休克急救护理

休克急救与护理

休克

？血压下降？意识丧失？休克的概念休克是机体由于各种病因引起有效循环血量锐减、组织灌注不足所导致的细胞代谢障碍和器官功能受损的综合征。

休克的概念

有效循环血量↓细胞代谢障碍组织灌注不足器官功能受损休克——综合征病因分类低血容量性休克（失血性、创伤性、烧伤性）感染性休克心源性休克神经性休克过敏性休克

休克代偿期

主要临床表现面色苍白四肢湿冷脉搏增快尿量减少神志清楚血压略升或降脉压减小治疗原则：消除病因，补充血容量，改善微循环障碍呼吸增快

休克失代偿期

主要临床表现心灌流不足——心搏无力肾血流持续不足——少尿或无尿皮肤血管灌流减少——发凉，发绀血压进行性下降脑灌流不足——转向昏迷分期休克早期休克期

休克晚期神志清楚烦躁不安表情淡漠迟钝模糊甚至昏迷口渴明显很明显非常明显皮肤粘膜苍白发凉发绀，发冷紫斑、厥冷脉搏<100次/分有力100-120次/分速而细弱、摸不清血压血压正常脉压缩小收缩压90—70mmHg脉压小收缩压<70mmHg或测不到周围循环正常表浅V塌陷，CAP充盈迟缓表浅V塌陷，CAP充盈非常迟缓尿量正常或减少尿少尿少或无尿失血量<800ml(<20%)800-1600ml>1600ml(>40%)

病理生理—内脏器官继发性损害

肺：ARDS肾：ARF心：心肌功能损害脑：脑水肿、颅内压增高肝：肝功能衰竭胃肠道：粘膜屏障受损，肠内细菌及毒素进入血液循环

临床表现血压（BP)代偿期：正常或略升，脉压↓失偿期：下降（BP↓是休克失代偿期的重要标志，有重要参考价值，但不能做为唯一标准）休克临床表现

休克不是低血压!血压降低是休克的晚期表现!临床表现脉率↑，多出现在血压变化之前休克指数=脉率/收缩压（mmHg）<0.5 正常>1.0 休克>2.0 严重休克shock休克的监测

重要性

了解病情的严重程度

判断抢救措施的效果休克的监测尿液皮肤颈静脉甲床粘膜脉搏神志状态周围静脉呼吸观察内容一看：看意识、肤色、颈静脉、呼吸和甲床二摸：摸肢端温度、湿度和脉搏三测：测血压和脉压四记量：尿量休克的监测shock21

休克的监测

中心静脉压(CVP)

—代表右心房或胸腔内上腔静脉的压力，正常值为5～12cmH2O

主要受血容量、心功能影响<5cmH2O：血容量不足>12cmH2O：心功能不全或血容量↑休克的监测

肺毛细血管楔压(PCWP)

—可了解肺静脉和左心房的压力，以及反映肺循环阻力情况，正常值为6～15mmHgPCWP低于正常值时→血容量不足PCWP↑→肺循环阻力增高临床意义与CVP相近，但更敏感休克的监测

心排出量（CO）和心脏指数（CI）CO=每搏输出量×脉率CI=CO/体表面积（m2）休克的监测

动脉血气分析：PH↓PaO2

↓PaCO2↑血乳酸↑休克的监测

DIC的检测：血小板<80×109/L凝血酶原时间比对照组延长3秒以上血浆纤维蛋白原<1.5g/L或进行性降低紧急措施体位保持呼吸道通畅供氧建立静脉通路保暖病因分析抗休克裤使用紧急措施休克体位：头抬抬高20°～30◦下肢抬高15°～20◦紧急措施—维持呼吸功能昏迷病人：头偏向一侧或置入通气管，并及时清理呼吸道异物紧急措施—维持呼吸功能持续高流量吸氧，病情好转可间歇给氧病情许可时应鼓励病人深呼吸，协助拍背并鼓励有效咳嗽、排痰必要时气管插管或气切呼吸机辅助呼吸紧急措施—体温调节保暖提高室温、加盖棉被禁用热水袋、电热毯等体表加温方法降温库存血常温下复温护理措施—病因处理

需要手术者先抗休克后手术，休克不能控制者，边抗休克边手术护理措施—立即建立静脉通道

2条以上，一般选用前臂静脉或肘正中静脉

尽量选择静脉留置套管针

护理措施—合理补液补液原则：先晶后胶、先盐后糖、先快后慢、液种交替，见尿补钾有细胞水肿者可用高渗盐水在连续监测Bp、CVP和尿量的基础上判断补液量中心静脉压与补液的关系

中心静脉压血压原因处理原则

低低血容量严重不足充分补液

低正常血容量不足适当补液

高低心功能不全或血容量相对过多强心、纠酸舒张血管

高正常容量血管过度收缩舒张血管

正常低心功能不全或血容量不足补液试验补液试验：取等渗盐水250ml，于5～10min经静脉滴入。如血压上升而CVP不变，则为血容量不足，如血压不变，而CVP升高3～5cmH2O，则为心功能不全。护理措施—维持酸碱平衡轻度酸中毒扩容可缓解重度酸中毒影响扩容效果，需用碱性药（5%碳酸氢钠溶液）高血钾处理护理措施—预防感染严格遵循无菌操作技术原则加强口腔和呼吸道护理加强留置导尿管的护理遵医嘱合理、正确使用有效抗生素护理措施—血管活性药物应用

血管收缩剂：去甲肾上腺素、间羟胺、多巴胺血管扩张剂强心药:西地兰血管活性药物的使用原则SM<50mmHg，可暂时使用血管收缩剂，并抓紧扩容血管扩张剂必须在补足血容量的前提下使用低