护理个案查房

护理个案查房简要病史主诉：右上腹部疼痛五小时入院诊断：腹痛待查既往史：胆囊切除术、门脉高压症分流术体格检查：全身皮肤巩膜黄染，上腹部见长约15cm陈旧性手术疤痕，右上腹压痛实验室检查：5-28血常规WBC10.2×10˄9/L,N65.3%4-16本院B超：肝内胆管多发结石伴扩张实验室检查正常门脉压：13~24cmH2O门脉高压症

是指各种原因引起门脉系统压力增高后，在临床上具有脾脏肿大和脾功能亢进、食道胃底静脉曲张和呕血、腹水等这些症状的疾病。门脉高压症的主要临床表现脾脏肿大和脾功能亢进食道胃底静脉曲张破裂-呕血或黑便50%腹水30%其他：黄疸、肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张等手术方式主要分两大类

分流术（包括全分流和选择性分流）

断流术护理诊断：2014-05-2820:00疼痛与胆道梗阻、感染有关

护理目标：患者疼痛得到有效控制，未影响休息与睡眠。

护理措施（1）向病人解释引起疼痛的原因和有效应对措施。

（2）提供舒适的病房环境，指导患者取舒适卧位。

（3）遵医嘱禁食禁饮，指导患者深呼吸放松。

（4）对于剧烈疼痛的患者，可遵医嘱予消炎利胆，解痉止痛药。

护理评价：2014-06-0717:00患者疼痛得到有效控制。护理诊断：2014-05-2910:30体温过高与胆道梗阻、感染有关

护理目标：患者体温正常

护理措施:（1）遵医嘱给予药物或物理降温。

（2）观察体温变化，及时更换汗湿衣被，增进患者的舒适度。

（3）遵医嘱予消炎解痉药应用。

护理评价：2014-05-3019:00患者体温正常。护理诊断：2014-05-2820:00焦虑与担心疾病治疗效果有关

护理目标：患者能积极配合治疗、护理，对疾病树立良好的信心。

护理措施:（1）与病人亲切交谈，使病人放心，以消除病人的不满和烦躁

（2）提供安静舒适的环境，避免刺激

（3）指导病人掌握消除焦虑的方法等

护理评价：2014-06-0108:00患者能积极配合治疗、护理，对战胜疾病树立良好的信心。护理诊断：2014-05-2820:00知识缺乏缺乏疾病、康复、预防的相关知识

护理目标：病人及家属对疾病的治疗、护理、预后有一定程度的了解。

护理措施:1、向病人解释所有检查的目的、重要性，取得理解和配合。

2、安慰体贴病人，认真倾听其主诉，对病人提出的问题及时给予反馈。

护理评价：2014-06-1208:00病人及家属对疾病的治疗、护理有一定程度的了解。护理诊断：2014-05-2820:00皮肤完整性受损与全身皮肤黄染、瘙痒有关。

护理目标：患者住院期间皮肤完整。

护理措施:1、让患者卧床休息，保持病室安静，避免不良刺激，向患者解释有关黄疸的知识及注意事项，鼓励患者树立信心。

2、给予清淡、易消化、富含维生素的饮食；蛋白质摄入量视肝功能情况而定；禁烟忌酒；胆道阻塞患者遵医嘱肌注脂溶性维生素。

3、指导患者保持皮肤的清洁，避免使用热水、肥皂擦洗、防止搔抓，遵医嘱局部使用止痒剂。

4、对严重肝脏疾病引起的黄疸，有肝性脑病潜在危险的患者应嘱其养成定时排便的习惯，防止因便秘造成毒素的产生和吸收增加而使病情加重。

护理评价：2014-06-1208:00患者住院期间皮肤完整。护理诊断：2014-05-2820:00潜在并发症急性梗阻性胆管炎、肝性脑病

护理目标：患者住院期间没有发生并发症。

护理措施:1、密切观察病情变化，倾听患者主诉，如有异常及时汇报医生。

2、监测患者血常规，血、尿淀粉酶、生化常规，如有异常及时汇报医生遵医嘱用药。

护理评价：2014-06-1208:00患者住院期间没有发生并发症。1.肝性脑病是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合征。2.其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。3.肝硬化是引起肝性脑病最常见的病因，特别是各型肝炎后肝硬化。4.肝性脑病常见诱因：上消化道出血、高蛋白饮食、大量排钾利尿和放腹水、催眠镇静药和麻醉药、便秘、感染、尿毒症、低血糖、外科手术等。5.氨代谢紊乱引起氨中毒是肝性脑病的重要发病机制；6.根据意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改变，分四期：Ⅰ期（前驱期）轻度性格改变和行为异常；Ⅱ期（昏迷前期）意识错乱、睡眠障碍、行为异常；Ⅲ期（昏睡期）昏睡和精神错乱；Ⅳ（昏迷期）神志完全丧失，不能唤醒。7.护理的重点是去除和避免诱发因素。去除和避免诱发因素：避免使用麻醉、止痛、安眠镇静药等；避免快速利尿和大量放