机械通气临床应用概述

机械通气临床应用概述机械通气是什么？Ventilator不是呼吸机而是通气机。机械通气的基本功能：

1、提供通气保障

2、改变气道压力环境

3、可靠的氧疗机械通气的潜在损伤提高胸腔压力→减少体循环回流呼吸机相关肺损伤：容量伤、压力伤氧中毒肺压力伤由于气道压过高导致的张力性气胸、纵隔气肿（统称为肺泡外气体）。正常情况下，在达到肺总量时的跨肺压（平台压）不宜超过30~40cmH2O。如压力过高（>60cmH2O），使肺泡和周围血管间隙的压力梯度增大，导致肺泡破裂，形成肺间质气肿，气体再沿支气管血管鞘进入纵隔，并沿其周边间隙进入皮下组织、心包、腹膜后和腹腔，等等。若气体进入肺循环，则引起气体栓塞。肺容量伤高容积通气均能产生高通透性肺水肿，而高压低容通气则无肺损伤发生，因此认为气压伤实质上为容积性肺损伤（volumedamage），其形成主要与过大的吸气末肺容积对肺泡上皮和血管内皮的过度牵拉有关。其发生是因为因为在肺损伤（ALI）或ARDS等肺疾患时，肺组织受累的不均一性，使大潮气量气体都流向正常肺泡，高容积通气可导致肺泡过度牵拉而使肺泡毛细血管膜破裂，因此，容积伤大多发生于相对健康的肺泡，引起新的肺损伤。剪切力ALI或ARDS时，呼气末肺容积明显减小，肺泡和终末气道的周期性开闭可致肺表面活性物质大量损失，加重肺不张和肺水肿。同时，由于此时肺组织病变的不均一性，在局部扩张的肺泡和萎陷的肺泡之间产生很强的剪切力（shearingforce）也可引起严重的肺损伤。机械通气的基本原则治疗作用潜在损伤病理生理呼吸衰竭原发病的基本类型气道疾病：哮喘、COPD肺实质疾病：ARDS、重症肺炎肺外疾病：中枢、神经肌肉、左心衰气道疾病的基本病理改变小气道阻塞严重气流阻塞（呼气＞吸气）

黏膜肿胀、气道痉挛、粘液栓形成、呼气压迫高水平PEEPi(可达20mmHg以上）肺泡肺泡内压(PEEPi)上游段下游段气道压临界压肺过度充气

FRC接近压力—容积曲线高位拐点PVFRC机械通气的基本矛盾加重气体残留通气阻力明显提高原因：严重气道阻塞、PEEPi、过度充气对策：①选用定容通气

②提高吸气流速、延长呼气时间③减慢呼吸频率机械通气治疗的特点动态过度充气（dynamichyperinflation,DHI）机械通气治疗的特点肺容量FRCVTVtrapVEI控制性低通气→允许性高碳酸血症（PHC）VT：潮气量Vtrap：陷闭气量VEI：吸气末肺容量允许性高碳酸血症

（permissivehypercapnia,PHC）危重哮喘机械通气治疗的特点每分通气量（VE）正常或增加死腔量/潮气量（VD/VT）增加VE↑DHI↑气压伤低血压PaCO2一般不超过90mmHgPaCO2最高不超过150mmHg推荐pH＞7.15~7.20，可用碱性药物颅内高压、脑水肿禁用心功能不全慎用危重哮喘机械通气治疗的特点PEEP扩张气道作用有限

PEEPi原因主要为气道阻塞

PEEP一般不超过3～5cmH2O

如需增加PEEP，要严格限制平台压肺泡内压(PEEPi)临界压PEEP机械通气治疗的特点人机同步较差原因：肺容积显著增大、高PEEPi、高气道阻力机制：呼吸肌产生的压力差不易触发呼吸机对策：镇静、肌松，保障通气机械通气治疗的特点机械通气策略通气模式定容辅助—控制（A-CV）模式

人机对抗，VE增加，加重DHI定压模式或压力支持（PSV）

不能保证潮气量，潮气量变化较快定容同步间歇指令通气（SIMV）

可加用PSV保障适当通气可避免过度通气无绝对最佳模式，须加强监测机械通气策略潮气量（VT）小潮气量有利减少并发症

VT8～10ml/kg机械通气策略通气频率（R）考虑每分钟通气量（VE）进行设置主张低VE（控制性低通气）推荐初始≤115ml/kg/min推荐初始通气频率10～12次/分机械通气策略吸气流速（VI）吸气末肺容量（VEI）而非吸气峰压（PIP）更易引起并发症低VI可降低PIP，但缩短呼气时间，增加VEI推荐高VI

，可增加呼气时间，减轻DHI,并能改善气体交换、分流和死腔机械通气策略PEEP观点一：扩张小气道对抗PEEPi机械通气策略肺泡肺泡内压(PEEPi)肺泡内压(PEEPi)上游段下游段气道压临界压临界压PEEP观点二PEEPi的主要原因既有气道痉挛也有呼气时间延长和呼气时腹肌收缩外源性PEEP增加气道峰压和平台压，加重DHIPEEP机械通气策略PTPEEP推荐氧合障碍不严重，不必加用PEEPPEEP打开气道的观点缺乏依据PEEP加重过度充气，弊大于利PEEP不宜大于3～5cmH2O特殊情况下使用要加强监测，时间不宜过长PEEP机械通气策略气道压力PTPpeakPinitPplatPTPpeak峰压（PIP）反映：肺泡压力+气流阻力平台压（Pplat

）反映：肺泡压力机械通气策略PIP不是肺泡充气状况的可靠指标，不推荐作为调整通气参数的指导标准Pplat与吸气末肺容量（VEI）密切相关，推荐以Pplat

＜30cmH2O作为调节参数的指标气道压力机械通气策略吸气末肺容量（VEI）肺容量FRCVTVtrapVEIVEI是动态过度充气（DHI）的直接反映T机械通气策略吸气末肺容量（VEI）肺容量FRCVTVtrapVEITVEI测定方法机械通气策略与主要并发症的发生密切相关可用于调节机械通气的吸、呼气时间和支持水平测定需用肌松剂、容量测定计、暂停呼吸目标VEI

＜20ml/kg吸气末肺容量（VEI）机械通气策略推荐参数起始参数

M:定容或SIMV、VT:≤8~10ml/kg、R:10~12/min、PEEP:0、VI:100L/min、FiO2:1.0（逐渐降至0.6，维持SaO2＞95%）Pplat

＜2.94KpaNYYYYNNNpH＞7.20继续增加通气量直至Pplat接近2.94KpapH＞7.20减少通气量直至Pplat接近2.94KpapH＞7.20注射NaHCO3继续机械通气策略ARDS的基本病理改变肺损伤、肺通透性增高、肺塌陷（重力性）使用适当的PEEP

恢复肺泡床，保持肺泡的持续开放和相当的功能残气量，减少肺萎陷，维持肺泡"开放"最小的压力波动，避免肺泡反复的开放和陷闭引起周期剪切力所致的肺损伤。机械通气策略小潮气量（5-8ml/kg预计体重）机械通气策略肺开放策略首先应用高水平的压力控制模式在短时间内使因肺水肿导致的弥漫性陷闭的肺泡开放。再施以PEEP使已开放的肺泡维持在一定的扩张水平。最后，给予小潮气量通气，选择PHC的通气策略。

机械通气策略肺开放的实施选择压力控制模式，吸气峰压40~60cmH2O，呼吸频率20~30次/分，吸/呼比1~2:1，PEEP10~20cmH2O，维持通气2-5min之后，降低气道峰压，使之小于压力-容积曲线的上拐角点压力（upperinflectionpoint,UIP），同时予以小潮气量通气。平台压＜30-35cmH2O,尽量不依赖高氧吸入。机械通气策略PVFRC机械通气策略左心衰肺水肿的基本病理改变左心前负荷和后负荷增加肺静脉静水压升高→水溢出氧合功能障碍PEEP的作用增加胸腔压力，降低前负荷协助心室收缩，降低后负荷增加弥散压，促进氧合机械通气的其他作用稳定的氧疗可充分镇静，阻断神经内分泌恶性循环正压通气，PEEP