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文档简介

特种设备型式试验报告设备类别：气瓶设备品种（名称）：（车用液化石油气钢瓶）型号规格：申请单位：制造单位：型式试验类别：（首次制造、新设计、设计变更）（印制型式试验机构名称）注意事项.本报告是依据《气瓶型式试验规则》，对气瓶进行型式试验的结论报告。.本报告应当由计算机打印输出，或者用钢笔、签字笔填写，字迹要工整，涂改无效。.本报告无试验、审核、批准人员签字和型式试验机构的核准证号、检验专用章或者公章无效，并且骑缝盖注检验专用章或者公章。.本报告一式三份，一份申请单位保存，一份型式试验机构存档，一份用于办理有关许可。.本报告仅对样瓶本身有效。.申请单位对本报告结论如有异议，请在收到报告书之日起15个工作日内，向型式试验机构提出书面意见。型式试验机构地址：邮政编码：联系电话：气瓶型式试验结论第页一、样瓶主要参数第页二、样瓶的主要结构型式第页三、样瓶型式试验第页附：单项型式试验报告第页

报告编号:申请单位名称制造单位名称制造单位地址设计文件鉴定单位气瓶品种（名称）型号规格设计日期总图图号产品批号抽样日期抽样基数样瓶数量试验依据（依据的试验方法标准、验收标准、制造标准等）试验结论该型号气瓶所抽样瓶经过型式试验，结果各项符合（不符合）规定，综合判定型式试验合格（不合格）。（注：综合判定为不合格的，在本栏中应当列出不合格的项目号、某某项或者某某内容）备注试验人员：审核：日期：型式试验机构核准证号：（型式试验机构公章或者专用章）年月日批准：日期：共页第页一、样瓶主要参数报告编号：序号项目单位数值共页第页［注：样瓶的参数根据具体的气瓶品种（名称）的填写。实际不印制，以下类似同此］二、样瓶主要结构型式报告编号：结构型式：基本几何尺寸：样瓶照片:共页第页三、样瓶型式试验报告附页报告编号：序号试验项目样瓶试验编号单项试验报告编号结论备注注：附单项试验报告，当需要时，应当绘制测点位置图和仪器说明（仪器名称、仪器型号、仪器编号）。共页第页气瓶型式试验合格证的标记和编号说明1气瓶型式试验合格证的标记和编号rsxXXXXXXX/xxxxxyx顺序号年份型式试验机构代码地区代」设备城本代码型式试验型式标志2标记和编号说明2.1“TSX”特种设备型式试验标志。设备基本代码按照国家质量监督检验检疫总局公布的《特种设备目录》。地区代码核准型式试验机构的特种设备监督管理部门所在地的地区代码（前两位数）。由国家质量监督检验检疫总局核准的型式试验机构。用“10”表示。型式试验机构代码核准型式试验机构的特种设备监督管理部门公布的特种设备型式试验机构核准编号的流水编号，用3位阿拉伯数字表示。年份型式试验机构年份，用4位阿拉伯数字表示。顺序号型式试验机构当年发出型式试验合格证的流水编号，用4位阿拉伯数字表示。如果编号超过“9999”，则用拼音字母代替，如流水编号为10099,则可依次编为A099。

气瓶型式试验情况汇总表型式试验机构（公章）:负责人:报告日期:编号

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