康复医学之胸部物理治疗

胸部物理治疗

胸部物理治疗（呼吸训练）隶属运动治疗学的范畴。其目的在于最大限度地恢复心肺系统疾病及相关围手术期患者的肺功能，促进疾病的早日康复。

胸部结构

与功能

(胸廓)

胸廓和肺具有弹性，肺的向内回缩与胸廓有向外扩张协调作用决定肺容量的大小胸廓的结构与功能(呼吸肌群)吸气肌膈肌(横膈膜)

肋间外肌辅助吸气肌胸锁乳突肌/斜方肌/斜角肌呼气肌膈肌腹肌肋间内肌胸部结构与功能

(呼吸肌群)呼吸做功及效率

安静呼吸，呼吸肌耗氧量为1ml/min/L；过度通气时，耗氧量增加到3ml/min/L。通气量每增加1L，需额外耗氧4~5ml。

任何试图产生较高每分钟通气量的运动是有害的

研究表明，人在休息或运动时总是以做功最少的呼吸频率和深度进行呼吸。深而慢的呼吸需过多地对弹性阻力做功，浅而快的呼吸须过多地对气道阻力及组织粘性阻力做功。

呼吸锻炼尽量不要改变已习惯化的呼吸频率和深度呼吸机理胸廓的扩大:三个平面前后径增加胸骨的活动横径增加肋弓角度上下径增加膈肌呼吸结束膈肌复原呼吸的产生气体交换过程呼吸时气体的活动外呼吸

-通过呼吸道与外界进行气体交换

-呼吸练习有利改善内呼吸

-血液运输到组织(气体在血液和细胞间交换)-呼吸练习效果不佳病理生理分类阻塞性：慢支、哮喘、阻塞性肺气肿特点：气道狭窄、闭塞。限制性：胸廓畸形、胸膜肥厚、肺纤维化特点：胸廓、肺顺应性下降

主要障碍问题气道狭窄与闭塞胸廓、肺顺应性下降呼吸肌和呼吸辅助肌耗氧量增加呼吸模式异常呼吸肌疲劳及呼吸辅助肌过度紧张关节活动度与伸展下降肺功能下降胸部物理治疗评估一般情况生命体征治疗前/中/后观察意识水平颜色皮肤状况杵状指颈静脉怒张辅助呼吸肌肥大缩唇呼气

胸部物理治疗评估正常呼吸模式呼吸频率15-16次/分呼吸节律吸:呼=2:1

呼吸过程膈肌活动胸腔扩大上胸部抬高

健康人深呼吸时可出现颈部活动胸部物理治疗评估异常呼吸模式呼吸困难呼吸急促过度换气端坐呼吸呼吸暂停潮式呼吸

胸部物理治疗评估胸部活动对称性移动深度姿势/胸廓畸形对称姿势--脊柱侧弯/驼背躯干活动--脊柱损伤胸廓畸形--桶状胸漏斗胸胸部物理治疗评估咳嗽与痰咳嗽--声音/深浅/频率/干湿

痰--颜色清/白/黄/绿/血性状厚/薄/泡沫量呼吸困难分级日常生活能力评估6级制0级存在肺气肿，日常生活无影响，无气短。1级一般劳动时出现气短2级速度快或上坡时自觉气短，平地走正常。3级慢走不足百步即气短4级讲话或穿衣等轻微活动即有气短5级安静时即有气短，无法平卧。呼吸困难分级自觉气急、气短分级法1级无气短、气急2级稍感气短、气急3级轻度气短、气急4级明显气短、气急5级气短、气急严重，不能耐受呼吸训练定义：通过指导患者学会呼吸控制并运用有效呼吸模式，使吸气时胸腔扩大，呼气时胸腔缩小，促进胸廓运动,改善通气功能。呼吸训练

目的：

-建立有效呼吸模式，改善通气功能

-学习呼吸协调控制，将呼吸与日常活动相协调

-建立“控制呼吸”的自信心，有助于精神放松

-帮助相关呼吸肌群放松，提高呼吸效率。

-学会有效咳嗽技巧

-辅助呼吸道分泌物的清除

-防止肺不张呼吸训练

适应征:-呼吸系统疾患，COPD、肺炎、肺不张、肺栓塞

-心血管疾病，冠心病、高血压、肺心病

-呼吸肌软弱无力,高位脊髓损伤,肌肉/神经疾病

-严重的矫形科异常,驼背/脊柱侧弯

-胸/腹部手术前后

-老年人及长期卧床者

-焦虑、紧张、应激呼吸训练禁忌征

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感染未控制

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呼吸衰竭

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病情不稳定

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训练时可能导致病情恶化的临床情况呼吸训练理论基础解剖与生理依据维持肺通气量的肌群不是直接作用于肺和支气管，而是通过改变胸腔容积，使胸腔内压产生相应变化，从而引起肺泡扩张和回缩，驱动气体出入。呼吸在一定程度上受意识支配，因而可进行主观训练；吸气是主动的，呼气是被动的，在呼吸训练中应着重训练吸气肌。呼吸训练理论基础肺功能潜力

—成人肺活量3L，而潮气量只为

500ml，占肺活量的1/6。

—

肺循环巨大代偿能力，全肺叶切除，在静息状态下肺动脉压仍可维持在正常范围。呼吸训练理论基础呼吸节律的调控

—

外周和呼吸中枢通过血液中CO2、O2含量变化，调节呼吸节律性运动。

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意识性抑制呼吸很少能超过1min。呼吸训练放松技术：气急精神紧张耗氧量↑

气短肌肉紧张恶性循环呼吸训练腹式呼吸特点：＊腹肌与膈肌运动＊气体交换容量大＊对内脏有按摩作用＊改善肺底部通气，有助于正常呼吸模式的恢复＊降低呼吸肌群的能耗，提高呼吸效率呼吸训练

腹式呼吸要领：思想集中，全身放松，先呼后吸，吸鼓呼瘪，呼时经口，吸时经鼻，细呼深吸，不可用力。呼吸训练

缩嘴呼吸：

＊用鼻吸气，用口呼气＊强调呼气时噘嘴（O型嘴）＊吸：呼=1：2~1：5

＊呼吸频率＜20次/分呼吸训练腹式、缩嘴呼吸注意点：

-放松辅助呼吸肌群，避免上胸部活动

-呼吸节律应缓慢、深长

-避免用力呼气和呼气过长,以免发生喘息、憋气,支气管痉挛

-深呼吸练习时允许每次练3-4次吸/呼气,避免过度通气呼吸训练呼吸与日常活动相协调原则：运用腹式呼吸、缩嘴呼吸身体屈曲时呼气，伸展时吸气用力时呼气，放松时吸气步行/上下楼梯时步伐配合呼吸节奏避免活动中憋气呼吸训练胸部扩张练习（局部呼吸练习）：通过延长呼吸道长度和直径，增加呼吸潮气量；帮助通畅气道，促进肺泡扩张，增加肺容量/肺通气。呼吸训练

胸部扩张练习的作用：＊有利于肺组织膨胀、扩张＊促进胸廓运动＊改善通气—灌注关系＊有助于松动、移动过多的支气管分泌物＊有助于呼吸肌群的训练呼吸训练

胸部扩张练习方法：

1.取半卧或坐位。

2.对局部胸壁加压，以获得本体感受器刺激。

3.先呼气，后抗压吸气扩张胸壁。

4.充分吸气后保持3秒。

5.放松呼气，调整呼吸。呼吸训练呼吸肌群的柔韧性训练：配合深呼吸而进行的躯干/上肢主动活动。有效呼吸的同时获得或改善脊柱和肩膀的活动,加强和强调呼吸的深度。

呼吸训练呼吸肌群的柔韧性训练方法--徒手练习、器械练习内容--肌肉牵伸、胸廓伸展肌力训练、有氧训练呼吸训练有效咳嗽：能够帮助过多支气管分泌物排出气道的咳嗽方法。步骤：⒈腹式呼吸3-5次⒉深吸气，屏住片刻⒊收缩腹肌并用力咳嗽，反复

2~3次，将痰咳出呼吸训练影响有效咳嗽效果的因素:-深呼吸无能疼痛,肌肉无力

-强迫被动排气T-10以上脊髓损伤,气管切开,肌营养不良

-纤毛活动减弱感觉减退,纤毛数量低,吸烟

-粘液浓度/量增加感染脱水

呼吸训练辅助咳嗽的方法:-手法辅助咳嗽

-湿化

-刺激气管发痒呼吸训练咳嗽注意点:-避免失控的咳嗽痉挛(阵发性)-避免用力咳嗽心脑血管病动脉瘤

-选择竖直体位咳嗽

-无能力自主咳嗽或咳嗽反射差,选择抽吸体位引流●定义：以支气管解剖为基础将身体摆放于不同位置病变部位在上，支气管开口处在下借助重力并辅以各种有效技术促进气道分泌物的排出.体位引流适应征：①身体虚弱、高度疲劳、麻痹、术后并发症②COPD出现呼吸道感染、肺脓肿③分泌物长期不能被清除

禁忌征：

①近期严重咯血、高血压②严重心脑血管问题③肺水肿、气胸④胃液返流⑤贫血等出血性疾病体位引流注意事项：

-引流进行时间清晨晚前

-引流持续时间2-4次/天(多)1-2次/天(常规)-引流先后次序

-生命体征变化体位引流叩击与震颤---辅助排痰的有效技术震颤仅在呼气时应用(深呼吸移动分泌物至大气道)-禁忌范围：骨质疏松骨折骨突处肿瘤区域咯血、肺栓塞胸痛活动性肺结核、贫血活动性出血不稳定性心绞痛前胸乳房区

体位引流