维生素D与成年人骨骼健康应用指南

维生素Ｄ与成年人骨骼

健康应用指南天津市第三中心医院内分泌科

王璐

1.VitD的发现之旅2.VitD的定义3.VitD的分类4.VitD的来源及代谢5.VitD的功能6.需要VitD的人群维生素D的复习

维生素D的发现之旅

1824年有人发现服用鱼肝油可以对佝偻病起到很好的治疗作用1918年英国的梅兰比爵士证实了佝偻病是一种营养素缺乏导致的疾病，但当时他却误认为这是因为维

生素A缺乏造成的。1924年哥伦比亚大学的赫斯博士和威斯康里大学的斯廷克博士同时发现，用紫外线照射食物和动物后可以得到一种抗佝楼病的活性物质，后来还发现,

人体经紫外线照射后，也产生了同样的效应。

维生素D的发现之旅

1930年

DGottingen大学的A.Windaus教授首先确定了维生素D的化学结构1932年经过紫外线照射麦角固醇而得到的维生素D2

的化学特性被阐明。1936年维生素D3的化学特性被确定。因为维生素D的发现与阳光有着密切的关系，所以人们经常把维生素D叫做“阳光维生素”这就是维生素D的发现之旅。VitD的定义

能呈现胆钙化固醇(维生素D3)生物活性的所有类固醇的总称，是脂溶性维生素类。影响钙、磷的吸收和贮存，有预防和治疗佝偻病的功效。

VitD的分类

VitD即抗佝偻病维生素（钙化醇），属于类固醇，其包括VitD2和VitD3两种。均属于脂溶性的维生素。

VitD主要来源

含量较多的食物有鱼肝油、含油脂的鱼类如（三文鱼、沙丁鱼,大马哈鱼、红鳟鱼、鳕鱼肝油、比目鱼肝油）、奶油、鸡蛋黄、鸡鸭肝等动物肝脏以及牛奶。另外，维生素D可由人体经紫外线照射后生成，所以日光浴是取得维生素D的可靠来源，所以提倡多做户外活动。维生素D的来源及代谢1.来源内源性外源性皮肤（7-脱氢胆固醇）紫外线胆骨化醇（VD3）动物（肝、蛋、乳）植物（植物油、蘑菇等）胆骨化醇（VD3）紫外线骨化醇（VD2）无活性2.代谢VD3（VD2）肝细胞内质网线粒体（25-羟化酶）25-羟胆骨化醇（25-（OH）D3）肾近曲小管上皮线粒体（1-羟化酶）1，25-羟胆骨化醇（1，25-（OH）2D3）高血磷（－）低血磷（＋）高血钙降钙素（－）低血钙甲状旁腺素（＋）活性

维生素D的功能血钙↑，促进旧骨破坏，新骨形成。

（1）促进小肠粘膜对钙、磷的吸收。（2）促进肾脏近曲小管对钙、磷的重吸收。（3）促进破骨细胞分化，旧骨吸收，溶解钙磷（4）促进成骨细胞的增殖，钙盐沉积。维生素D的功能

需要VitD的人群1、住在都市的人，特别是浓烟污染的地域的人应该摄取更多的维生素D。2、夜间工作者、修女，或者是因为服装、生活方式而不能充分得到阳光的人要特别注意在饮食中增加维生素D的摄取。3、如果您正服用抗痉挛的药物，则必须增加对维生素D的摄取。4、饮用未添加维生素D牛奶的小孩必须增加维生素D的摄取量。5、皮肤颜色较黑且住在北方气候地域的人需要更多的维生素D。

维生素Ｄ与成年人骨骼健康应用指南

1.维生素D对骨骼健康的作用和中国成年人群维生素D参考值2.评估维生素D状态3.维生素D检测对象4.维生素D缺乏症治疗对象5.维生素D缺乏症治疗6.维生素D疗效监测7.维生素D中毒8.维生素D缺乏症预防中国成年人群维生素D参考值建议中国健康执业人员与美国医学研究院、英国骨质疏松学会和澳大利亚骨矿学会等同道持相同观点：①血清25OHD＜３０ｎｍol/L(2.5ｎｍｏｌ／Ｌ＝１ｎｇ／ｍＬ），为维生素Ｄ缺乏；②血清２５ＯＨＤ３０-４９.９ｎｍｏｌ／Ｌ，为维生素Ｄ不足；③血清２５ＯＨＤ≥５０ｎｍｏｌ／Ｌ，为维生素Ｄ足够。说明：由于在临床中对于普通个体的维生素Ｄ实际需求量并不清楚，为了保证个体的维生素Ｄ状况足够或潜在益处，医生也可建议使个体的维生素Ｄ达“适宜”状态，血清２５ＯＨＤ可能需５０-７５ｎｍｏｌ／Ｌ或更高。评估维生素D状态２５ＯＨＤ在循环中浓度为ｎｍｏｌ／Ｌ级单位，１，２５（ＯＨ）２Ｄ在循环中浓度为ｐｍｏｌ／Ｌ级单位。测量２５ＯＨＤ是反映体内由阳光紫外线曝露和膳食来源的维生素Ｄ储备的最好指标。评估２５ＯＨＤ的主要方法是免疫分析法，同时还有高效液相色谱法、串联质谱法等。当有临床证据怀疑患者有维生素Ｄ缺乏症时，就应该进行２５ＯＨＤ检测。血钙、甲状旁腺素（ＰＴＨ）和碱性磷酸酶异常时，通常在维生素Ｄ缺乏症的后期才表现出来。维生素D检测对象临床中可根据维生素Ｄ检查需求的相关性，将人群分为４类:维生素Ｄ治疗可能改善病情的骨病患者，或特殊治疗之前需矫正维生素Ｄ缺乏的骨病患者(主要包括软骨病和骨质疏松症患者)具有肌肉骨骼症状，疑诊为维生素Ｄ缺乏症的患者具有维生素Ｄ缺乏症高危因素的无症状个体（包括孕妇和哺乳期妇女、老年人、日光暴露不足及肤色较深人群）无症状健康个体（健康人群普筛）维生素D缺乏症治疗对象血清２５ＯＨＤ＜３０ｎｍｏｌ／Ｌ，建议治疗血清２５ＯＨＤ３０-４９.９ｎｍｏｌ／Ｌ：

具有下列高危因素者建议治疗：①脆性骨折和骨质疏松病史、或骨折高风险因素；②应用抗骨吸收药物治疗骨病；③具有症状疑为维生素Ｄ缺乏症所导致；④具有易患维生素Ｄ缺乏症的相关因素，如日光曝露不足、宗教或文化着装、黑皮肤，等等。⑤甲状旁腺素升高；⑥应用抗癫痫药物或口服糖皮质激素；⑦吸收不良相关的情况。血清２５ＯＨＤ≥５０ｎｍｏｌ／Ｌ：说明维生素Ｄ在安全范围；并提出建议，通过日光曝露和饮食维持充足维生素D水平维生素D缺乏症治疗遵循原则

⑴治疗应根据患者特征、病情状况，同时结合维生素Ｄ制剂和剂型、维生素Ｄ检测、以及季节等因素，综合考虑治疗方案

⑵应该进行相关评估和检测，应用容易得到的维生素Ｄ制剂配方，具有良好患者治疗依从性

⑶首选维生素Ｄ３作为维生素Ｄ制剂治疗维生素Ｄ缺乏症

⑷优先推荐口服补充，然后再考虑胃肠外途径⑸推荐治疗方法为固定负荷剂量和维持治疗的方法

⑹替代治疗方案包括负荷量阶段和维持阶段

⑺可能有部分患者无法维持足够的维生素Ｄ水平，因此，他们可能需在专业医师的指导下，提供更为积极的替代或维持方案

⑻维生素Ｄ遗传代谢异常，或合并疾病如慢性肾病、肉芽肿形成或甲状旁腺功能亢进症等原因，可能有患者对维生素Ｄ治疗的敏感性增加。维生素D缺乏症治疗

⑼当需要快速矫正维生素Ｄ缺乏，如患者有疾病症状、或准备开始高效抗吸收药物治疗，推荐治疗方案是在固定负荷剂量的基础上，随后规则维持治疗

⑽维生素Ｄ缺乏症的矫正非紧迫时，或当补充维生素Ｄ同时口服抗骨吸收药物，或许可以进行维持治疗方案，而无需使用负荷剂量。

⑾提倡摄入足量膳食钙，并鼓励患者和医师使用“钙计算器”

⑿下面给药方法已证明无效，或无效和中毒的风险增加，因此不推荐：

①应用单次超剂量（３０００００ＩＵ或更高）使患者快速达到负荷量的方法；

②采用肌肉注射或口服维生素Ｄ的年储备给药方法；

③使用活性维生素Ｄ制剂（骨化三醇和阿法骨化醇）。维生素D缺乏症治疗治疗方案举例

⑴维生素Ｄ缺乏症治疗负荷量：达到总量约300000ＩＵ，可以每周或每日分开给予。具体方案根据当地维生素Ｄ制剂的可应用情况，举例方案如下：①50000ＩＵ胶囊，每周1次，连续共6周（300000ＩＵ）。②20000ＩＵ胶囊，每周2次，连续共7周（280000ＩＵ）。③800ＩＵ胶囊，每日5次，连续共10周（280000ＩＵ）。

⑵维持方案可以在负荷量补足后１个月开始给予。维持剂量为每日800-2000ＩＵ（偶尔可达每日4000ＩＵ）；可以每日给予，或间隔给予较高剂量，但总维持量相同。维生素D疗效监测监测主要目的在于观察维生素Ｄ治疗效果，同时发现在治疗中显露出的亚临床原发性甲状旁腺功能亢进症患者。持续治疗至少3个月后进行维生素Ｄ检测，部分患者可能需６个月。一般不需常规监测血清250ＨＤ，但患者有维生素Ｄ缺乏症状、吸收不良、怀疑用药效果不佳等，可能需常规监测血清250ＨＤ最后用足负荷量的１个月；或开始维生素Ｄ补充后，原发性甲状旁腺功能亢进症显露，此时需检测校正血清钙维生素D中毒定义：当维生素Ｄ持续到达高水平，如250HD＞150nmol/L（＞60ng/ml），有可能出现潜在副作用；持续血清250HD＞500nmol/L（＞200ng/ml）可认为是潜在维生素Ｄ中毒表现：维生素Ｄ中毒可引起非特异性症状，如食欲不振、体重减轻、多尿、心律失常等；同时，明显症状包括因慢性持续血钙水平升高导致血管和组织钙化，影响心脏、血管和肾脏。高钙尿症和肾结石的症状一般不严重。维生素D缺乏症预防人体维生素Ｄ来源包括阳光照射皮肤合成、食物和补充添加。在通常情况下，皮肤受Ｂ簇紫外线照射合成维生素Ｄ是最主要来源（占80%-90%或更多）。阳光照射皮肤合成维生素Ｄ量受多因素影响，如曝露时间、曝露时间长短和面积、季节、纬度、年龄、性别、皮肤颜色等。如果个体很少曝露日光，应该从食物和添加剂中获得足量维生素Ｄ，进行维生素Ｄ添加补充。含维生素Ｄ的天然食物很少。中国营养学会制定