第六章 消化系统疾病

第六章消化系统疾病

第一节小儿消化系统解剖生理特点（一）口腔婴儿时期口腔黏膜柔嫩，血管丰富，容易造成口腔黏膜损伤，故应做好口腔清洁卫生。生理性流涎发生于生后5~6个月。（二）食管婴儿食管呈漏斗状，黏膜柔嫩，肌层和弹力组织发育差，小儿食管长度从鼻根部到剑突下的距离，可作为插胃管长度的参考。（三）胃婴儿胃呈水平位，直立行走后转变为垂直位；为贲门括约肌松弛，幽门括约肌相对紧张，故易发生呕吐；婴儿胃容量小盐酸及胃消化酶的活力低，胃消化功能差。（四）肠小儿肠管相对长，有利于消化吸收。但固定性差，易发生肠扭转和肠套叠。肠壁薄，通透性高，屏障功能差，肠内毒素、消化不良产物和过敏原等可经肠黏膜进入体内，引起全身感染和变态反应性疾病。（五）肝脏小儿肝脏相对大，正常婴幼儿肝下界位于右肋下1~2cm，6~7岁后不可触及。（六）胰腺小儿胰腺分泌量少，各种胰腺消化酶活力低，易发生消化不良。（七）肠道细菌正常肠道菌群对侵入肠道的致病菌有一定的抑制作用，消化功能紊乱时，肠道细菌大量繁殖可进入小肠甚至胃内而致病。（八）婴幼儿粪便特点

1.胎粪呈黑绿色、粘稠、无臭味。

2.母乳喂养儿粪便金黄色，质地均匀如膏状，有酸味，每日2~4次。

3.人工喂养儿粪便呈淡黄色，较硬，有臭味，每日1~2次。小儿腹泻小儿腹泻，或称腹泻病，是由多种病原、多种因素引起的以腹泻为主的一组疾病。根据病因可分为感染性和非感染性两类，以前者更为多见。发病年龄多在2岁以下，尤其1岁以内占50%，夏秋季发病率最高，是我国儿童重点防治的“四病”之一。病因（一）易感因素

1.消化系统特点消化系统发育不成熟，消化功能差；消化负担重等。

2.机体防御功能差

3.人工喂养（二）感染因素

1.肠道内感染以细菌、病毒多见。（1）病毒感染：大多由抡状病毒感染引起，常在每年秋季发生。（2）细菌感染大多是由大肠杆菌感染引起，常在每年夏季发病。（3）真菌（4）寄生虫

2.肠道外感染

3.肠道菌群紊乱（三）非感染因素

1.饮食因素喂养不当所致。

2.气候因素

3.精神因素临床表现1.轻型腹泻主要表现一般的胃肠道症状，每天大便次数<10次，无水电解质紊乱症状。多在数日内痊愈。

2.重型腹泻不仅具有明显的胃肠道症状，每天大便次数>10次以上，而且有明显的水电解质紊乱症状。（1）全身中毒症状如发热等。（2）胃肠道症状频繁吐泻。（3）水电解质和酸碱平衡紊乱症状脱水由于吐泻导致体液减少引起脱水。包括三种不同程度的脱水和三种不同性质的脱水。代谢性酸中毒由于腹泻，大量碱性肠液丢失过多等引起酸中毒。主要表现呼吸加深加快，CO2CP。血PH值。低血钾由于吐泻，使钾的丢失过多和钾的入量减少引起。主要表现神经肌肉的兴奋性降低。低血钙和低血镁一般多不严重。其主要表现神经肌肉的兴奋性增高。如低钙惊厥等。同病原致肠炎的临床特点轮状病毒肠炎好发于秋、冬季，以秋季流行为主，故又称为“秋季腹泻”。多见于6个月～2岁的婴幼儿，潜伏期1～3天，起病急，常伴发热和上呼吸道感染症状，一般无明显中毒症状。病初即可发生呕吐，大便次数多、量多，呈黄色、淡黄色水样便或蛋花汤样便，无腥臭味，常出现水及电解质紊乱。大便镜检偶有少量的白细胞。本病有自限性，数日后呕吐渐停，腹泻减轻，病程约3～8d。大肠杆菌肠炎多发生在每年的5～8月份气温较高季节，主要表现为发热、呕吐、腹泻呈稀水便，重者可发生水、电解质紊乱和酸中毒。大便镜检可有白细胞。产毒性大肠杆菌肠炎多无发热和全身症状。如为侵袭性大肠杆菌肠炎，可排出痢疾样粘液脓血便，镜检有较多的白细胞，甚至红细胞。出血性大肠杆菌肠炎先有水样便转为血性便。

空肠弯曲菌肠炎多发生在夏季，可散发或暴发流行，6个月～2岁的婴幼儿多见。发病急，症状与细菌性痢疾相似，表现为恶心、呕吐、腹痛、排粘液便、脓血便，有腥臭味，大便镜检有大量白细胞及数量不等的红细胞。抗生素诱发的肠炎

多继发于使用大量抗生素、营养不良、免疫功能低下、长期应用肾上腺糖皮质激素者更易发病。病程和症状与耐药菌株的不同及菌群失调程度有关，如真菌性肠炎多为白色念珠菌所致，常并发其他感染，大便次数增多，黄色稀便，泡沫较多含粘液，有时可见豆腐渣样细块，大便镜检可见真菌孢子体和菌丝；金黄色葡萄球菌性肠炎可见黄色或暗绿色海水样大便，粘液较多，有腥臭味，严重者有发热、脱水、电解质紊乱、酸中毒，甚至休克等，大便镜检有大量脓细胞，大便培养（+）。诊断和鉴别诊断

凡大便性状有改变如稀便、水样便、粘液便、或脓血便及大便次数增多，即可诊断为腹泻病。同时应判断脱水的程度和性质，有无电解质和酸碱平衡紊乱。应尽量寻找病因。此外，在诊断小儿腹泻病时，应与以下疾病鉴别：生理性腹泻①多见于6个月以下的婴儿，生后不久即出现腹泻，常是母乳喂养儿，伴湿疹；②除大便次数增多外，一般情况良好，生长发育正常，③添加辅食后腹泻自然痊愈；④近年发现时乳糖不耐受的一种特殊类型，故不需特殊治疗。细菌性痢疾接触史，流行性，季节性，大便：次数多量少，脓血便，里急后重。坏死性肠炎高热，中毒症状重，腹痛腹胀，频繁呕吐；黄色稀便，或蛋花汤样便转暗红色糊状或赤豆汤样便；有特殊腥臭味，大便隐血试验强阳性，重者可伴有休克。x光：小肠呈局限性充气扩张肠间壁增宽，肠壁积气。治疗治疗原则：调整饮食，加强护理，合理用药，预防和纠正脱水，防治并发症。

调整饮食腹泻时进食减少、吸收不良，而营养需要量增加，如限制饮食过严或禁食过久常造成营养不良，故应强调继续进食，以缩短腹泻后的康复时间。但有严重呕吐者可暂禁食4～6小时（不禁水），一旦病情好转，患儿有食欲，宜及早恢复喂养。母乳喂养者继续哺乳，暂停辅食；人工喂养者可喂以米汤、稀释的牛奶或其他代乳品。当腹泻次数减少后，给予半流质如粥、面条等。做到少量多餐，随着病情的稳定和好转，逐渐过渡到正常饮食。病毒性肠炎多有双糖酶缺乏，不宜用蔗糖，并暂停乳类喂养，改用豆制代用品或发酵奶，以减轻腹泻，缩短病程。

加强护理感染性腹泻应注意消毒隔离，勤换尿布，勤洗臀部，防止尿布疹和泌尿道感染；加强口腔护理，防止口炎和呕吐物误吸；勤翻身，防止继发肺炎；观察呕吐、排尿及排便情况；按时喂水或含盐口服液，掌握输液速度，并注意观察输液效果和反应。药物治疗

控制感染

（1）大肠杆菌可选用庆大霉素、新霉素、诺氟沙星、呋喃唑酮、氨苄青霉素、头孢菌素或复方磺胺甲恶唑等，疗程一般5～7天左右。（2）空肠弯曲菌首选红霉素，其次为诺氟沙星、呋喃唑酮等。（3）鼠伤寒沙门菌可选用头孢噻肟、头孢三嗪或环丙沙星。对敏感菌株也可用氨苄西林或阿莫西林。（4）耶尔森菌可用复方新诺明、诺氟沙星或第三代头孢类药物。（5）金黄色葡萄球菌停用原抗生素，改用新型青霉素、或红霉素、头孢菌素等。必要时联合应用。（6）真菌停用一切抗生素，采用制霉菌素、氟康唑或克霉唑口服。微生态疗法有助于恢复肠道正常菌群生态平衡，抵御病原菌的定植和侵袭，从而控制腹泻。可选用双歧杆菌、嗜乳酸杆菌和粪链球菌制剂，如促菌生、回春生、培菲康等。3.肠粘膜保护剂能吸附病原体和毒素，加强胃肠粘膜屏障功能，阻止病原微生物的侵袭。用于腹泻治疗取得了较好疗效，常用的有蒙脱石粉（思密达）口服。

肠粘膜保护剂

能吸附病原体和毒素，加强胃肠粘膜屏障功能，阻止病原微生物的侵袭。用于腹泻治疗取得了较好疗效，常用的有蒙脱石粉（思密达）口服。

止泻剂一般不用止泻剂，但经治疗好转，中毒症状消失而腹泻仍频繁者，可选用鞣酸蛋白、次碳酸铋等收敛剂。早期、腹胀、6个月以内的小儿不可用。（四）纠正水电解质紊乱及酸碱失衡脱水和电解质紊乱是急性腹泻死亡的主要原因。合理的液体疗法是降低病死率的关键。第二节小儿液体疗法一、小儿体液平衡的特点1.体液的总量和分布体液的总量分布于血浆、间质及细胞内，前两者合称为细胞外液。细胞内液和血浆液量相对稳定，而间质液量变化较大。年龄愈小，体液总量相对愈多，间质液量所占的比例也越大，而血浆和细胞内液量的比例则与成人相近。不同年龄小儿的体液分布。2.体液的电解质组成小儿体液电解质成分与成人相似，仅新生儿生后数日内血钾、氯、磷偏高，血钠、钙和碳酸氢盐偏低。细胞外液中，主要的阳离子是Na+，主要阴离子是Cl-和HCO3-。细胞内液电解质以K+为主要的阳离子，阴离子以HPO42-及蛋白质为主，它们对维持细胞内、外液的渗透压起着重要作用。3.水的交换正常人体液由水的出入量为体液保持动态平衡，水分的需要与热量的消耗成正比。小儿代谢旺盛，需热量多，故需水量亦多，交换率快。正常婴儿每日需水量约150ml/kg，每日水的代谢量约等于细胞外液的1/2，而成人仅占1/7。婴儿水的代谢比成人快3～4倍，所以小儿较成人更容易发生脱水。4.体液调节功能肾脏在维持机体水、电解质、酸碱平衡方面起重要作用。小儿肾功能不成熟，调节水、钠的能力有限。年龄愈小，肾排钠、排酸、产氨能力愈差，易发生高钠血症和代谢性酸中毒。年龄愈小肾脏的浓缩和稀释功能愈不成熟，因此小儿在排泄同量溶质时所需水量较成人为多，尿量相对较多。因肾小球滤过率低，水的排泄速度慢，若摄入水量过多又易引起水肿和低钠血症。因此婴儿补液时更应该注意补液的量和速度，根据病情变化，尿量、尿比重等调整输液方案。二、常用溶液及其配制非电解质溶液常用的有5%葡萄糖溶液和10%葡萄糖溶液，用于补充水分和部分热量。前者为等渗溶液，后者为高渗溶液，葡萄糖液虽也有渗透压，但输入人体后不久葡萄糖被氧化成二氧化碳和水，不能起到维持血浆渗透压的作用。其张力为零。电解质溶液主要用于补充损失的液体、所需的电解质，纠正体液的低渗状态和酸碱平衡失调。1.0.9%氯化钠溶液(生理盐水)为等渗溶液，Na+和CI-均为154mmol/L,其中钠含量与血浆近似(血Na+142mmol/L)，但氯含量较血浆高(血CI－103mmol/L)，输入过多可使血氯过高，有引起高氯性酸中毒的危险。2.复方氯化钠溶液(Ringer溶液)：内含0.86%氯化钠、0.03%氯化钾和0.03%氯化钙，亦是等渗液，其作用与0.9%氯化钠溶液基本相似，且不会因输液而发生低血钾和低血钙。缺点仍是含氯太高，亦不宜大量使用。3%或10%氯化钠溶液是高张液，分别要稀释3-10倍左右。3.碱性溶液主要用于纠正酸中毒。常用的有：碳酸氢钠溶液可直接增加缓冲碱，纠正酸中毒作用迅速，是治疗代谢性酸中毒的首选药物，1.4%碳酸氢钠溶液为等渗液，市售5%碳酸氢钠溶液为高渗液(1ml=0.6mmol)。一般应稀释成等渗液后使用(其方法为将5%碳酸氢钠用5%或l0%葡萄糖稀释3.5倍即为1.4%的等张碳酸氢钠液)，在紧急抢救酸中毒时，也可不稀释而静脉推注。但多次使用后可使细胞外液渗透压增高，婴儿慎用。乳酸钠溶液需在有氧条件下经肝脏代谢产生HCO3－而起作用，显效较缓慢。因此在肝功能不全、缺氧、休克、新生儿期以及乳酸潴留性酸中毒时，不宜使用。1.87%乳酸钠为等渗溶液，市售为11.2%乳酸钠溶液，稀释6倍即为等渗液。4.氯化钾溶液用于纠正低钾血症。制剂有10%氯化钾和15%氯化钾溶液两种，均不能直接应用，须稀释成0.2%～0.3%溶液(含钾27～40mmol/L)静脉滴注，含钾溶液不可静脉推注，注入速度过快可发生心跳骤停而死亡。（三）混合溶液为适应临床不同情况的需要，将几种溶液按一定比例配成不同的混合液，以满足患儿不同病情时输液的需要。常用混合溶液的配制。（四）口服补液盐（ORS）世界卫生组织推荐用于治疗急性腹泻合并脱水的一种口服液，经大量临床实验证明有明显疗效。配方为氯化钠3.5g，碳酸氢钠2.5g，氯化钾l.5g，葡萄糖20g，加温开水1000ml即成，其电解质的渗透压220mmol/L(2/3张)。制成溶液的电解质浓度为：Na+90mmol/L、K+20mmol/L、CI－80mmol/L、HCO3－30mmol/L。三、液体疗法

液体疗法是通过补充不同种类的液体来纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱的治疗方法。其目的是恢复血容量，纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡紊乱，排泄毒素，补充部分热量，以恢复机体的生理功能。补液总量包括累积损失量、继续丢失量和生理需要量三部分。补充液体的方法包括口服补液法和静脉补液法两种。口服补液

由WHO推荐的ORS液可用于腹泻时脱水的预防，以及轻、中度脱水而无明显周围循环障碍的患儿。ORS液是通过葡萄糖在小肠内被吸收的同时伴随着钠的吸收，水和氯也被动吸收，从而起到了纠正脱水的作用。补液量轻度脱水口服补液量约50～80ml/kg，中度脱水约80～100ml/kg，于8～12小时内将累积损失量补足。脱水纠正后将余量用等量水稀释后按病情需要随意口服。对于无脱水者，可将ORS溶液加等量水稀释，每天约50～100ml/kg，少量频服，以预防脱水。补液方法少量多次喂给。2岁以下的患儿每1～2分钟喂1小勺约5m1，大一点的患儿可用杯子直接喝。如有呕吐，停10分钟后再慢慢喂服(每2～3分钟喂一小勺)。口服补液的护理ORS液为2/3张，含电解质较多，久用易引起高钠血症。服用ORS液期间应让患儿喝白开水，以补充生理需要量。密切观察病情，如果患儿眼睑出现水肿，应停止服用ORS液，改用白开水或母乳。新生儿、心肾功能不全、休克及明显呕吐、腹胀者不宜应用ORS液。在口服补液过程中，如呕吐频繁或腹泻、脱水加重，应改为静脉补液。静脉补液原则：先快后慢、先浓后淡、先盐后糖、见尿补钾、见惊补钙、遇酸补碱、随时调整。。静脉补液适用于严重呕吐、腹泻，伴中、重度脱水的患儿，主要用以快速纠正水、电解质平衡紊乱。在静脉补液的实施过程中要遵循“三定、三先、三见”原则，“三定”指定量(定输液总量)、定性(定输液种类)、定速(定输液速度)，“三先”指先快后慢、先盐后糖、先浓后淡，“三见”指见酸补碱、见尿补钾、见惊补钙。第一天补液补充累积损失量即补充自发病以来丢失的水和电解质量。补充累积损失量输液总量：根据脱水程度决定补液量。轻度脱水约50ml/kg；中度脱水50～100ml/kg；重度脱水100～120m1/kg。一般先按2/3的量补给。补充累积损失量输液种类：根据脱水性质决定补何种液体。因脱水时细胞内液亦有钾的损失，故细胞外液的钠在经消化道丢失的同时还有部分进入细胞内进行代偿，经补钾后，钠又重返细胞外，故补充的含钠液不宜过多。补液的种类低渗性脱水补2/3张含钠液；等渗性脱水补1/2张含钠液；高渗性脱水补1/3～1/5张含钠液。若临床上判断脱水性质有困难时，可按等渗性脱水补给。液补充累积损失量③输液速度：累积损失液体量(约等于总液量的l/2)需快速补充，一般于8～12小时内输完。输入速度约为每小时8～lOml/kg。对伴有休克的重度脱水患儿需迅速扩充血容量，改善肾功能。用等渗含钠液如2：l液或1.4%碳酸氢钠，20ml/kg(总量不超过300m1)于30～60分钟内快速静脉输入，扩容所用液体应包括在累积损失量内。补充继续损失量指补液开始后，呕吐、腹泻等情况继续丢失的液体量。应按实际损失量予以补充，一般在严格饮食控制下，每日约10～30ml/kg，常用1/3～1/2张含钠液。补充生理需要量主要供给基础代谢所需的水分，约为每日60～80ml/kg。根据病情能口服者可口服生理需要量，如仍需静脉补充，可用l/3～1/5张含钠液。继续损失量和生理需要量(两者之和约等于总液量的1/2)可在12～16小时内输入，约为每小时5ml/kg。液体可用1/3～1/5张含钠液。以上两部分液体量合计，第一个24小时应供给的液体总量(包括累积损失量、继续损失量及生理需要量)为：轻度脱水90～120ml/kg，中度脱水120～150ml/kg，重度脱水150～180ml/kg。学龄前儿童减1/4，学龄儿童减1/3。累积损失量约等于总液量的一半，在前8～12小时内补给，可根据脱水性质选择不同种类的含钠液。余下的1/2总量在后12～16小时内均匀补给，可用1/3～1/5张液体，若脱水纠正、吐泻缓解，可酌情减少此部分液量或改为口服补液。纠正酸中毒因输入的混合溶液中已有一部分碱性溶液，输液后循环和肾功能改善，轻度酸中毒可纠正，如仍有酸中毒症状，可结合血气分析结果，另加碱性液纠正，碳酸氢钠可作为首选药物。当pH值<7.3时，即可使用碱性液。计算方法：纠正酸中毒①根据CO2结合力检测结果，需5%碳酸氢钠的ml数为：(40－CO2CP)×0.5×体重(kg)。（4）纠正酸中毒②根据血气分析结果，所需5%碳酸氧钠ml数=abe×0.5×体重(kg)，得出计算结果后，先给总需要量的1/2，再根据病情变化、治疗后的反应等调整剂量。临床应用碱性溶液时，一般应稀释为等张液体。在无条件测定血气分析或测定结果尚未出来以前，也可用5%碳酸氢钠5ml/kg或1.4%的5%碳酸氢钠20ml/kg可提高CO2CP5mmol/L进行计算。必要时可间隔2～4小时重复应用。（5）纠正低血钾补钾原则：见尿补钾，总量不过多，浓度不过大，时间不可过短（6-8小时），切记静推！轻度低钾患儿可口服氯化钾每日200～300mg/kg。重度低钾血症需静脉补钾，全日总量一般为100～300mg/kg(10%氯化钾1～3ml/kg)，应均匀分配于全日静脉输液中，浓度一般不超过0.3%(新生儿0.15%～0.2%)，每日补钾总量静脉滴注时间不应短于6～8小时，切忌将钾盐静脉推入，否则导致高钾血症危及生命。纠正低血钙出现低钙症状时可用10%葡萄糖酸钙5～10ml(或1～2ml/kg，最大量≤l0ml)加等量5%或10%葡萄糖稀释后缓慢静脉注射。纠正低血镁低镁者用25%硫酸镁按每次0.1mg/kg深部肌内注射，每6小时一次，每日3～4次，症状缓解后停用。第二天及以后的补液经第一天补液后，脱水和电解质紊乱已基本纠正，第二天以后主要是补充生理需要量和继续损失量，继续补钾，供给热量。一般可改为口服补液。若腹泻仍频繁或口服量不足者，仍需静脉补充。补液量需根据吐泻和进食情况估算，一般生理需要量按每日60～80ml/kg，可用1/5张含钠液；继续损失量是丢多少补多少，用l/2～l/3张含钠液，将这两部分相加于12～24小时内均匀静滴。仍要注意继续补钾和纠正酸中毒。静脉输液注意的问题:（1）全面了解患儿病情输液前严格制订输液方案，向患儿家长解释补液目的及意义，以取得合作；对于患儿亦应做好鼓励和解释工作，以消除其恐惧心理。静脉输液注意的问题:（2）严格掌握输液速度：明确每小时输入量，计算出每分钟滴数(一般茂菲氏滴管15滴为lml)，并随时检查，防止输液速度过快或过缓。新生儿及伴心、肺疾病的患儿如有条件最好使用输液泵，以便更精确地控制24小时的输液速度。静脉输液注意的问题:（3）密切观察病情①注意观察生命体征：包括脉搏、血压、呼吸、精神状况。若出现烦躁不安、脉率加快、呼吸加快等，应警惕是否输液过量或输液速度过快，是否发生心力衰竭和肺水肿等情况；②观察脱水情况：注意观察患儿的意识状态，有无口渴，皮肤、粘膜干燥程度，眼窝及前囟凹陷程度，尿量多少等。如补液合理，一般于补液后3～4小时应该排尿，此时说明血容量恢复；补液后24小时皮肤弹性恢复，眼窝凹陷消失，口舌湿润、饮水正常，无口渴，则表明脱水已被纠正；补液后眼睑出现水肿，可能是输入钠盐过多；补液后尿多而脱水未纠正，则可能是葡萄糖液补充过多，宜增加溶液中电解质的比例。静脉输液注意的问题:静脉输液注意的问题:（4）准确