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长期服用免疫抑制剂使用奈玛特韦/利托那韦处理及替代药物注意事项新型冠状病毒肺炎诊疗明确推荐奈玛特韦/利托那韦片等抗病毒治疗方案。而对免疫抑制剂长期用药患者的血药浓度监测过程中发现，患者服用奈玛特韦/利托那韦片后对部分免疫抑制剂血药浓度影响显著。奈玛特韦片/利托那韦片是由两种药物组成，其中奈玛特韦可以抑制新冠病毒复制，利托那韦可以抑制奈玛特韦代谢，从而升高奈玛特韦血药浓度，提高药效。

重点在于，利托那韦是不可逆的CYP3A强效抑制剂，可抑制了经CYP3A酶代谢的药物，临床上常用的三种免疫抑制剂：他克莫司、环孢素、西罗莫司主要经肝脏代谢酶细胞色素P3A4（CYP3A4）代谢，与奈玛特韦片/利托那韦片具有显著的相互作用。

与利托那韦（100mg）联用，他克莫司和环孢素的总暴露量分别增加了57倍和5.8倍，CYP3A酶被抑制也可增加西罗莫司的血药浓度。预示着患者在使用奈玛特韦片/利托那韦片进行抗新冠治疗时，免疫抑制剂的使用不能按常规剂量计算。如果不能密切监测免疫抑制剂的血药浓度，应禁止相关免疫抑制剂与奈玛特韦片/利托那韦片联用。在密切监测血药浓度的情况下，建议应对免疫抑制剂的剂量调整进行分层管理，还对使用奈玛特韦片/利托那韦片治疗新冠的免疫抑制剂长期用药患者制定他克莫司和环孢素的用药指导，具体推荐见下图。

图1：使用奈玛特韦片/利托那韦片期间CNI的药物治疗管理图如条件允许，可在第3天监测他克莫司谷浓度，评估是否需要服用一剂他克莫司（0.5mg）以维持治疗所需的血药浓度；**建议每日一次给药；***建议恢复每日给药2次。预计环孢素比他克莫司能更快恢复到基线剂量。对于免疫抑制剂长期用药患者，认为奈玛特韦片/利托那韦片治疗后免疫抑制剂的用药方案调整繁琐，可使用阿兹夫定、莫诺拉韦、安巴韦单抗/罗米司韦单抗、康复者恢复期血浆等抗新冠治疗方案。

阿兹夫定为人工合成的核苷类似物，可在细胞内磷酸化，成为有活性的阿兹夫定三磷酸盐。阿兹夫定三磷酸盐能抑制重组逆转录酶活性，导致病毒DNA链合成中止。阿兹夫定为P-糖蛋白（P-gp）底物，

而环孢素为P-gp抑制剂，推测两者有一定相互作用，联用时需慎重。莫诺拉韦是抗病毒核糖核苷类似物，可通过病毒RNA聚合酶掺入病毒RNA，直接与鸟苷（G）或者腺苷（A）结合，导致病毒基因组中错误累积，使RNA产物突变，从而抑制病毒复制。建议莫诺拉韦用于非住院的新冠患者。目前未发现与其他药物有明显相互作用。

安巴韦单抗/罗米司韦单抗通过阻止新冠病毒与宿主细胞ACE2受体结合以及后续膜融合、从而阻断病毒进入细胞，发挥中和病毒作用。同时安巴韦单抗/罗米司韦单抗均不通过细胞色素P450酶代谢，不会影响环孢素、他克莫司、西罗莫司的代谢。

康复者恢复期血浆能迅速与新冠病毒特异性结合，中和或清

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