颅脑创伤外科治疗指南

颅脑创伤外科治疗指南急性硬脑膜外血肿的外科治疗1.手术适应证不管病人的GCS评多少，只要急性硬脑膜外血肿体积超过30cm3，应该行血肿切除术。血肿体积小于30cm3，血肿厚度小于15mm，以及中线移位小于5mm的病人，同时GCS评分高于8分，没有局灶性功能缺失，可在CT系列扫描和神经外科中心严密观察下，接受非手术治疗。2..时机强烈建议急性硬脑膜外血肿的病人出现昏迷（GCS评分<9），瞳孔不等大，应该尽早接受血肿清除术。3.方法没有充分数据支持哪一种方法。然而，开颅手术能够更彻底地清除血肿。急性硬脑膜下血肿的外科治疗1.手术适应症

不管急性硬脑膜下血肿病人的GCS评分多少，只要CT扫描显示血肿厚度超过10mm，或中线移位超过5mm，应该手术清除血肿。所有处于昏迷状态(GCS评分小于9分)的急性硬脑膜下血肿病人，应该进行颅内压监测。昏迷的（GCS评分小于9分）、血肿厚度小于10mm的或中线移位小于5mm的急性硬脑膜下血肿病人，如果入院时比受伤时的GCS评分下降2分或更低，和（或）瞳孔不对称或固定散大和（或）ICP超过20mmHg，应该手术清除血肿。3.时机具有手术适应证的急性硬脑膜外血肿的病人，外科血肿清除术应及早进行。4.方法如果急性硬脑膜外血肿的昏迷病人（GCS<9分）具有手术指征应该采用去骨瓣减压加硬脑膜成型或去骨瓣减压的开颅手术。外伤性脑实质损伤的外科治疗1.手术适应证脑实质占位伴有因损伤所致的进行性神经功能恶化、药物难治性颅内压增高，或CT扫描显示占位效应的病人应该接受手术治疗。GCS评分在6~8分以及额、颞叶挫裂伤体积大于20cm3且中线移位大于5mm和CT扫描上有脑池受压表现的病人，以及任何损伤体积大于50cm3的病人均应该接受手术治疗。没有表现为神经功能恶化征象，且颅内压已被控制的脑实质损伤，以及CT扫描无明显占位效应的病人，在加强监测和复查影像条件下可以接受手术治疗。2.时机和方法建议损伤部位集中且符合上述手术适应症的病人进行开颅血肿切除术。对于弥漫性、药物难治性外伤后脑水肿及由此产生的颅内压增高的病人，伤后48小时内接受双额去骨瓣减压术是一种治疗的选择。对于那难治性颅内压增高和弥漫性脑实质损害以及临床和影像表明即将发生小脑幕切记疝的病人，减压手术，包括颞肌下减压术、颞叶切除术、半路去骨瓣减压术，都是治疗的选择。后颅窝占位损伤的外科治疗1.手术适应症CT扫描显示有占位效应或其损伤引起神经功能障碍或恶化的病人应该行手术治疗。CT扫描显示占位效应定义为第四脑室变形、移位或消失，基底池受压或消失，或出现梗阻性脑积水。CT扫描未见明显占位效应和没有神经功能障碍的病人可以密切观察，定期复查影像。2.手术时机只要存在手术适应症，应该尽早行清除术，因为这些病人的病情可能很快恶化，因而影响其预后。3.手术方法枕下入路开颅术式被报道的主要清除后颅窝占位损伤的方法，因而建议应用。凹陷性颅骨骨折的外科治疗1.手术适应证开放性颅骨骨折凹陷程度超过颅骨本身厚度的病人，应该接受手术治疗以预防感染。如果没有临床影像学证据显示硬脑膜通、明显的颅内血肿、凹陷超过1cm、累累积额窦、明显的容貌畸形、伤口感染、颅内积气或明显的伤口污染，开放性凹陷性颅骨骨折的病人可以接受非手术治疗。非手术治疗是闭合性（单纯性）凹陷性颅骨骨折的一种治疗选择。2.时机建议早期手术以减少感染的发生率。3.方法建议选择翘起复位术和清创术作为外科治疗方法。在没有伤口感染的情况下手术，原骨折片复位是一种外科治疗方案。开放性（复合性）凹陷性骨折的所有治疗策略都应该包括抗生素治疗。颅脑创伤病人创伤后占位体积的测量1.使用现代电子计算机断层扫描成像软件直接测量体积是金标准。但现已很少应用。2.“椭圆体方法”发展成为用来计算动静脉畸形体积的方法。它是通过测量血管造影动脉期病变的3个直径，即构成一个平行六面体，它的体积一半接近畸形的实际体积。把这个概念从血管造影扩展到CT扫描，计算机占位病变成为可能。椭圆体的体积公式如下：Ve=4/3π(A/2)(B/2)(C/2)注：此处的A、B和C是3个直径。因为π≈3公式变为：Ve=ABC/2脑出血的体积可以按下列步骤近似计算：确定出血域最大的CT层面（层面1）

A:测量最大直径，为A。

B:测量同意层面垂直于A的最大直径，为BC:计数10mm的层面数将每一个层面数与层面1进行比较如果出血量超过层面1的75%,将此层面记作1。如果出血在25%~75%，将此层面记作0.5。如果小于25%不计此层面。将层面加起来为C3.最近，”Cavalieri直接测算“