采油厂727中毒事故调查报告材料

第x采油厂“7.27”中毒事故

调查报告油田公司“7.27”事故调查组二OO六年八月油田公司HSE委员会：

2006年7月27日19时30分，第x采油厂白于山作业区XP18井区在对101配水间至于35-24井、于37-26井污水管线进行解堵作业过程中，发生硫化氢气体中毒，造成3人死亡、4人轻度中毒的重大人员伤亡事故。

为查清事故原因，吸取事故教训，堵塞安全管理漏洞，防范类似事故重复发生，在陕西省安监局依法成立“7.27”事故调查组展开事故调查的同时，油田公司内部也成立了事故调查组。现将事故调查情况汇报如下：“7.27”中毒事故调查报告

一、事故发生时间：2006年7月27日晚19时30分

二、事故发生单位：长庆油田分公司第x采油厂白于山作业区

三、事故发生地点：陕西省靖边县杨米涧乡白于山作业区于35-24井场35-24井场

第x采油厂白于山作业区白101配水间管辖包括于35－24井、于37－26井在内的9口注水井，其中于35－24、于37－26污水回注管线（Φ48×4.5,长度2.6km）压力从2004年的8MPa上升到2006年7月的14MPa，两口井每天欠注19m3,作业区决定对管线进行清洗解堵。四、事故发生经过（一）解堵原因白于山区污水注水地面示意图污水回注流程示意图于35-24注水井于37-26注水井白101配水间油层油层

白于山污水回注站方案编制：7月26日，作业区工程组技术员冷x编制了管线的解堵方案。方案审批：作业区主管生产副经理杨x进行了审批。7月27日作业区按计划组织施工，XP18井区配合。施工准备：7时30分左右，冷x前往白一计101配水间，安排值班员工关闭配水间至于37-26井、35-24井注水支线的注水阀门。四、事故发生经过（二）施工准备及交底过程

四、事故发生经过（二）施工准备及交底过程

9时40分，冷x向冯x交代施工细节，随后冯海荣向配合作业的杨x进行方案交底及有关注意事项；10时左右，冯x到于35-24井场安排该井场看护工温x关闭注水阀门，将长约5米、直径4分的黑皮胶管从油管压力表接头处连接放空管线，并用铁丝捆扎后打开压力表放空阀门在水井房外进行放空。13时许，冯x通知温x关闭放空阀门。四、事故发生经过（二）施工准备及交底过程

铁丝捆扎处

13时30分至16时，用水泥车将约2m3清洗剂从于37-26井口注入管线，关闭相关阀门，清洗剂与管线内的结垢物进行反应。四、事故发生经过（三）解堵作业过程

37－26注水井挤注清洗剂过程示意图排污井水泥车于35-24注水井于37-26注水井白101配水间油层油层19时30分左右，冷x乘值班车（驾驶员文小龙）带领XP18井区副井区长冯x、大班员工杨x，到于35-24井场水井房进行管线放空作业。冯x指派温x打开放空阀门，一段时间后，放空软管被冲掉，气液混合物喷在水井房内。冯x手机通知白2增关闭于37-26井口阀门，当35-24注水井压力表接口水流逐渐变小后，冯x用湿毛巾捂住口鼻进入水井房，准备采取措施未及，便晕倒在水井房内。四、事故发生经过（三）解堵作业过程

反排残液过程事故示意图排污井于35-24于37-26注水井白101配水间排污池油层油层事故发生错误放喷连接点，原压力表安装位置正确放喷连接点－2吋放空丝堵0.47m31m6.2m23.4m53m宿舍采油井注水井房4.2m19m水井房尺寸长：2.5m宽：2.3m高：2.2m4.5m6.3m30m3雨水蒸发40m3污油池15m18m15m15m水源井水组路东南（靠山）西大门14m14.7m采油井采油井采油井采油井北于35-24井组平面示意图冷x、杨x及该井看井员工温x紧急施救，冷x和杨x进入水井房抬冯x的上身，温x在靠近门口处抬冯x的腿，温x正要迈出水井房门口时，冷x和杨x相继倒在房内，温x在继续往外拖冯x时也晕倒在注水井房门口外右侧。待温x清醒后，大喊救人的同时打电话报告安康海润劳务公司负责人丁x。四、事故发生经过（三）中毒人员施救过程

于35-24注水井排液池事故现场平面图于35-24井组概貌杨x冷x冯x注水井房放空软管事故点，原压力表安装处。放空软管连接处流程设计放空口

在井场外值班车上休息的配属司机文x听到喊声，跑进井场和温x一起再次拖冯x，未能拖动，温x再次中毒昏倒，文x便放弃对冯x的施救，将温x搀扶到井场中间污油池处休息。此时丁x从距离35-24井场大约200米外的于11－14井赶到，文x与丁x合力拖冯x未拖动，此时丁x又昏倒在文x身上。于是，文x又把丁x拖到距水井房4米左右的地方后，驾车到距井场2.5Km的XP18井区部向井区长刘x报告。四、事故发生经过（三）中毒人员施救过程

四、事故发生经过

刘x安排人员向白于山作业区调度室汇报，自己乘坐文x的值班车赶往于35-24井场，用湿毛巾捂住口同文x一起，先后将丁x、冯x拖离危险区后，刘x去注水井房往外拖冷x未成功便倒在门口，文x便将刘x拖离水井房门口后也中毒头晕，两人便挣扎到井场大门口。（三）中毒人员施救过程

丁x冯x

此时正在该井区巡查工作的白于山作业区书记闫x，带领两名经济民警、携带白一计的1台正压式空气呼吸器也赶到了现场，让其中一名经警孙x佩戴好空呼，闫x和另一名经警樊x用湿毛巾捂住口鼻，协助孙x陆续将冯x、冷x、杨x拖至井场大门口，与随后赶到的其它救援人员立即将7名中毒人员抬至5辆车上送往医院。

四、事故发生经过（三）中毒人员施救过程

22时10分左右，伤者冯x、杨x二人被送至靖边县中医院，冷x被送到靖边县人民医院进行抢救，刘x、丁x、也被送至医院住院观察。22时20分左右，冷x、冯x、杨x经抢救无效死亡。刘x、丁x于28日凌晨6时安全转院至宁夏医学院附属医院进行治疗；温x、文x在28日身感不适，也被送入医院检查治疗。目前4人已恢复正常。四、事故发生经过（三）中毒人员施救过程

五、人员伤亡情况死者基本情况姓名文化程度出生年月工作时间工种用工性质冷x大学1981年92005年8月技术员两薪员工杨x初中1976年5月1993年11月井区大班在册冯x技校1983年2月2002年8月副井区长宏田临时工五、人员伤亡情况伤者基本情况姓名文化程度出生年月工作时间工种用工性质刘x技校1975年5月1993年11月井区长十三个作业区员工文x初中1976年5月2002年4月驾驶员宏田临时工温x初中1965年2月2006年3月雇用看井工安康海润劳务公司丁x初中1974年4月乙方派驻安康海润劳务公司六、事故原因分析依据1：根据长庆油田分公司勘探开发研究院分析试验中心、核工业203研究所及西安地质矿产研究所对所取污水样、垢样、清洗剂样进行化验分析，清洗剂与垢样的室内反应试验。

分析报告结论为：酸性清洗剂与结垢腐蚀产物反应，产生大量的硫化氢气体。（一)直接原因六、事故原因分析依据2：医院诊断伤亡人员死因是：硫化氢中毒呼吸衰竭窒息死亡。依据3：靖边县公安局尸检报告结论是：冯x、冷x、杨x可能系生前接触有毒物质而中毒死亡。综合以上结论，调查组认为，导致此起事故的直接原因是：酸性清洗剂与污水管线腐蚀结垢产物中的硫化亚铁发生化学反应，产生大量硫化氢气体，导致人员中毒。（一)直接原因六、事故原因分析依据《第四采油厂化学清洗作业管理规定（试行）》汇编中《化学清洗技术要求》，清洗作业前，必须“选取结垢部位的特征垢样和所用清洗剂进行分析评价，根据评价结果针对不同的作业对象和作业环境编制具有针对性的清垢方案”。（二）间接原因1、未按解堵规程要求在方案编制前对垢样及清洗剂进行取样分析化验，未识别出该项作业的硫化氢气体中毒风险。通过现场勘察与全面调查，导致此起事故的间接原因是：六、事故原因分析但作业区在2005年5月至2006年7月，先后用该清洗剂对白一增、白二增等5台加热炉盘管进行了清洗，作业过程中未出现其它异常现象。在酸洗于35-24污水回注管线前，没有进行垢样和所用清洗剂分析评价这一关键程序，未识别出硫化氢中毒的风险，为事故发生埋下了重大隐患。（二）间接原因六、事故原因分析一是解堵方案中对排污流程放空连接部位及连接方式没有进行明确要求和提示说明。正确的放空部位应是油套管专门的放空位置，连接管线应选用2吋带丝扣的硬管连接，而现场错误地选择在油管压力表接头处用4分的橡胶软管连接,致使放空管线在放空过程中被气液混合物吹掉，大量硫化氢气体集聚在水井房内，导致事故发生。2、解堵方案编制过于简单、不具体，方案审批把关不严。（二）间接原因六、事故原因分析二是解堵方案中没有明确说明施工现场应配备的检测、防护器材名称、数量，也未说明在异常情况下抢险人员应佩戴何种防护用品，导致在异常状况下无法检测现场气体浓度、抢险人员未佩戴有效防护用品进行作业和抢救中毒人员，导致事故后果扩大化。三是解堵方案审批人审查不细、把关不严，对方案中存在的上述问题及隐患未能预先发现和及时消除。（二）间接原因六、事故原因分析

一是在施工准备阶段。施工组织、指挥人员冷x在现场进行了简单的施工交底后，仅对白一计的排污流程和白二增的挤注流程进行了检查，而未对于35－24注水井放空流程进行检查和落实，未及时发现该井用5米长的橡胶软管错误连接和放空，以及连接软管未捆扎牢固这一隐患，导致放空时橡胶软管脱落，大量硫化氢气体积聚在水井房内及其周围。3、现场施工组织和应急处置未严格按照方案执行。（二）间接原因六、事故原因分析

二是在在施工过程中。于35－24井放空软管脱落、气液混合物大量喷出的情况下，冷x、冯x、杨x三人未按方案中防范措施的要求，组织人员迅速疏散转移至安全地带，再进一步采取处置措施，而是在现场已弥漫大量剌鼻气体的情况下，冯x仅用湿毛巾捂住口鼻进入水井房内改流程，导致事故发生。（二）间接原因六、事故原因分析

冷x、杨x在冯x中毒后，未采取有效的防护措施盲目进入水井房内施救，导致施救人相继中毒，其它施救人员温x、文x、丁x、刘x四人也未采取有效防护措施的情况下侥幸进行施救，致使中毒人员增加，事态扩大。4、现场人员自我安全防护意识不强。（二）间接原因六、事故原因分析事故发生5小时后，即28日凌晨1时左右，在现场有风的情况下，采油x厂质量安全环保科副科长寇x在水井房门内检测出硫化氢气体浓度为11ppm，达到报警浓度。前后在水井房中毒的三人抢救无效死亡，在水井房外不同程度中毒的四人经救治已恢复正常，说明当时水井房内硫化氢气体浓度远高于水井房外。

5、水井房固有的有限空间为硫化氢气体集聚提供了客观条件。（二）间接原因六、事故原因分析

1、事故现场距离靖边县医院55km，崎岖的山路延误了最佳的抢救时机，是导致事故后果扩大化的客观原因之一。2、对污水注水管线结垢成因前期研究分析不够。现场污水水质检测表明，污水中SRB细菌含量较高，达到104-105个/ml，污水中SRB细菌新陈代谢产生二价硫，其浓度在45-89.96mg/l，造成管壁腐蚀结垢形成含有硫化亚铁的垢层，是酸洗形成硫化氢气体的主要原因。（三）其它原因六、事故原因分析

3、化学清洗剂使用管理不够规范。本次作业所使用清洗剂是兰州格瑞公司针对清洗白于山区块加热炉油盘管而生产的专用清洗剂。采油四厂委托具有产品质量登记的长庆化工有限责任公司代理，并提供施工设备和现场技术服务，先后完成了5台加热炉的清洗工作。本次事故采用的清洗剂为清洗加热炉后剩余的产品，由作业区自行组织施工，这也是该作业区第一次用该清洗剂对注污水管线进行解垢作业。这批清洗剂既无产品合格证，也无使用说明和安全提示要求。（三）其它原因七、事故性质

经调查认为，本起事故是一起解堵作业过程中发生的重大责任中毒事故。八、事故责任的初步认定

（一）第四采油厂白于山作业区工程组技术员冷小刚负责解堵方案编制并组织施工，承担现场指挥职责，方案编制不完善，现场组织混乱，在没有进行风险辨识、未按解堵规程放空的情况下进行解堵作业，且在异常情况下未采取正确的紧急避险措施，在已有人员中毒的情况下未及时阻止现场人员采取正确的救护措施，对此起事故发生负有直接责任（现已因工死亡）。八、事故责任的初步认定

(二)第四采油厂白于山作业区XP18井区副井区长冯x配合冷x进行管线解堵作业，违章指派于35-24井场看护工温x将黑皮胶管连接在油管压力表接头处进行放空，在异常情况下未采取有效的防护措施，冒险进入水井房，是造成这次事故的重要原因，冯x对此起事故发生负有直接责任（现已因工死亡）。八、事故责任的初步认定

（三）第x采油厂白于山作业区XP18井区大班杨x，其承担解堵作业安全监督职责，在施工作业过程中，既未对参与施工的人员进行风险提示、也未进行施工前的安全教育，对现场违章指挥行为及冒险抢救行为未制止，还一起冒险救人，没有履行现场安全监督职责，对此起事故负有失职责任（现已因工死亡）。八、事故责任的初步认定

（四）第x采油厂白于山作业区负责日常生产管理工作的副经理杨x对解堵方案中存在的工艺连接要求不明确、安全防范措施不具体等问题审查把关不严，未及时发现而审批通过，负此起事故的主要管理责任。八、事故责任的初步认定

（五）第x采油厂白于山作业区主管安全生产工作的副经理任x，未有效组织开展全面风险辨识，对地面污水管线除垢这类危险作业未纳入作业区重点监控范围，安全管理不到位，负有主要管理责任。八、事故责任的初步认定

（六）第四采油厂白于山作业区经理x，作为作业区安全生产第一责任人，解堵作业管理不严格，基层管理工作薄弱，对此起事故负有一定的管理责任。八、事故责任的初步认定

（七）第x采油厂白于山作业区工程组组长张x，作为工程组负责人，对此起事故负一定的管理责任。(八)第x采油厂白于山作业区安全机动组组长张x，对硫化氢气体危害的严重性没有组织辨识、对员工针对性安全教育不力，风险意识薄弱，负有一定的监管责任。八、事故责任的初步认定

(九)第四采油厂白于山作业区XP18井区井区长任x，作为井区主要负责人和基层安全生产第一责任人，解堵作业准备、作业过程管理不严格，员工安全意识、操作技能等基础管理工作薄弱，负有一定的管理责任。九、事故教训分析这起事故，从解垢作业前期的取样分析到方案的编制、审批，从现场准备工作的全面检查到应急抢险组织等五道防范事故的关口与屏障全部失效，解垢作业的组织、执行、监督、操作层层环节失控。暴露出基层管理人员和岗位操作人员安全意识淡薄，规章制度执行不力、危害识别能力不强、安全措施不落实、应急抢险盲目等诸多环节存在漏洞。一起在作业区日常的小型解堵作业造成惨痛的重大事故，教训十分深刻。

九、事故教训

教训之一：“抓思想、抓基层、抓基础”的安全工作原则还没有得到很好贯彻。1、作业区、井区抓安全工作的思想在相当程度上还停留在口号上，平常的生产会对安全工作仍是“加强管理，注意安全”、“重视安全，防止事故”等口号式的要求。九、事故教训2、生产作业事前风险辨识、评价的要求没有充分落实到方案编制、生产组织、运行的各个环节，没有对某项作业的关键环节、关键过程、关键人物提出针对性的风险提示与控制措施。3、检、维修作业的动态风险管理工作还比较薄弱，事前管理措施落实得不够。基层领导、管理人员抓安全工作只停留在口头上、文件上，没有把公司的一系列要求扎扎实实的落实到基层和岗位。九、事故教训教训之二：规章制度、操作规程的执行存在严不起来，执行不下去的问题。

1、规章制度管理发布程序不规范，采油x厂有关清洗作业制度既没有经厂技术负责人审核、签字，也没有以文件形式发布，没有实施日期和版本编号。九、事故教训

2、相关制度、规程的宣贯、学习不够。所查清洗作业制度、清洗作业规程只是在内部网站上上网，没有很好地组织有关人员学习和掌握，作业区负责清洗作业管理的组室负责人、作业区除垢方案的审核领导均不清楚清洗作业制度、清洗作业规程，更谈不上掌握作业程序、监控重点和具体要求。三是执行制度不严。在作业方案编制前，没有按照除垢作业规程，对管线的结垢产物取样分析、清洗剂组分分析及室内化验分析，方案内容简单，安全注意事项及防范措施针对性不强，不按规程要求连接放空管线，对作业过程中可能存在的风险就不能事前预知，在施工过程中，方案的编制者，也是施工的组织者，对其编制的方案也不能认真执行。九、事故教训九、事故教训

教训之三:关键岗位员工技术素质与快速上产的工作需求不相适应。

关键岗位人员辨识风险和自我防范能力低下，异常状态、事故状态下不能正确防险、避险。这起事故的直接责任人冷x，2005年8月参加工作，从大学毕业到实习期满，还不到一年时间，于2006年3月就被调整至作业区工程组的关键岗位，在工程组组长外出的情况下，负责组室工程管理工作，既没有污水管线解垢的经历，也没有指挥、组织危险性较大作业的能力和经验。

参与这次管线解垢的其它人员，如XP18井区副井区长冯x为2002年8月工作、也无管线解垢作业经验。在作业中承担现场安全监督的XP18井区大班杨x，监督水平也达不到解垢作业的监督要求和条件，特别是参与施工与现场抢救的安康海润劳务公司的35-24井场看护工温x，到该井场时间不到5个月。

反映出基层作业区管理层到操作层岗位人员实际工作能力与工作需求不相适应的问题相当突出。九、事故教训九、事故教训

教训之四:员工的安全意识培养还没有形成“要我安全”向“我要安全”“我会安全”的转变。

油田公司、厂、作业区、井区各级安全教育、培训、考核工作近年来力度很大，2004年以来对作业区管理层、操作层实施了安全上岗证考核制度，油田公司把培训重点放在基层班站长的培训，不