脊柱骨肿瘤影像学表现

学习福建医科大学附属医院影像科涂占海老师的脊柱骨肿瘤影像学表现许得力常规X线平片(包括CR、DR数字化成像)CTMRI血管造影(DSA)核素(包括正电子计算机断层)超声不同成像技术的应用价值和限度目前仍是骨肿瘤与肿瘤样病变检查的首选检查方法，亦是骨肿瘤与肿瘤样病变影像学检查诊断必不可少的最基本、最基础的检查能够整体观察病变概况，明确判定病变的部位、范围、形态和密度改变，判别骨质破坏、骨质增生硬化和骨膜增生的性质、病变的交界、软组织肿块、肿瘤骨与肿瘤钙化等密度分辨率较低及图像结构重叠，对观察小的骨质破坏、早期的骨膜异常、肿瘤内部结构和密度等明显受限常规X线片CT的密度分辨率高和横断面扫描无重叠，特别是MSCT的应用，对骨肿瘤和肿瘤样病变小的骨质破坏、肿瘤内的瘤骨及瘤软骨钙化、重叠部位的病变、软组织肿块等更为敏感，是X线片的重要补充CT动态增强扫描和灌注成像则有助于良恶性骨肿瘤诊断和鉴别诊断CT对骨髓和早期骨膜异常的观察与评价以及对软组织肿块与水肿的判定明显不如MRICTMRI与X线、CT比较，组织分辨率高及功能成像等优势，在肿瘤范围的确定、定性和分级中起重要作用：骨髓内病变的观察，特别是骨髓内跳跃式及其他部位的跳跃式生长子灶；软组织内病变的观察，特别是软组织的水肿和肿块的鉴别及其与邻近神经、血管的关系等；病变与正常组织的交界；细小的骨皮质内的破坏；尚未钙化的骨膜异常；病变内的结构、成分和性质的辨别，如出血、坏死、囊变、液化、脂肪变性等。MRS可分析肿瘤的某些成分，动态增强扫描、DWI、PWI对肿瘤的良恶性鉴别有重要参考价值治疗监测和术后评价有重要作用MRI空间分辨率不如X线、CT，且对骨化、钙化无信号结构显示不敏感，故对细小瘤骨及钙化的观察不如CT，甚至不如X线平片MRIDSA作为一种有创伤性的影像学方法，随着CT、MRI的发展已很少用于单纯骨肿瘤和肿瘤样病变的诊断，而多用于肿瘤的介入治疗放射性核素骨显像的特点是敏感性高而特异性较差，其最常见的表现是异常放射性浓聚区，可见于良、恶性肿瘤及各种可引起局部骨质破坏、增生及血供增加造成的放射性核素的局部浓聚PET一次检查可对全身进行断层，既可检测原发灶，又可较准确地检测出转移灶，对骨肿瘤及肿瘤样病变的诊断及鉴别诊断、肿瘤的分期、治疗后的监测有重要价值核医学检查超声由于不能穿透骨皮质而仅作为骨肿瘤和肿瘤样病变的辅助检查方法，可用于肿块特别是软组织肿块的囊性或实性的鉴别，或用多普勒评价肿块内的血流等超声脊柱主要功能维持躯干直立、承重减轻震荡保护脊髓神经脊柱大体解剖颈

椎

X

线

表

现胸

椎

X

线

表

现腰

骶

椎

X

线

表

现左右斜位显示椎弓根

脊柱CT表现

脊

柱MR表

现脊柱骨肿瘤发病概况肿瘤及肿瘤样病变骨巨细胞瘤骨软骨瘤骨血管瘤脊柱转移瘤骨髓瘤恶性淋巴瘤脊索瘤嗜酸性肉芽肿动脉瘤样骨囊肿骨纤维结构不良骨样骨瘤多起源于椎体，向附件发展单纯溶骨、偏心、膨胀，椎体变扁时向前后呈哑铃状肿胀较为特征骨包壳，延至骨皮质中断，无周围反应性硬化及基质钙化，椎间盘常不受侵出血或继发ABC，单房或多发液-液平面鉴别：转移瘤：椎体合并附件破坏时与骨巨相似，但后者膨胀明显，年龄偏小，周围软组织改变轻微ABC：二者都有膨胀，骨巨以椎体为中心，年龄偏大，ABC多在附件，年龄小，具有液性密度或信号骨巨细胞瘤骨巨细胞瘤①骨巨细胞瘤②骨巨细胞瘤半个月后MR平扫椎体更扁骨巨细胞瘤③骨巨细胞瘤骨巨细胞瘤骨巨细胞瘤骨巨细胞瘤④骨巨细胞瘤骨巨细胞瘤骨软骨瘤多见于椎弓和棘突，横突、椎板和椎肋交界处（颈椎占56%）附着于脊柱的骨性突起，有蒂或宽基与母骨相连，其内可见不规则钙化或骨化影极少、偶见向椎管内延伸压迫脊髓骨软骨瘤骨软骨瘤骨软骨瘤骨软骨瘤椎体血管瘤胸椎多见，占90%多于椎体内，也可累及附件骨质密度不均匀减低，张力骨小梁吸收，应力骨小梁增粗、硬化呈栅栏状改变（冠矢状），斑点网眼蜂窝状（横断面）发生病理性骨折时，失去其特征表现T2信号显著升高，强度随TE时间延长而逐渐增强，是特征性改变鉴别：Paget病：椎体内形成粗大骨小梁有相似这处，但骨皮质增厚，椎体呈画框样结构，碱性磷酸酶增高可鉴别骨血管瘤骨血管瘤骨血管瘤1)脊柱转移瘤的多椎体转移呈跳跃式分布，即“跳跃征”。2)信号变化。受累椎体高信号被肿瘤异常信号替代。病变椎体呈长T1、长T2信号改变，增强扫描肿瘤有明显强化。3)附件易受累是转移瘤的特点之一。有的学者认为椎体破坏并附件破坏，约83％是转移瘤引起，而91％的椎体破坏伴有附件破坏。因此附件破坏对鉴别脊柱肿瘤有很大帮助。4)椎旁软组织肿块。椎旁软组织肿块和椎体相连，且和椎体内转移灶信号一致，肿块呈浅分叶状，边界清晰，增强扫描不规则强化。5)椎间盘回避现象，即椎间盘不受侵犯。对于单椎体转移与原发肿瘤的鉴别诊断较困难，了解有无原发肿瘤，有助于诊断。脊柱转移瘤特点脊柱多发转移瘤转移瘤肺癌转移肺癌转移甲癌转移？成骨性转移鉴别：脊柱结核：相邻椎体上下缘骨质破坏伴椎间盘破坏，后突畸形，椎旁梭形脓肿，全身结核中毒症状骨质疏松的压缩骨折：没有软组织肿块或很轻微，增强一般无强化，DWI为低信号，附件多完整，转移则相反成骨性转移与骨岛的鉴别陈旧压缩骨折反相位信号无明显增高转移骨岛好发于脊柱中线两端：骶骨S3-5、颅底斜坡溶骨或膨胀性破坏，椎体形态消失，穿破坏椎间盘延伸至相邻的椎体，椎间隙变窄消失，软组织肿块明显，内有残存骨片和钙化斑MRI瘤体信号与肌肉相比，T1为稍高信号，T2为明显高信号，常见病灶内出血或坏死致信号不均匀，增强均匀强化，可见明显低信号纤维性分隔影鉴别：骨巨：年龄低于脊索瘤，部位为S1-3，偏侧，其内无钙化神经源性肿瘤：引起骶管骶孔扩大，沿椎管上下蔓延（脊索瘤则常阻断椎管），压迫骨质，肿块较圆溶骨性转移瘤：症状明显，病程短，有分节跳跃；脊索瘤则呈内部分节现象，即破坏椎体残留间盘脊索瘤脊索瘤①脊索瘤①脊索瘤②脊索瘤主要累及椎体，早期少累及附件主要为溶骨性、筛孔样或囊性破坏，硬化改变少见，椎体可有不同程度塌陷，侵犯椎旁可形成软组织肿块，一般不侵入椎间盘，核素扫描可无浓聚鉴别：转移瘤：更容易累及椎弓，MRI信号不均匀。骨髓瘤血钙升高，尿本-周氏蛋白阳性多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤系朗格汉细胞组织细胞增生症最常见的一种类型，约占70％病变部位于椎体多不累及附件扁平椎，严重者呈硬币状，横径和前后径均超出正常椎体为特征，椎间盘一般正常，MRI病变周围常有不同程度水肿儿童扁平椎首先考虑本病，除非证实其他原因鉴别：单纯压缩骨折：有外伤史，无骨质破坏，楔形变扁，缺乏向周围膨胀；若无外伤者，年龄多较大且有骨质广泛疏松表现椎体结核：多累及椎间隙使之变窄，相邻椎体受累，椎旁常出现脓肿，嗜酸性肉芽肿其他椎体受累多为跳跃分布嗜酸性肉芽肿嗜酸性肉芽肿嗜酸性肉芽肿嗜酸性肉芽肿嗜酸性肉芽肿嗜酸性肉芽肿嗜酸性肉芽肿嗜酸性肉芽肿嗜酸性肉芽肿嗜酸性肉芽肿嗜酸性肉芽肿好发于腰椎，起于附件，向椎体后方发展膨胀性骨破坏，界清，缺乏骨嵴，骨皮质变薄，也可断裂，形成软组织肿块，肿块周围可见新生骨包壳CT或MRI可见液-液平面鉴别：骨巨：年龄偏大，病变以椎体为主，其内多为实性成分与ABC的多囊状液性信号不同动脉瘤样骨囊肿L2棘突ABCABC（椎体、左侧附件及肋骨）