器官移植病人的记理

器官移植病人的记理了解：器官移植术的相关概念和分类、免疫抑制治疗、常用免疫抑制剂、肝肾心脏小肠移植适应证。熟悉：器官移植供者、受者的选择、受者及病室的准备、移植器官的保存

掌握：排斥反应的概念及临床表现，肾、肝移植、心脏移植及小肠移植术后病人的护理及健康教育

教学目标

2第一节器官移植概述34中国每年移植手术超万例成第二大器官移植国，仅次于美国。至2009年开展最多的是肾移植，累计86,800例。目前每年进行肾移植手术6000例左右，肾移植患者十年存活率已经超过60％，存活时间最长达32年。肝移植总数将近16000例，存活时间最长达12年。在2003-2007年间，心脏移植手术有717多例，存活时间最长的接近16年；肺移植有165例，存活最长时间达8年。

5概念移植（TRANSPLANTATION）：指将一个个体的细胞、组织或器官用手术或其它措施移植至自己体内或另一个体的某一部位的统称。器官移植（ORGANTRANSPLANTATION）:

通过手术方法将某一个体的活体器官移植到另一个体的体内，继续发挥其原有功能，称为器官移植。6移植物(TRANSPLANT)：移植的细胞、组织或器官供者/供体（DONOR）：提供移植物的个体。受者/受体(RECIPIENT)：接受移植物的个体。

受区（recipientsite):接受移植物的部位。

概念7分类按移植物不同分：器官移植：保留脏器或部分脏器的解剖学外形轮廓和内部解剖结构框架，带有主要血供和主干管道。组织移植：指某一组织如皮肤、筋膜、肌腱、软骨、骨、血管等，或整体联合几种移植如皮肌瓣移植，起结构或支架作用。干细胞移植：神经干细胞、造血干细胞、脐带血干细胞、胰岛干细胞

8按供者和受者遗传学关系分：自体移植：供者和受者为同一个体，不引起排斥反应，如皮瓣移植。同质移植：相同基因的不同个体间的移植，不引起排斥反应。同卵孪生子之间的移植。同种异体移植：供者和受者属于同一种族不同基因的个体之间异种移植：不同种族之间的移植，会引起强烈的排斥反应。器官移植分类9原位移植：将移植物移植到受者该器官原来的解剖位置，如断肢再植。异位移植：植入到原解剖位置以外的部位。也称辅助移植。原位旁移植：移植到该器官原来的解剖位置旁。按移植物植入的部位分：10活体移植：移植物保持活力,移植后即恢复其功能。支架移植：移植物已丧失活力（骨、软骨、血管、筋膜等），移植后仅提供支持性基质和机械解剖结构，使受者的同类细胞得以生长存活，术后不发生排斥反应。也称结构移植。按移植物的活力分：11

按移植器官的数量分：单一联合移植：2个器官同时移植至1个个体

多器官移植：3个以上器官同时移植至1个个体器官簇移植：

2个或多个器官只有1人总血管蒂，整块切除后移植至1个个体如肝肠联合移植、肝、胰、胃、肠联合移植。12排斥反应rejection13移植排斥反应的过程及机制概念：由于移植抗原存在。受者对移植物抗原产生的体液和细胞免疫反应，是导致移植功能丧失的主要原因。受者对移植物排斥反应的三阶段：

1、致敏或识别过程2、增殖反应和分化过程3、效应杀伤过程141、致敏或识别过程

中枢致敏：移植物脱落细胞、可溶性抗原淋巴组织激活受者免疫细胞致敏

外周致敏：循环T细胞移植物局部接触致敏

152、增殖反应和分化过程

供受者的免疫活性细胞移植物局部淋巴结肿大，淋巴细胞数量增加，体外MLR、T、B均参与反应3、效应杀伤过程

移植物的损伤和功能丧失，T、BT细胞在移植排斥反应过程中是主要的。

16排斥反应（rejection)种类

超急性排斥反应

(Hyperacuterejection,HAR)

急性排斥反应

Acuterejection

慢性排斥反应

Chronicrejection17超急性排斥反应

抗体介导为主的体液免疫反应。病理特点：引起局部严重的炎症反应及血管内皮细胞损害、移植组织小血管纤维素样坏死，大量中性粒细胞浸润，血栓形成等，迅速导致移植物损伤甚至失活。发生于移植后数分钟，24小时内。多见于：供受者血型不合、再次移植、多次妊娠、反复输血及长期血液透析的个体。可预防但难治疗：只能再次移植18急性排斥反应

T、B淋巴细胞介导、以特异性细胞免疫为主并有体液免疫参与的免疫应答。。病理特点：细胞间质水肿，不同程度炎性细胞浸润任何时间、2个月内，20-30天最多。表现：高热、全身不适（乏力、腹胀、头痛、心动过速、关节酸痛食欲下降、情绪稳，移植物肿大而引起局部胀痛，移植器官功能减退。19慢性排斥反应

体液及细胞免疫共同介导和参与的慢性进行性免疫损伤过程。特征：闭塞性脉管炎、间质纤维化、血管内膜增生，间质炎症。2个月后。表现：移植器官功能逐渐丧失---再次移植。20第二节：移植前的准备--供者的选择排斥本质：受体免疫系统识别具有抗原特异性的供体器官的免疫应答反应。主要由组织相容性抗原复合物引起-----主要是ABO血型抗原及HLA抗原。21第二节：移植前的准备--供者的选择一、免疫学检测：目的：减少移植物与受者间组织相容性抗原的差异，力图降低供受体间的免疫排斥问题。

ABO血型相容试验人类白细胞抗原HLA配型淋巴细胞毒交叉配合试验混合淋巴细胞培养22ABO血型必须相同，至少符合输血原则。输血原则：输血以输同型血为原则。例如：正常情况下A型人输A型血，B型血的人输B型血。紧急情况下，AＢ血型的人可以接受任何血型，Ｏ型血可以输给任何血型的人。

供者的选择---免疫学检测23人类白细胞抗原（HLA）配型

HLA

Ⅰ类抗原：—A、B、CHLAⅡ类抗原：—DR、DP、DQ主要配型：HLA—A、B、DR3个位点供者的选择---免疫学检测24淋巴细胞毒交叉配合试验供者的淋巴细胞表面抗原

+受者血清中相应抗体

要求死亡的淋巴细胞＜15%，如果＞15%容易出现超急性排斥反应。供者的选择---免疫学检测结合激活补体淋巴细胞膜破坏，细胞溶解死亡25供者的选择---免疫学检测混合淋巴细胞培养供者与受者的淋巴细胞混合在一起培养，引起细胞增殖，转化为母细胞，观察其转化率，转化率在10%以内者移植后不易发生排斥反应，大于30%则容易发生排斥反应。26

移植器官功能正常：供者无血液病、结核病、恶性肿瘤、HIV感染等。供者年龄：肺、胰移植≤55岁心脏移植≤60岁肾移植≤65岁肝移植≤70岁供者选择：同卵孪生---异卵孪生---同胞兄弟姐妹—

父母子女---血缘相亲属---无血缘者供者的选择：非免疫学要求-基础健康状态27供者的选择：非免疫学要求-基础健康状态心理准备法律公证：防倒卖器官伦理要求28移植物的保存目标—保持移植器官最大活力原则—低温、预防细胞肿胀、避免生化损伤避免热缺血：离体缺血器官在35～37℃常温下（称为热缺血）短时间内即趋于失去活力灌洗—用器官灌洗液UW液（0～4℃）快速灌洗，使被灌洗器官的温度迅速而均匀地降至10℃以下，并尽可能洗净血液低温保存-2～4℃保存液中直至移植（冷缺血）29灌洗液（常用UW液）阳离子浓度与细胞内液相似，防细胞内液理论上可保存胰腺、肾达72小时，肝24小时。临床一般限定为：心脏：5小时以内肝脏：12小时以内胰腺：20小时以内肾脏：24小时以内30二、受者的准备1）心理准备：尤其是活体供肾2）完善相关检查：心、肝、肾、肺和神经系统功能肝炎病毒、HIV、电解质尿及咽拭子细菌培养相关免疫学检测3）免疫抑制药物的应用4）预防感染，清除感染灶5）加强营养，纠正水电解质酸碱平衡失调31二、受者的准备锻炼肺功能：深呼吸、有效咳嗽、吹气球保持皮肤清洁卫生，防寒感冒等。肠道准备。保证足够休息与睡眠。术晨测体重并记录。指导沟通技巧。32三、病房的准备消毒与隔离：层流病房100级病房设施、物品准备专用药品、药柜、急救药品病房温湿度33免疫抑制治疗基本原则基础治疗－－预防排斥反应发生挽救治疗－－治疗排斥反应联合用药－－增加药物协同作用减轻药物毒副作用34硫唑嘌呤霉酚酸酯（MMF）皮质类固醇环孢素A(CsA)他克莫司(FK506)抗淋巴细胞球蛋白（ALG）抗胸腺细胞球蛋白（ATG）常用免疫抑制剂35常见器官移植

（organtransplantation）肾脏移植renaltransplantation

肝移植livertransplantation

心脏移植cardiactransplantation

胰腺移植

pancreastransplantation

肺移植lungtransplantation

小肠移植

intestinaltransplantation36第三节肾移植37肾移植移植对象：病情：各种原因引起的肾功能衰竭。病种：如慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、多囊肾等。年龄：任何年龄，小于60岁更佳能耐受手术及抗排斥药疗膀胱、下尿路的解剖及功能正常。38肾移植移植部位：

髂窝部位或腹膜后肾动脉与髂内动脉肾静脉与髂外静脉输尿管与膀胱3940肾移植的手术过程41肾移植的手术过程42肾移植的手术过程1、分开髂内、外及髂总动脉，如遇血管周边之淋巴结则要结扎，以免发生淋巴液渗漏。43肾移植的手术过程2、分出髂外及髂总静脉，而所有的小分枝将于结扎后切断，以期能使髂总静脉于血管吻合时能有足够的空间。44肾移植的手术过程3、将移植肾之静脉以端对边方式与髂总静脉吻合。移植肾之肾动脉则以端对端方式与髂内动脉吻合。45肾移植的手术过程4、依次放开髂总静脉远心端血管夹、近心端血管夹、然后是髂内动脉血管夹。46肾移植的手术过程5、肾脏逐渐变红变硬，尿液在3~10分钟后由输尿管断端流出。47肾移植的手术过程6、行输尿管膀胱造瘘术。7、将肾脏植入髂窝中。4849肝移植5051陈玉蓉：春去秋来，风雨无阻，211天，每天暴走10公里

陈玉蓉的儿子叫叶海斌，09年时31岁。13岁那年，海斌突然变得说话结巴、连走路都走不直了，他被确诊为一种先天性疾病——肝豆状核病变，肝脏无法排泄体内产生的铜，致使铜长期淤积，进而影响中枢神经、体内脏器，最终可能导致死亡。

为捐出二分之一的肝挽救自己重病的儿子，患有重度脂肪肝的她，毅然开始了自己艰苦的减肥计划，节食，暴走。为此，她付出了惨重的代价，也让医生感叹道：“从医几十年，还没有见过一个病人能在短短7个月内消除脂肪肝，更何况还是重度。”

52

09感动中国颁奖词：这是一场命运的马拉松。她忍住饥饿和疲倦，不敢停住脚步。上苍用疾病考验人类的亲情，她就舍出血肉，付出艰辛，守住信心。她是母亲，她一定要赢，她的脚步为人们丈量出一份伟大的亲情。

535455肝脏生理功能解毒功能。代谢功能：包括合成代谢、分解代谢和能量代谢。分泌胆汁，帮助消化。造血、储血和调节循环血量的功能。肝脏再生功能

56肝脏移植适应症：各种急慢性肝病用其他内外科方法无法治愈。终末期良性肝病变：如肝硬化等。终末期胆道疾病。肝脏肿瘤。代谢障碍性疾病。5758（一）经典原位肝移植（二）背驮式肝移植（三）减体积式肝移植（五）劈裂式肝移植（六）辅助式肝移植(异位或原位）肝移植术式59经典原位肝移植是病肝和肝后下腔静脉一并切除。供肝植入时依次吻合肝上、肝下腔静脉、门静脉、肝动脉后开放血供，完成止血后，最后重建胆管.经典肝移植的切除范围包括病肝和肝后下腔静脉,然后以带有肝后下腔静脉的供肝在受体位缝合,对各脉管系统及胆道进行端端吻合予以重建。60背驮式肝移植:就是不需切除肝后下腔静脉，将肝静脉主干与腔静脉前壁行端侧吻合。如同在腔静脉上驮着一个肝脏的形象说法。减体积肝移植:是指将尸体供肝通过外科切除一部分肝组织（肝叶），使移植物体积缩小以适应受体膈下的肝空间，常见于儿童肝移植，以及供受体体积差别较大的情况。61劈裂式肝移植是指将一个成人供肝分割成带有各自血管及胆道系统的两部分,分别移植给两个不同的受体，以增加供器官的数量。一般劈裂式肝移植的受体分别为一个成人和一个儿童。62辅助性肝移植：

是指不切除或切除病肝一部分，在原位或异位移植供肝的一部分或全肝，主要适用于暴发性肝功能衰竭和先天性代谢肝病的治疗。

63肝脏移植时需要连接的主要部位手术切口65腹腔打开66病肝脾亢67肿大/堵塞/高压的门脉68肝动脉分离/连接69生病肝脏取出/硬化/纤维化表面特征-小节70肝区暂空缺，无肝状态时间要短，否则会引起心、肾功能和凝血功能紊乱而危及生命。71建立体外循环72找到门脉73建立体外循环74准备放入新肝75准备吻合门静脉、肝动脉、胆管76T管引流出胆汁77心脏移植7879802000年1月81概念心脏移植：是将供体的健康心脏移植入受体的胸腔或其它部位，部分或完全代替受体的心脏，维持循环功能。包括原位移植、异位移植82心脏移植适应证广泛性心室肌的不可逆性损害，导致顽固性充血性心衰。先天性复杂的脏畸形，其它主要脏器无不可逆性病变或影响无法切除的心脏肿瘤83手术过程胸骨正中劈开切口，切开心包，全身肝素化（3mg/kg）。升主动脉插管尽量在远端，靠近无名动脉处，以利作主动脉吻合；上、下腔静脉插管分别插在右心房与上、下腔静脉入口的交接处。若拟作双腔静脉吻合法，用直角管直接插入上、下腔静脉近端接体外循环机，开始心肺转流。84手术过程收紧腔静脉控制带，在主动脉瓣上4cm～5cm处用阻断钳夹住升主动脉，分别靠近肺动脉瓣和主动脉瓣之上，切断肺动脉和主动脉。沿房室沟之前切除右、左心房和房间隔。将两个心耳和病变的左右心室一同切除，以免术后在心耳内形成血栓。

受体心脏仅保留左、右心房后壁和部分房间隔，左心房的四个肺静脉入口清晰可见。85从冷盐水中取出供心，放入受体心包腔中，并间断将冰盐水灌入心包内，缝线吻合。在作主动脉吻合前，经左心耳插入左心减压管至左心室，此时宜先将冰生理盐水灌入左心腔，保持左心室处于低温状态。心脏复跳后左心减压管可供吸引减压和排除气体。接着用4-0聚丙烯线作供、受体主动脉连续吻合。缝合完毕后，术者用右手轻轻按摩供心，麻醉师作辅助呼吸，驱除左心腔内空气。86心包腔停止冰盐水灌洗，开放主动脉钳，心肌温度逐步回升，此时会出现心室颤动或自动复跳。最后，用5-0聚丙烯线作肺动脉吻合，吻合完毕后先排气，再收紧缝线打结。此时心脏已复温，再次仔细检查各吻合口有否漏血。87小肠移植88小肠移植的发展在1959年，来自美国Minnesota大学的Lillehei施行了首例犬自体全小肠移植，开创了小肠移植的先河，随着免疫抑制剂环孢素（CsA）的临床应用，终于有了成功的小肠移植的临床病例：1988年德国Deltz等成功进行了首例人体单独小肠移植。1988年加拿大Grant等首次成功地完成临床肝小肠联合移植1989年美国Starzl等首次成功地完成人体腹腔多器官簇移植。

892009年资料显示全球共有73个移植中心对2061例病人完成了2291次小肠移植，1184例病人仍存活，其中726例病人拥有良好的移植肠功能并成功摆脱了肠外营养支持（HPN和TPN）。尤为重要的是，虽然目前全球的小肠移植病人的总体1年和5年生存率分别达70%和50%，

90概念小肠移植：是指将异体的一段小肠通过血管吻合、肠道重建的方式移植给由于各种原因而切除大部或全部小肠病人的一种外科技术。分为活体小肠移植、尸体小肠移植91移植病人的一般护理92各种移植术后一般护理生命征：神志、四肢感染、T、HR、R、BP、血氧皮肤色泽、甲床颜色，口咽鼻有无出血，伤口渗血准确记录24小时出入量一、病情观察93各种移植术后一般护理二、切口护理严密观察有无渗血渗液情况，保持伤口干燥。三、管道护理标识明显、妥善固定、保持通畅、严密观察、准确记录、维持无菌。四、康复锻炼早期床上肢体主被动活动。第3天起下地活动（视情况而定）。

注意循序渐进，先被动后主动，先床上再床下，以不疲劳为原则。五、营养支持六、用药护理94预防感染的护理、基础护理预防感染：对工作人员的要求对病人的要求对病区及物品的要求细菌学监测基础护理：95【健康教育、出院指导】

术前健教：术后健教：出院指导常用监测用物准备自我监测与护理：T、P、R、BP、体重、尿量，排斥信号合理安排生活和活动：参与俱乐部组织正确用药：预防感染、避免皮肤、粘膜外伤保护移植器官定期复查96979899100各器官移植病人的护理要点101病人准备:改善和纠正病人存在的以下情况：A氮质血症B水、电解质紊乱，体内水潴留。改善心功能，控制高血压。C纠正蛋白血症。严密观察尿量，记24小时出入量，观察肾功能血尿素氮血肌酐及血电解质变化情况，尤其注意有无高血钾。血透的护理心理护理—减轻焦虑、恐惧

肾移植术前护理要点102体位：平卧位：肾移植侧下肢屈曲15-25°以减少切口疼痛和血管吻合口张力。

生命征监测：术后2天内每小时观察一次体温、脉搏、血压、呼吸等生命征的改变。以后根据病情改为每4小时一次，逐渐改为每天2次、每天一次等。肾功能监测：3天内每天一次，肾功恢复后每周2次，逐渐延长监测时间间隔。保护移植肾区肾脏移植术后护理要点

103肾脏移植术后护理要点--维持体液和内环境平衡尿量监测：保持出入量平衡需准确记录出入量，严密监测每小时尿量，根据尿量调整输液速度和补液量。多尿的观察记录：术后24小时内应监测每小时尿量，术后第1天尿量宜维持在300ml/h以上，不少于100ml/h。一般可达5000～10000ml以上，尤其是最初12小时，在此期间应密切注意尿量，根据尿量来控制补液量，以维持机体水、电解质平衡，做到量出为入，以预防低钠和低钾血症。部分病人出现少尿或无尿：术前透析过度、术中失血造成血容量不足、术后急性肾小管坏死或急性排斥反应等。104引流量监测及护理

妥善固定保持通畅严密观察（量、色、性状，有无淋巴漏、尿外渗等）准确记录维持密闭更换时注意无菌操作。肾脏移植术后护理---维持体液和内环境平衡105合理静脉输液：1）静脉选择：不在手术侧下肢及作血透用的动静脉造瘘肢体，以免影响移植肾血液循环。2）输液原则：“量出为入”：每小时出量包括尿量、引流量、不显性失水。当尿量＜500ml/h时，输液量为出量的全量当尿量500ml/h～1000ml/h，输液量为出量的80%当尿量＞1000ml/h时，输液量为出量的70%3）合理安排输液顺序及速度4）保持静脉通路畅通：术后第一天应保证两路静脉通路。肾脏移植术后护理---维持体液和内环境平衡106指导饮食胃肠功能恢复后，给予饮食：流质—半流质--低盐、低蛋白、清淡普食肾脏移植术后护理---维持体液和内环境平衡107出血感染排斥反应尿漏精神异常肾脏移植术后护理---并发症的预防与护理1081）防止血管吻合口破裂A：体位恰当：平卧，移植侧下肢髂、膝关节水平屈曲15～25°，禁忌突然改变体位，以减少吻合口张力，防止血管吻合口破裂出血。B：指导活动：第2天床上主被动活动、第3天协助下床活动。C：避免腹压增高：保持大便通畅，防排便用力，协助翻身。2）预防性应有止血药术后并发症--出血的预防与护理1093）加强观察A：手术切口：有无渗血B：引流液量、色：突然增多、色鲜红C：移植肾区：肿胀、疼痛D：生命征：心率加快、血压下降、CVP下降4）及时处理出血：及时报告处理、快速补液、输血、止血等术后并发症--出血的预防与护理110口腔护理伤口、引流的护理严格病房管理防交叉感染：少外出，需外出检查需戴好口罩、帽子，注意保暖。加强观察：体温、切口部位、呼吸道感染征、泌尿系感染征象及时处理感染病灶术后并发症—感染的预防与护理111准确应用免疫抑制剂，定期监测血药浓度加强观察（1）生命征，体温、血压升高（2）腹胀、尿少，血尿或无尿（3）移植肾区闷胀感、肿胀、疼痛（4）血肌酐、尿素氮急剧升高，连续2天升高大于40umol/L（5）及情绪改变。及时处理：甲泼尼龙大剂量冲击治疗、ALG、ATG、OKT3，注意观察大便色泽、腹部状况，警惕有无应急性溃疡消化道出血的发生术后并发症—急性排斥反应的预防与护理112尿漏严密观察（1）移植肾周引流液量、色、质，做好各种记录。当负压引流量由少增多，颜色由血性逐渐变成淡黄色的透明液体，而尿量逐渐减少时应考虑有尿漏的发生。（2）观察切口敷料是否清洁、干燥，特别是在拔除引流管和支架管后应注意伤口有无渗液，渗出液体的质、量，有无臭味等。对切口敷料渗出较多者应及时予以更换，保持局部清洁，做好伤口周围皮肤护理，必要时可用氧化锌软膏外涂。（3）注意观察移植肾周围有无短期内迅速增大的包块以及气囊尿管引流量的突然减少。

113二、肝移植术后护理要点体位：1周内平卧，禁止侧卧、坐位或离床，禁止翻身和避烈震动。观察伤口渗血情况：因凝血功能紊乱，手术创面大，可出现不同程度渗血。每小时记录一次引流液量、色、性状。若短期内引流液变鲜红，引流量大，血压下降，心率上升，面色苍白等，说明有活动性大出血，应立即报告。镇静止痛管道的护理：腹腔引流管、T管、静脉导管等等114肝功能监测术前所有病人肝功能均有不同程度异常，术后所有病人肝功能都有明显异常变化,各项指标在术后1-2天内会再升高,以后逐渐下降至正常范围。115116肝功能监测一、观察胆汁量及性状的变化尤其重要

胆汁量是判断移植肝是否成功的可靠指标。胆汁量变化是急性排异反应最直接、反应最快的指标,血流再通后术中观察移植肝脏的胆汁产生量被认为是判断移植肝质量好坏的最重要和最简单的方法之一。所以做好T管的护理尤其重要，尤其要保持“T”型管的引流通畅,保持“T”型管周围皮肤清洁。117肝功能监测二、观察凝血功能凝血功能的变化可反映移植肝的成功与否,肝移植术后病人都有不同程度的凝血功能障碍,主要原因包括手术创伤、大量输血、新肝功能未恢复等,对伴有活动性出血的凝血功能障碍,应该补充凝血因子,并应用止血药物。注意观察凝血时间、出血情况118二、肝移植术后护理要点常见并发症的观察与护理1、排斥反应：2、血管栓塞：3、胆道并发症：4、肠道并发症：5、胸腔积液6、移植肝无活力119完善术前相关检查、ABO及HLA配型准确应用免疫抑制剂，定期监测血药浓度术后并发症—急性排斥反应的预防与护理120加强观察：

急性排斥反应多发生在术后3-5天,移植肝逐渐恢复时。表现为畏冷寒战或高热、全身不适、食欲减退、严重的病人可有腹水、肝区疼痛、肝脏体积增大,胆汁分泌量锐减、稀薄、色淡。肝功能检查:血清胆红素和血清酶谱升高,凝血酶原时间延长。及时报告，及时处理：甲泼尼龙大剂量冲击治疗及其他免疫抑制用药。1-急性排斥反应1212-血管栓塞每日两次B超检查，一旦肝动脉、门静脉、肝静脉血栓形成，应立即手术。1223-胆道并发症吻合口裂、胆瘘、胆道吻合口狭窄、梗阻、T管移位和脱落、胆石形成和胆管炎而引起上行性胆感染，是肝移植的致命弱点，也是最常见并发症。1233-胆道并发症胆道并发症观察：

(1)腹痛,常见是持续性腹痛,是肝移植术后胆道并发症的首发症状,T管胆汁引流量减少或切口有胆汁渗出,特别是腹腔引流管引出胆汁，病人同时有腹膜炎,要警惕胆漏的发生的可能性。在病人有不明原因的发热时,要注意观察病人的胆汁引流情况。(2)观察病人有无黄疸的发生,一旦发现病人皮肤、巩膜黄染,尿色深黄时,首先排除有无排斥反应后,结合B超或ERCP/MRCP检查等,确定有无梗阻,一旦确诊,配合医生作相应的处理。(3)血清胆经素明显升高，持续高热伴精神萎靡，四肢无力等。（4）做好T型管的护理。1244-

术后出血

腹腔内出血：血管吻合处出血与渗血,血管结扎线的滑落,活体肝移植或半肝凝肝移植的断面出血,肝移植术后7天内血小板有不同程度的减少或凝血功能障碍,腹腔感染,对大血管腐蚀,造成肝动脉、门静脉破裂出血以及供肝活检处的出血。消化道出血：多为消化道的应激性溃疡胆肠吻合口出血食管胃底静脉破裂出血。颅内出血多见于老年人,有高血压病史或由于免疫抑制剂所致血压升高,病情较为凶险。125出血观察与护理(1)生命体征的监测,注意病人的脉搏和血压的变化。如在短时间内病人出现的面色苍白、心率加速、血压下降等表现时,应高度怀疑有腹腔出血的可能;(2)腹腔引流管的观察,特别要注意腹腔引流液的性质和引流的量。如突然有的大量血性液体引流出来,则极可能有腹腔大出血。(3)黑便、呕血是反映消化道出血的主要表现。肝移植术后激素的应用可导致病人的胃粘膜的糜烂,甚至溃疡的发生;（4）门静脉高压病人虽然术后门静脉压力可降低,但仍有破裂出血的可能性,一旦出血较为隐匿,因此,密切观察生命体和有无黑便、呕血,对及早发现消化道出血甚为重要,以便得到及时治疗126出血观察与护理(4)颅内出血的病人可出现头痛、呕吐和昏迷,往往有血压增高的先兆,定期测量病人的血压,对血压增高的病人密切观察及时处理对预防出血相当重要。(5)肝移植术后勿需常规使用止血药,对于凝血功能较差渗血较多的患者,主要以补充新鲜冰冻血浆、冷沉淀和凝血酶原复合物为主。(6)监测凝血指标和血小板,为纠正凝血功能紊乱提供实验资料。(7)使用质子泵抑制剂、H2受体阻滞剂,可较为有效的预防急性胃黏膜病变和应激反应导致的胃肠道出血。1275-肠道并发症肠穿孔、肠血、肠梗阻注意：有无急性腹膜炎、黑便、及痛、吐、胀、闭等症状。128

6-肾脏并发症

肾脏并发症由于术前肾功能受损和术后免疫抑制剂等有肾毒性药物应用,肾脏的并发症较为常见。主要表现为肾功能不全和衰竭。129

6-肾脏并发症

观察和护理:(1)注意观察每天尿量的变化,病人有无水肿的出现。严密观察液体的平衡和液体负荷状态,记录每小时的尿量,尿量应保持在40ml/h以上。(2)稳定血流动力学,在血流动力学的参数指导下,维持满意的肺动脉契压,保持有效的肾脏血液循环和肾小球滤过率(3)定期做肾功、电解质和酸碱平衡的检查,一旦病人血肌苷和尿素氮升高,及时限制液体量,特别注意钾离子的浓度,并更换对肾脏损伤较小的免疫抑制剂和抗生素,必要时透析治疗。1307-肺部并发症呼吸系统并发症肝移植后的肺部并发症主要包括肺部感染、肺不张、肺水肿、胸腔积液等。观察和护理(1)加强呼吸道管理:当患者送回病房时,自主呼吸尚没有恢复,依靠呼吸机进行机械通气辅助支持。病人清醒后,及时脱机,坚持“早上早下”原则。患者清醒后,格拉斯哥(G.L.S)评分良好,气道反射良好,吞咽动作完整,即可以拔出气管插管,确保病人不发生误吸。1317-肺部并发症(2)术后2~3d内,要进行连续的血压监测和血气检查。观察呼吸的临床表现,如发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难、发绀等(3)定期进行胸部X线检查,胸腔积液者,若少于500ml,可观察后再处理,如多于500ml,且伴有呼吸困难,在B超定位下,行胸腔穿刺抽胸水。（4）加强翻身、拍背及有效咳嗽。1328-移植肝无活力移植后无胆汁分泌9—感染133三、心脏移植植术护理要点术前护理：1严格卧床休息，积极治疗纠正心衰2抗心律失常3改善营养状态4改善呼吸功能：吸氧治疗、雾化等134三、心脏移植植术护理要点术后护理1血流动力学监测：动脉血压、CVP、HR、平均肺动脉压、左房压等。2动态观察引流量、尿量。3呼吸道管理：迟早拔气管插管，雾化吸入，翻身、拍背促进排痰。4排斥反应的监测。135急性排斥反应心脏移植急性排异反应可在移植术后的不同阶段发生,病人表现为精神状况差,饮食状况不佳,心率快,心律失常,听诊可能由于心脏扩大而出现杂音,心电图QRS波波幅减低,X线胸片心影增大等,心内膜心肌活检可以确诊,急性排异反应一旦发生,须立即对病人进行冲击治疗。136出院指导病人在经过