状血压和脉搏化验检查脉搏血压休克指数＜400ml无自觉症状＜100/min正常＜0.58≥400ml头晕、心慌、口干＝1≥800ml100～120SBP70～80mmHg脉压差＜30mmHg≥1200ml晕厥、尿少、烦躁＞1HGB≤70g/L肠源性氮质血症≥1600ml≥120体位低血压SBP≤50～70mmHg≥2000ml气促、无尿、昏迷3.早期内镜检查，

据病变特征选择治疗方法早期内镜检查可发现一些引起的出血粘膜病变出血后24～48h内完成备好止血药物与器械P＞120次/分；收缩压＜90mmHg（或较基础压＜30mmHg）；

Hb＜50g/L者不宜检查术中监护仔细检查容易遗漏的部位，如有两个病变，应判断哪个是出血灶李兆申，中国指南.中华内科.2005内镜检查时机－出血量相对较少者：半择期内镜检查(最理想时机入院后次晨);大出血者：紧急内镜检查条件－血压和中心静脉压稳定有条件可气管插管，以防误吸目的－查找病因：识别有无静脉曲张、癌症及溃疡判断预后：评估出血、死亡的危险性，识别出血部位施行治疗PalmarKR.GuidelineGut

2002发现出血性溃疡应按Forrest分级Forrest分级溃疡病变再出血概率（％）Ⅰa喷射样出血55Ⅰb活动性渗血55ⅠⅠa血管显露43ⅠⅠb附着血凝块22ⅠⅠc黑色基底10ⅠⅠⅠ基底洁净5内镜止血指征食管静脉曲张出血有出血迹像的溃疡患者喷射状渗血性活动性出血有血管裸露有血凝块附着溃疡基底洁净溃疡内有黑或红色出血点内镜止血治疗不需内镜治疗PalmarKR.GuidelineGut

2002内镜止血的方法注射止血治疗首选1∶10000肾上腺溶液出血点周围4点注射及注入出血血管注射剂量4～16ml初次止血率96%再出血发生率15.2%（无证据显示加用硬化剂可降低再出血率，反而有导致注射部位组织坏死的危险性）局部注射无水乙醇，并不优于1∶10000肾上腺溶液，注射量难控制，且有穿孔的危险性局部注射刺激血凝形成的制剂：纤维蛋白胶和凝血酶有效，但操作不简便PalmarKR.GuidelineGut

2002注射止血治疗喷洒止血止血夹活动性血管性出血尤其有效止血夹止血止血夹后注射止血Dieulafoy病变常难以诊断与治疗皮圈结扎注射治疗热治疗止血夹PalmarKR.GuidelineGut

2002内镜诊疗后的后续处理仍需密切监护BP、P、尿量重点观察有无再出血或继续出血4～6h，血液动力学稳定者可饮食或流质无须延长进食时间PalmarKR.GuidelineGut

2002是否需要复查内镜？指征有活动性再出血的证据新鲜的黑便或呕血、BP↓、P↑、CVP↓初次内镜治疗疗效不确切

12～24h后可追加治疗PalmarKR.GuidelineGut

20024.抑制胃酸分泌，

保持胃内pH＞6是止血关键胃内pH值对凝血有影响止血需要最佳的胃内pH止血时需要抑酸快速、作用持久、高效的制酸剂对制酸剂的要求快速升高pH＞6.0，并能持续维持推荐应用PPI，而H2RA不能可靠和恒定升高pH＞6.0多项多中心研究证实：静脉注射或口服剂大量PPI可收到较好的临床效果降低再出血率降低输血量降低住院天数降低死亡率PalmarKR.GuidelineGut

2002胃内pH对凝血机制的影响理论基础止血过程为高度pH敏感性反应H+

胃蛋白酶元胃蛋白酶血凝块溶解不易止血或再出血H+

血小板聚集率下降（解聚）不易止血或再出血

胃内pH对止血过程的影响酸性环境不利止血pH7.0止血反应正常pH6.8以下 止血反应异常pH6.0以下 血小板解聚CT延长4倍以上pH5.4以下 血小板不能聚集及发生凝血pH4.0以下 纤维蛋白血栓溶解不同pH对人胃蛋白酶活性的影响

pH14之间有两个最适pH，

可溶解纤维蛋白血栓

pH=4时活性明显降低

pH>6时活性完全丧失AdaptedfromBerstad1970020406080100胃蛋白酶最大活性%1234胃液pH沙卫红等，胃肠病学与肝病学杂志，1998不同pH对血小板聚集率的影响抑制胃酸治疗上消化道出血

－持续维持胃内pH在6以上部分恢复血小板聚集功能使凝血反应得以进行使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓巩固内镜治疗疗效

影响酸相关性疾病治疗的决定因素胃酸抑制程度每天胃酸抑制时间胃酸抑制治疗的疗程HuntRHetal.DigDisSci.1995;40(Febsuppl):24S-49S.上消化道大出血对制酸剂的要求快速升高胃内pH≥6.0，每天持续20h以上洛赛克针剂80mg+8mg/h能达到上消化道出血治疗的抑酸水平要求412.63±

2.22048121620洛赛克40mg洛赛克80mg+8mg/h胃内24小时pH>6的时间（％）4.LaterrePF,HorsmansY.CritCareMed.2001;29(10):1931-5.19.48±

1.63时间(小时)0洛赛克40mg洛赛克80mg+8mg/h123691215182124胃内pH值12345678静脉输注与注射Losec后的胃内pH变化80mg+8mg/h80mg+40mg+40mg50mgq6h洛赛克针剂用于治疗上消化道出血的推荐用法用量：80mg+8mg/h，持续72小时2004年中国急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南明确指出7:诊断明确后推荐使用大剂量的质子泵抑制剂（如洛赛克80mg诊静脉推注后，以8mg/h输注持续72小时）提高胃内pH值，有利于止血和预防再出血，并可治疗消化性溃疡7.中华内科杂志编委会.中华内科杂志.2005;(1)inPress.

静脉粉针剂的稳定性

电中性洛赛克水溶性差<0.1%离子化洛赛克水溶性好，但稳定性对pH敏感酸性pH时，阳离子态，降解半衰期数分钟碱性pH时，阴离子态，较稳定冻干粉:定溶剂、定容量、定注药时间推注用：专用溶媒（含pH缓冲剂,10ml)pH9iv2.5min输注用：NS100mlpH10inf数小时容量过小：pH11静脉炎风险高;过大：pH近中性不稳定不同静脉负荷给药方式导致胃内pH升至6以上的时间差异20min内12小时80mg/2小时负荷方式pH>6时间80mg/2分钟洛赛克:采用B型结晶原料：分子中少量的结晶水，贮存稳定性比国产奥美拉唑采用A型结晶原料的稳定性更高AH20H20BH20洛赛克国产奥美拉唑洛赛克针剂配制液更稳定、使用更方便4200.81.62.43.24.0洛赛克国产奥美拉唑稳定时间（h）126洛赛克溶于0.9%氯化钠稳定时间（h）洛赛克溶于5%葡萄糖国产奥美拉唑溶于0.9%氯化钠036912154静脉注射剂稳定性比较静脉滴注剂稳定性比较生长抑素大剂量静注生长抑素→抑制胃酸分泌减少内脏血流（理论上有效的止血药）PalmarKR.GuidelineGut

2002其他的药物治疗的疗效抗纤溶药物荟萃分析