阻塞性睡眠呼吸暂停综合征CPAP治疗方法探究,耳鼻咽喉科论文

阻塞性睡眠呼吸暂停综合征CPAP治疗方法探究,耳鼻咽喉科论文阻塞性睡眠呼吸暂停综合征〔obstructivesleepapnoeasyndrome,OSAS〕是由于睡眠经过中反复咽部塌陷导致的呼吸睡眠障碍性疾病病，是世界范围内的严重公共健康问题之一，造成了严重的社会经济负担。既往的流行病学资料显示，中年人群〔30~40岁〕OSAS的发病率约为2%~4%,且男性发病率约为女性的2~3倍。而最新研究提示OSAS的发病率应该更高层次，尤其在发达国家中，女性可达10%,男性高达20%,这可能与肥胖比例升高及诊断筛查技术更为敏感所致[1,2].年龄越大OSAS发病率越高，在65岁的人群中，男性发病率为28%,女性为17%[3].睡眠中各种原因导致的咽部塌陷及通气障碍是造成OSAS的最主要原因，而且OSAS与心血管系统疾病密切相关，是影响冠心病、高血压、心率失常及卒中等所致病死率的独立危险因素[4,5].持续气道正压通气〔continuouspositveair-waypressure,CPAP〕是临床上治疗OSAS的首选方式方法，可显着改善患者临床异常感觉和状态及降低心血管致死性并发症发生。但患者的依从性较差是导致长期治疗失败的重要原因。其他如口腔矫正器、鼻及咽喉手术等针对特异的人群有一定疗效，但临床总体应用率较低。其他如减肥、药物等的疗效及安全性仍不确定，还需进一步研究。一、临床特征与诊断OSAS的临床表现主要包括打鼾、忽然呼吸暂停、惊醒〔窒息导致〕及过度嗜睡，可以有非恢复性睡眠、入睡困难或惊醒、疲倦及晨起头痛等表现。诊断OSAS最准确的方式方法是在实验室中过夜检测多导睡眠图〔可同时监测睡眠及呼吸状态〕,其评估的指标主要为呼吸暂停低通气指数〔apneahyponeain-dex,AHI〕[6].OSAS的特异性多导睡眠图表现为没有气流的胸腹运动或呼吸幅度下降〔50%〕、频发的夜间低氧血症、高碳酸血症及睡眠构造紊乱。其诊断标准为：睡眠中AHI15次/h〔不伴临床异常感觉和状态〕或AHI5次/h〔伴有临床表现〕.流行病学资料显示，OSAS与高血压密切相关，几乎45%~48%的OSAS患者伴发高血压[7],且10%~20%的OSAS患者还合并有肺动脉高压[8].刘春君等[9]的研究发现，假如AHI15次/h,4年后OSAS患者发展为高血压的概率会增高3倍。同时OSAS患者也有较高概率并发冠心病，如国外的研究中，40~70岁的男性中，约70%的重度OSAS患者〔AHI30次/h〕可发展为冠心病[10].当然，由于多种因素〔如肥胖、高龄等〕的存在与影响，OSAS与心血管疾病之间的联络仍值得深切进入研究讨论。二、CPAP治疗临床上，CPAP是OSAS的首选治疗方式方法，进行治疗前应告知患者心血管保卫的方式方法[11].CPAP治疗的最主要机制是维持正性咽喉壁压力，增加气道顺应性，进而增加呼吸末肺容量，使上呼吸道到达稳定状态[12].CPAP能够降低AHI及血压，减少心率失常发生，提高血氧饱和度并改善睡眠质量。如Nishihata等[13]开展的纳入130例有心血管疾病的中重度OSAS患者的研究显示，未经治疗的OSAS是心血管事件发生的独立危险因素而CAPA治疗可显着改善患者的心血管情况。Carcia-rio等[14]开展的长期随访〔6年〕队列研究中，通太多导睡眠图监测纳入的192例急性心肌梗死及96例无冠脉病变的患者，华而不实AHI5的患者进行CPAP治疗〔治疗时间3.5h/d〕,结果显示，OSAS是心肌梗死的独立危险因素，接受CPAP治疗的患者较未经治疗患者心梗再发生率显着降低。Martinez-garcia等[15]开展的一项重要随机对照研究中，194例顽固性OSAS患者分为CPAP组〔口服药物联合CPAP〕及对照组〔只要口服药物〕,进行了12周治疗，结果显示CPAP组的血压下降程度较对照组更大〔P0.05〕,同时CPAP治疗还可显着改善夜间的血压急剧变化情况。固然CPAP显示出较好的疗效，但是长期CPAP治疗对心血管事件、总体病死率及可否改善远期生存质量的研究证据仍然缺乏，尚需更深切进入及长期的观察。CPAP可使大部分患者受益，治疗依从性约为60%~70%,与哮喘的吸入治疗依从性类似[6].短期疗效及受益是预测长期治疗结果的最优指标，因而在治疗开场前或初期就应采取相应措施优化治疗依从性。对患者进行教育及帮助可提高治疗依从性，到达使患者了解治疗受益之处，减少治疗阻力，获得积极的配合[16].对于中重度OSAS患者而言，CPAP还是首选的治疗方式方法，而导致长期临床疗效降低的最重要原因还是治疗依从性随时间的降低。Lind-berg等[17]的研究发现，65%~89%的中重度OSAS患者会在夜间进行CPAP治疗〔每晚约4h〕,但华而不实约50%患者在治疗2~3年后会停止使用，导致治疗依从性下降。费用、高龄、糖尿病、肥胖、吸烟及抑郁等都是导致依从性降低的危险因素。部分患者可能存在鼻腔及咽喉疾病，进而导致其对经鼻CPAP治疗难以耐受。针对这类患者，使用药物减轻鼻腔充血、对气体进行加热与湿润能够改善患者感受，提高治疗依从性。约10%初始CPAP治疗的患者可出现中枢性呼吸暂停，其致病机制尚不清楚[18].这些中枢性呼吸暂停的患者在进行持续CPAP治疗后可自行缓解。相反，假如患者初次接受CPAP治疗经历并不愉快〔中枢性呼吸暂停有可能反复出现〕,之后长期坚持治疗的依从性可能很差。因而，对中枢性呼吸暂停的患者采取早期干涉治疗可改善其CPAP的长期依从性。对于那些OSAS治疗无效的患者而言，临床上可以考虑采用其他一些方式方法。如使用双水平气道正压通气〔Bilevelpositiveairwaypressure,BIPAP〕治疗。固然Ball等[19]的研究显示，BIPAP与CPAP相比疗效并无显着差异，但BIPAP仍可作为对气道压力极高、合并慢性阻塞性肺病及对CPAP治疗难以耐受患者的备选治疗方案。气道压力释放通气〔如C-Flex呼吸机〕也有效改善部分患者的通气不适。但是大部分的研究都显示，这些方式方法与CPAP疗效都类似，并未显示出十分的优异性[20].因而，这些方式方法还是作为CPAP不耐受患者的候选方式方法来供临床使用。三、口腔矫正器与手术CPAP失败的替代治疗方式方法较多：使用口腔矫正器、上呼吸道手术、定位治疗等。当前的口腔矫正器主要有下颌前移矫正器、舌牵引器及腭作用器三类。华而不实应用最广的是下颌前移矫正器，其主要治疗原理是对下颚施加压力，以防止舌头塌陷，同时间接扩大上呼吸道到达治疗效果。当前对于口腔矫正器的疗效并不确定，缺少严格的随机对照研究数据的支持。少量的如Anandam等[21]的研究中，纳入了177例CPAP、72例下颌前移矫正器治疗及212例未接受治疗的OSAS患者，结果显示，CPAP及下颌前移矫正器治疗的患者均较对照组心血管病死率显着下降〔P0.05〕.固然下颌前移矫正器未表现出更优于CPAP的疗效，但对一些无法耐受CPAP患者，仍可作为替代治疗方式方法。口腔矫正器在治疗初期可出现口干、牙齿及下颌关节不适、唾液增加等不良反响，十分对于老年人更难以耐受。同时，在使用口腔矫正器的经过中，还需要反复屡次到口腔科调整，较长时间才能判定疗效〔约6-9个月〕.这些缺乏在一定程度上限制了口腔矫正器的应用。各种上呼吸道〔主要是口腔及咽喉部〕解剖构造异常是导致OSAS的重要原因之一[22].针对性手术可单独作为OSAS的治疗措施，亦可作为综合治疗的一部分。手术治疗的主要目的还是解除解剖学狭窄，减轻阻塞与防止软组织塌陷。各类手术治疗方式方法不尽一样，效果也因人而异，应根据临床异常感觉和状态及检查结果综合评估并选取有效的手术方式方法，提高手术成功率。鼻腔并非引起或加重OSAS的常见阻塞部位，因而针对鼻部的手术治疗应用较少[23].口咽及软腭是OSAS最常见导致阻塞的部位，也是临床的主要手术区域。除此之外，一些简单的针对软腭的手术如悬雍垂腭咽成形术〔uvulopalatopharyngoplas-ty,UPPP〕、睡眠矫正术等可供临床选择，但在改善异常感觉和状态方面的效果尚存争议。UPPP已成为OSAS外科治疗的经典方式方法，适用于口咽部软组织堵塞为主造成的气道狭窄。无选择性UPPP治疗OSAS的有效率仅40%~60%,其原因可能造成OSAS的原因较复杂，并非单一的咽喉部解剖构造异常所致。UPPP联合软腭前移术对AHI的降低作用很大程度上取决于软腭后去最小截面的扩大程度，术前软腭后区最小截面面积较小，扁桃体较大的患者更易获得较好的手术效果[24].Kezirian等[25]的研究证明，固然UPPP在改善OSAS异常感觉和状态、睡眠呼吸障碍的生理指标及减少病死率是有效的，但是远期疗效不如短期疗效。而且OSAS上呼吸道手术的围手术病死率约为0.2%~1.0%,窒息及心脑血管并发症是造成患者住院时间延长及病死的最主要原因[26].因而很多临床医生并不将这一手术作为治疗首选。四、其他治疗方式方法流行病学研究显示，避免OSAS的相关危险因素、积极减肥〔饮食调整及运动〕、戒除烟酒及禁用肌肉松弛药物可使OSAS异常感觉和状态获得改善[27].肥胖是OSAS最重要的危险因素，可直接影响上呼吸道的解剖构造，脂肪沉积浸润可使软组织体积增大，十分是在仰卧位时增加气道塌陷的可能性[28].体重身高指数〔BMI〕每升高1.0,OSAS发病率可升高4倍[29].Foster等[30]的随机对照研究显示，体重每降低10kg,AIH可下降5%,63%稍微病情患者可得到缓解，但对于重度OSAS患者而言缓解率却只要13%.减肥的首选方式方法还是饮食调整与合理的运动，当上述方式方法失败时，可考虑外科减肥手术。固然减肥手术可快速减轻体重，短期内改善OSAS的异常感觉和状态，但是当前远期不一定能消除OSAS.Lettieri等[31]的研究甚至表示清楚，在手术或非手术性减肥后，OSAS的异常感觉和状态仍可持续存在，但由于研究样本纳入较少，结论仍需进一步验证。有研究也表示清楚，CPAP治疗后患者体重可出现增加，所以应强调所有患者均需进行饮食控制并加强运动来减轻体重[32].而且，运动除能减肥外，还可通过其他一些机制使OS-AS患者异常感觉和状态得到改善，如通过肌肉锻炼加强患者心肺功能，减少OSAS患者心血管严重并发症。通过改变睡眠体位姿势〔仰卧位变为侧卧位〕,来减轻OSAS异常感觉和状态，提高睡眠质量及延缓疾病发展的体位疗法可作为CPAP的辅助方式方法。超过50%的OSAS患者为仰卧位依靠型〔仰卧位AHI超过其他体位AHI的2倍〕[33].但是施行体位疗法在实际中存在一定困难，如睡眠后无意识的体位改变及频繁强迫改变体位造成患者反复惊醒等，都限制了方式方法的使用。因而体位疗法只能作为辅助治疗手段，联合CPAP或其他方式方法治疗。在药物治疗方面，至今尚无针对OSAS的有效特异性药物供临床使用。2020年美国内科医师学会关于OSAS的临床指南[34]中，综合了7项随机对照研究结果，以为米氮平、赛诺唑啉、丙酸氟替卡松、帕罗西汀、泮托拉唑、激素联合CPAP、乙酰唑胺及普罗替林