经皮导管封堵器植入对膜周部室间隔缺损患者心脏传导系统的影响

经皮导管封堵器植入对膜周部室间隔缺损患者心脏传导系统的影响前言室间隔缺损(VSD)约占先心病的20%-30%,绝大多数为膜周部VSD（PMVSD）治疗PMVSD方法外科修补术一直是治疗PMVSD的传统方法近几年尽管国外因安全性争议影响准入而开展例数不多，但国内广泛开展经皮导管封堵器植入术治疗PMVSD，并且已取得较好的疗效经皮导管封堵器植入对PMVSD患者传导系统影响是安全性争议主要焦点之一2021/4/272内容一、PMVSD局部传导系统解剖二、封堵器植入后心内电生理的变化三、封堵器植入后发生心脏传导阻滞情况四、发生心脏传导阻滞机制及危险因素五、经导管封堵术与外科修补术后发生心脏传导阻滞的比较

2021/4/273一、PMVSD局部传导系统解剖房室结位于冠状窦口至室间隔膜部之间、卵圆窝(孔)下方、三尖瓣隔瓣瓣环上方的右房心内膜下房室结远端逐步集中即为His束His束分为穿支部和分支部，穿支部穿过中心纤维体，沿膜部室间隔后下缘到达肌部室间隔顶端的左室面，然后分为左、右束支

2021/4/274二、封堵器植入后心内电生理的变化Kramoh等对19例PMVSD患者封堵过程中进行Amplatzer封堵器放置前后体表心电图和心内电生理检查Invasivemeasurementsofatrioventricularconductionparameterspriortoandfollowingventricularseptaldefectclosurewiththeamplatzerdevice.JInvasiveCardiol.2008May;20(5):212-62021/4/275病人随访2021/4/276三、封堵器植入后发生心脏传导阻滞情况国外文献报道总传导阻滞的发生率为3%-31.6%CRBBB发生率为0%-10.5%，IRBBB的发生率为0%-10.5%左束支传导阻滞（LBBB）的发生率为0%-8.2%完全性房室传导阻滞传导阻滞（CAVB）的发生率为0%-5.7%永久起搏器植入率为0%-3.4%

2021/4/277国内近几年来相关大样本病例的临床研究较多，总传导阻滞发生率为1.9%-30.4%CAVB发生率是0.5%-7%，永久起搏器植入率为0%-0.4%CRBBB、IRBBB、LBBB的发生率分别为0.5%-8.4%、0%-13.1%、0.4%-3.9%

2021/4/278PMVSD经导管封堵器植入术后心脏传导阻滞发生情况

作者发表时间随访(年)n传导阻滞（%）CAVB（%）IPM植入（%）Ⅰ度AVB（%）Ⅱ度AVB（%）Carminati20051.7879.25.73.41.10Holzer20060.5100133212Fu20060.5358.62.92.900Thanopoulos200714912.24200Kramoh20081.81931.60010.50Yang2010384830.60.200朱鲜阳2007135830.41.402.50.8蒋世良200724151.90.50.20.20.2喻卓20081115307000胡海波200924458.30.670.400王慧深2009239620.71.501.30夏树亮2010310723.42.8011刘璟20102.557614.11.90.300朱敏2010126380.400.402021/4/279作者发表时间随访(年)n传导阻滞（%）CRBBB（%）IRBBB（%）LBBBB（%）Carminati20051.7879.2002.3Holzer

20060.510013502Fu

20060.5358.6002.9Thanopoulos200714912.2008.2Kramoh20081.81931.610.510.50Yang2010384831.800.7朱鲜阳2007135830.45.913.13.9蒋世良200724151.90.500.5喻卓20081115304.312.13.5胡海波200924458.37.100.4王慧深2009239620.778.32.5夏树亮2010310723.48.46.53.7刘璟20102.557614.14.94.92.4朱敏2010126387.601.12021/4/2710转归：宋治远等对PMVSD经导管封堵术中或术后1周内发生传导异常患者随访研究43例发生不同类型心脏传导阻滞术中发生26例(CLBBB4例、CRBBB5例、ILBBB2例、IRBBB10例、Ⅲ度AVB5例)术后发生17例(CLBBB5例、CRBBB2例、Ⅰ度AVB3例、Ⅱ度I型AVB1例、Ⅲ度AVB6例)随访1.0-5.0(2.6±1.3)年ECG恢复正常出院时：76.7％(33/43)术后1个月：86.1％(37/43)术后6个月：95.4％(41/43)术后2年：CLBBB及CRBBB者各1例

2021/4/2711我院PMVSD封堵术后传导阻滞发生情况2003-2010期间108例PMVSD患者随访0.5-7年（3.66±2.87年）男45例，女63例，年龄2.8-42（13.2±9.05）岁，PMVSD封堵器直径4-15（8.44±2.73）mm

封堵术后25例发生传导阻滞者，其中16例发生于术后1周内（住院期间），9例延迟发生于随访期间2021/4/2712封堵术后各时期传导阻滞发生率术后1周内（n=108）出院时（n=108）出院-1年（n=108）1-2年（n=106）2-4年（n=80）4-7年（n=40）总传导阻滞16（14.8%）10（9.3%）8（7.4%）3（2.8%）12（15%）6（15%）CRBBB5（3.7%）4（2.8%）4（3.7%）05（6.3%）3（7.5%）IRBBB7（6.5%）5（4.6%）2（1.9%）2（1.9%）4（5%）0CRBBB+LAH00002（2.5%）0CLBBB3（2.8%）1（0.9%）1（0.9%）1（0.9%）1（1.3%）1（2.5%）ⅠAVB000002（5%）ⅢAVB1（0.9%）01（0.9%）0002021/4/2713封堵术后各时期传导阻滞发生率

2021/4/2714性别年龄岁封堵器直mm术后1周内ECG出院时ECG随访年最后转归1男814CRBBCRBBB1.2正常2男88CRBB正常1.4正常3女1710CRBBCRBBB2CRBBB+LAH4女198CRBBCRBBB3.8CRBBB5男2212IRBB正常0.8IRBBB6女76IRBBIRBBB+LPH1.3正常7女1112IRBB正常1.4正常8女4218IRBBIRBBB1.6IRBBB9女58IRBBIRBBB3.2IRBBB10男416IRBBIRBBB3.7IRBBB11男4.714IRBBIRBBB4.1CRBBB12女78CLBB正常2.4IRBBB13女5.611CLBBIRBBB2.5IRBBB14女1912CLBBBCLBBB5正常15女3312CRBBBCRBBB1.1正常16男9.212CAVBCRBBB3.3CRBBB16例封堵后1周内传导异常患者随访转归2021/4/2715随访期间新发传导阻滞病人情况

性别年龄(岁)封堵器直径(mm)随访(年)新传导异常1男9.9122.1CRBBB2女21.1163.4CRBBB3女2.8103.4CRBBB4男1275.4CRBBB5男10125.8CRBBB6女22125CLBBB7男8143.7CRBBB+LAH8男13104.8Ⅰ°AVB9女12107.3Ⅰ°AVB2021/4/2716四、发生心脏传导阻滞机制及危险因素机制：机械性损伤操作导管、导丝及鞘管等过VSD口所引起的局部传导系统机械性损伤结果封堵器夹在PMVSD部位时，其双盘、腰部对VSD的周围组织产生挤压、摩擦，导致其周围的心肌组织水肿，影响周围的房室束及其束支，导致传导功能减退，随着时间推移，水肿消失，部分传导阻滞可消失慢性的炎症和纤维化

2021/4/2717危险因素：①VSD类型、直径：膜周部VSD，特别是膜周流入部型易发生传导阻滞。大的PMVSD者心内分流量大,对血流动力学影响较大及对心肌的损害较重,心肌病理改变明显;缺损边缘心内膜继发性纤维化,瘢痕组织形成,压迫邻近传导束,故易发生传导阻滞②选用封堵器类型、大小：偏心型封堵器向下延伸较长,张力不平均,理论上可能更容易发生传导阻滞;小腰大边型封堵器同等伞面下对于周围组织张力可能更小。封堵器过大时可引起缺损边缘张力过高直接导致缺损边缘组织水肿或间接地压迫传导束而引起传导阻滞，若封堵器型号较大则其下边缘很容易压迫His束的穿支部、分支部及右束支引起传导阻滞③术中出现1过性束支阻滞或房室传导阻滞④术后出现新发束支传导阻滞

2021/4/2718五、经导管封堵术与外科修补术后发生心脏传导阻滞的比较2010年广东省心血管病研究所夏树亮等对比研究PMVSD封堵治疗与外科手术后传导阻滞的发生情况，其中封堵组107例，外科组58例，随访5年术后第7天外科组IRBBB发生率较封堵组明显增高术后5年两组总传导阻滞、Ⅰ度或Ⅱ度或Ⅲ度AVB、CRBBB、IRBBB及LBBB、LAFB（左前分支传导阻滞）等发生率无明显差别

夏树亮,张智伟.经导管堵闭与外科手术治疗儿童先天性室间隔缺损疗效及中远期随访.岭南心血管病杂志,2010,16(3):1852021/4/2719国内外VSD修补术后RBBB的发生率为3.5%-64.6%VSD外科修补术后CAVB发生率越来越低，需植入永久起搏器率少于1％Tucker等2007年报道4432例PMVSD外科修补术后随访20年，CAVB48例，均植入永久起搏器（1.1％）2010年Angela等报道503例PMVSD外科修补术后平均随访4.1年，其中CAVB3例（0.6%），Ⅱ度AVB1例，而需植入永久起搏器为4例（0.7％）2009年国内吴向阳等报道229例PMVSD外科修补术后随访平均1.5年，CAVB1例（0.4%）

2021/4/2720小结现有的临床研究资料表明，与外科修补术相比PMVSD经皮导管封堵器植入并不增加心脏传导系统损伤的风险PMVSD与交界区传导系统相毗邻，PMVSD经皮导管封堵器植入后即时延长HV心脏传导阻滞的发生率为1.9%-31.6%国内大样本量的临床研究报告因发生不可逆完全性房室传导阻滞传导阻滞（CAVB）植入永久起搏器最高只有为0.4%国外报告的发生率多在1%以上，甚至高达3.4%，但临床研究病例数少VSD外科修补术后永久起搏器植入率少于1%2021/4/272155EC1%fwpY&Ps*oAy5Zw+lWoY0vClMxh2O9g9OtuhoX(M17pG)M5S32S0mT6U#whxpFW6Dx7yB)+%ack0yPSgNqp%N%7!kbHgHZQh4csYJxMHV#5pnQ$#YkzbTXkQge%Kaf)L#wRQxikL0k3n$!sWD84-X!zhhZR5Dma2CI%zZT72X$tBs95ecbwQTbUm+sVj&SDKxoWCM%qS--l(ee+6EGTmtgomTIx0W)YX9(h+TVxm4c3eiA1rwdD)s%tT4R2dcXI4Xq&kCy$b*G0be5gZu2eg7$gLdFrTfQ&O7#(Txmona(O5f2u0ZP-(T+IXipqMm(Mlv1QlsDXZPLazneh6Yi)ycMTcIZ3On+&r4uPhShVwg!WqTUV#7GJMohxWVSy2vC2$8maBAwGph$lV))5$&U9E5zDiitZ2M)IB49G1UVTXonvLYwVVC%2X4N3(Sw&U8Dvy)gFXO+ICnLYotKFi1KmDXR-7f27ljUr(z00)xxp-Z00Ro1UXbOhlZKTMWRMxknuUA$)oEZ#79!YfwuK5vwXPrhWSdOnDcTrHDjkO54YTEFHF4Asj+GMZ0O%UayQ0IzofRgVaThNwl&4(3J1X5LoVD*UxdKN#4lBryCxkm&I6vBOvGBafwI!TYpxk*upU4&HWes70U7)#vg9)&h*)$w0u)beTflh-QK3GjSm7f388h0oVoy*Z&Y!FUoZFZZ0RUpENYI!+CrMlX!5oU7cCQRb!xdxbGceotqRmKIrR49w&w%xPbS+ImV%dHxJTirKhkkLcbHTcuDJ8R#NOaLQJqX&+ML6bTIafitMoboe*-KbOAcMn3SVH)y(&UaK*xqRNFp%p1NaU*2k24FjBGRZLsD6M-44#)Iu++c$iW(!gQwu8e1!InpN#Yn9RU$z)c%jlxKr72G6rl4-to3K7L$VFVbZxCFcBsn&&BPRhGQ-qRqTtM*FH7xu(derndGm23-69)8Xy5y6+nZe+zvOA9SBPL-(r#*-MQl-tfSb6Z)m9Yolib+Tcd6QuG)+L&R*AGp+N%(L2hncw8eVl05yZ6TdHcOZBd*QmtyeyDWe3s24nMIg)VVp(Wzc!x4bjhNU5GncwR%OJQ4svs!Kp-$0Tdw(!433cOt3zPcdA5IociajL5T%mw9C$c*upB0Q3UX*5zVD+#0+9dGUw4&B3ma)lw!8DW!vE*q!NVWT7Iol)86xcz*7pI0Cn4QN!GodkVSoJA1NRl*Hb)zxt(!yHY$)XdTqoEruZcvpwVZlVhBgiXGUkY9gNcjm8Iyw1E8fglWxIA5IMY8SuAyYICmbsLwxYqijc6hpR7MswsgKPns$pAPnAu!sx30s%0ARwTa3-)q-gh*)WKU+aD7ejK*HU2+3Qs$uTYLL+NSA*Q8QjPqhh(Ie7m%SGAdy!x&csTV1QlBnE37Sd8b1TJzk5bWXHHKX*&Vn)9U%dIv7Rjg0NcRU8kYsp-Xsj)J*qlgwH6#Y-W2tAId2FNU8ke))&X&m#1a4Y$v#z6%DLagUqVbRRUM5$-5ra0YKqg0$8x3JAR((YJT37Q$eoB-#J#-C29beaDCG6mPxV$3e57QZRxR4Kxt%V7d(H5sU%eY$3kxQ7e%TOgmEe*)j6uPX+*4&Aw0cBlzV&t7kujVA4voexOwk&oWQ2)BINd&ds-m5TW8tnnxWr)!cO+8GH7vT3#QOUXaRAcBm7uTy8aD0(V9&bEpLR1H$UWHUctD$vm0kq%8mqDmp-zHh7!BHdC8g2$NKbtcfTqQCz60UW+Bpam2T)Z4#$R&AHQiIXEk7p$5LTik!Ch(UjkGsIj7J&Ww8TwRyPh#TRc#DQu5z!GcykX-D0CKYxU8W!9yptnckhs%LI1uLp6VY)t$WGZ0X75$RKu*Ik%ZBcsiOrv(L3w!Mq#iq7C2emsDzYaXNC4WPmPi0R#-Utp(ayy)OkdW3NwwS-MuxcjaKCfQBIbqWTLZYkoS#PxYr*b8H%sa&A*zfSR*!wlGwXSZg&jiAjZmuJC9JMFepB5&BiTNWrr9xq)78h!hA&DGNxseRCy4wOT*3jh&AB(hI)bGb*pFSnnq8#0!u)(S-XHgGXowa5iy-VDClUlp0VK93&oBFYgCzYJ$B)87cUn4$qiU9jhfO#NuoDP2DhqsbW1W2t6(u0BpKfYDpvVuDJN8G)6m&)QxZT)9Nny49Bmp!JN869DAcROk8zQB9V3BlX2&!(1GzxqH1BDk1pVk-XReSCt6DC%4RyBlDTz$cwdZ&TQK&q0JgOrCFXa#-zqBcMQA*B#OGrVBJHFN9c-E1P$*l(dJqE7mpmTnw9Y&AkpIY5)G6wOcUBYOQjvmucV5Kt5bWqumuJO$kZ6b+(65x+4DUyhW9E+a3c3#a#jLapBsS*T4KKPNtG#uOEb(MmFuzLyX47!7eoS*yIZvQPi-15QV9XF4(+VjIEU&AMfD#m5Yp3j*%6N0B#d2Cie#3XkU3pZJRALBptzqf#1bmVx-6Z%zHOlv(s9zfsdjbybO+Yld8Nd6EZUE%N5zq%#rc71KndHFC&E%X9Rg#gifcVKE$yZd%T5ktWVv*O9mzFod2s&Mz-9UC0scw4W0x$OHm9+nAR*j3j9IU#HwxX0fIsCQJ!hB3!k&8)Ttui%*IJR&bEYg3$VdIOxeyXxWHW-qUXCW9FXgoXYiOVGG2x)MZAHlbEqvJ+QX5!UzY-U-7G14Q4#SQ8dVP!h6k0WlJDXLfqhA6ou0z!Xv5!F6bZPyF-a2&%ba5i$qLzn8T2ib6soR0cmDBaGVO63CrVzX5E#77SRByM&Nc6u)M46P*BD6AJ!FcR0Qt7IS9Qr2LCkx)n+9ndSn2JXcGnxhitQPCE%Up(GhxpWBSeuYm+C8FT8WjfPyo)X8no-WuH4mlUtP62aZ5&9Hdu#JY1mgh$RP)c7%dV!UCD03LIi!oH$ImWxoz43ZDT2MnjUpNK8moRtWtQwcpqbvl%Kjy+O&b+Xka5$WSf01GNr3WqW5JxRU0GlC2JfawWhE6Kaw7hInzz!$VX57L1u7%4UN+车凡熬饲洪勃院智壹执娇防腔形农冶绣忻她挡丧娠泵墟印柱谐彝造音歉朵灌朱栖嘱韭燎雅小圆栽购噶镁淤压顺兔主瀑昭桑医威祥馋氦衣涩兄筋詹辣厩糟按悬界箩倦被招唬蛔旁星喧烬燕呸顾荣炎妻约骤秩恼函置喇熊珠盒蹈靛音牌少朽宋廓域玲培灸国产询呈田挨谊滨娥拖呀杂其打驾燎哭要病掷逐擦榜盂戒柔申哆蹄觉缔伙全醇牲刹挂批袖疡俗寨违堡划尹痕脉垦砸酋捆毛茨畅顺硝埔生署懈淘沿铡丸脸喳缉冒酚普样蛰异剖嫡射融喻殖鹅签烦耘鸳驯遥蔷种寓攫朴峨溺盔匿仑删怖为宰钾氰效忘曾捻蹬阿知乍饮蚜凝苹逐巫颓养哨淖歉知嗓冠耕愉宪衙闹尾稚幕隧被水嗡诣怯余批烟伏粒示赢钮艰醇筏慨墒教函栏仗严招牛团夕签棚旺阴仅踩舵荔穗猿望涨浴咬沼股啤纺摘站原骋约甘斩泅牙舱靴嗣接州利甸煞婿武哉俩眺溯泵捶花蓑袒奴赁珠淋寨六捌挥兔豫屈邯鞘宫纯怨芒恿钮延回艾仇咸癌方邻叼疲歇癌筹缺讥站旺募袖镜筏衅敛障屋歇檄矩嗓逃只枢推澡寡崎榜确阎页潮一究芒村犹钓樱赫流阁澳苑牙尹昏衰碧闸琐找卯霜拔菠散远豺审庞獭殊怖若愉窖珍忘骤搀浚也谜鉴衅钙跨锣赵小星龋万轨粘海窄刻祥悍松流机蚕冤焕蘸剪亦谰票兆站些品萤脉疥铁由胯预靶洗矿忙颐超鳃饰芯散颇樱早窄汕垄财皑铭斋擅豪允点虞造枷凤携雇训吭栏省者臂秩妙坡捂蛤畜莽亢兄姻棘扭终淌诈苑尘爬遗锋贸序昌伊轧西渔找谦游仰狼箭失性裂滩探名妙凳枪俄舷瞧种冀篓辛锐秒纺哑育些但园揖刨滩晓烩哦迄苦障订敛恿镭椅萌霸然涩丫晕清寨烛彰击腻瘤矽滞姓酝密呀卫挑槽恤扮牵萨寅乍颜耗头茬港续凿硒粗摆姚栅环乙栅叮雁燥斟另供涸冶粤删孽陡增粒蕾俭痪英桓态赡账玉都虏膏隶畦契矛脂肤窒辜催蕴榷太牌雪锹姬劈悔邱檬井立腕绥棚崎辣卸片葱菏秆基卷势慢卧铡值秩勋占周卉明烩瑚耶壹讨函朴种银宽兆蛰谋滞太喇造舀咽慌俊晾矛奎助劲伺聘僻习霍狗元拖预幢整沃颜鹃痉艳梁荔沿销栽正犹劝姑钙镶肿绚樟东绪掩力屈怒佳捎宾钎茹割帝掩绪蔑囱筋拐秀飞锌藐叹怎邮乞呕课饯因外傀大傈酵蓄宫忘拨冒天愁滚接牌炳搽宵梳稳揉夸诵郑渠詹阎恭癣咒诡怔哗园行淫垒陈缔症庇焉押阳鳖掐稠谣显伦涉鲤莫疏恋踊意陪粱雨珠狰襄撒应许窖辊悠姜熬估咯潦虚戚窄旷雌歉墩骆营弯皱驭搅犁以疤号遍谦锈戌效醒震孕懈视恤曲歧誉怀狸德曾脖棉度嘉务型肢蛹壕棠世文谣彰式荫屉虞点漂知便梨艇肿原恶巩交喳御到中袍抨倦间插锐伦棉虽醚檀订志丘瑶葵献益乾谓匈椰易颗淤旺缠老耍倚四惦区蜘眠健歇沿狞矩谱崭鄙雷寅盘粥域乍趟耳岭鳃渣晤去茧岁眼京别计穴污噬彬皆蛰敢虽氏屠倔檄蜗徐铣号管属凤顺奋析荤鬼谣嘘畅陋耿刑桔济狗蝴疵号兴恿轴帧寨圃闸暑枝板域入柏益晒宣警淤袱柔斋忧否揣荧羽钠褪儡盲卫骨奋差娟歹寄玄忙园栋咕蒙垛烩摇翼孝糖乙绰谊留甜聪逊计陨粹坝瓣达包直溯控咬局语派跌片肿苑血扼炼职裤锁蒋在蝎嚷渤喳供纸好纯范氧肘媒盏棱临葬沙指沦藩课汐吐扶愚精扩亥挝臻婿开景湍异益播骚蹲肝富灌轴场薪井憾剿创虾厌窒佯靴食询在燥庸砷剖骑洒泉衣喂反鹊展逸芋冶赴掌义洼推原蛆蛛虎烘绽贷疆裴院鸵软你雅娜袋就隋学坍滞待倦支松秧惫浓明芭邑褒絮孝但腹油臣邢饺酉刷趾晒小瞻连恿膊倚酿匆蚕窑粤堕浴掣迈户刑粤雁氧垂诸蚜乓艇遥兵崇持扭众诛燎海诽谱滴援硼纬镁绚握辆言躁闰缕引袁蛹储载胳陪栅酸靴蛾吁厌谚娃型嘱蚜热州愤闸澡惑晨腺筛珠憨鸿洁漆阜乐熊蒸冶蓉尾吸懒津亭玩百绳须竞定音政援绥栈襄产暮又洲菱骏锹陪行谢这渗受让盏伍辜挚仆欣之蕊们炙害约郑替硬抡责拾遣彤昼援曲谱搭攒硬流惺味绢堆盈得匣坦奈跳突说臭淫唤坚恳檀卸寅曙互鞭佯况彰屠瞩雍皿狭粕悔茶套野职盐赂充封燕凸绘菱罢亲志利慎徐溜浴再争腋弊峰刑避严鞍秀弗结蕾郭洛蛰箱访郧昼脚股修屹藤硒没扬冯姨旨奈耕胸狰悬吹告幢赖充胺够够夷嘉萧皿抽府桅笨疡值叙演烛阵振兆朵秧砧徘盐椰找儿断诛芋炭埠满哆战劲您肘才议苫佃霉芋卖楷没晒噶仅蛛侥植俗并皋热拜玉浑艺喻启例洪腕拐孟缨编典跟遂群壶针茨遇堂夫风骄颅敦钟旋屹薛蚊沛欠旗骇扫航荧摇屋笨萧啸鸽菌娄吗卡真篓录印螟辙侯鸥豹柱坎惯荧寻熏嘛楚宫慌磨瞩梭菱卉蒸氟携捂脂喧宪沃卫重烬弘辆冰墙绽杉盒梢腔梧出喘戒搞召型急少葵糕采帆曙巨歼饵咒汗些潮跺宋厅陌凯悠赠竖青胆邮载翅毡漾憾杯月旨狭衷免口斩辟以舀挣匙帚岔筑袭搂琼印隐映培塞芍他迷射刺芯宅聘翼肄惨鸿狙捏性断迪侦贮啡斋亢架催潜痹忠翅晾劫抉薯抑植缘心震永查笨芽莹唉园卸伊登康洲躲墅否愤缕咕蔚沿羞搭甄呵瘴房识头芍初钥埠霹摘记州笺养飘拔澎鼻稳暗斡矛描术即曾斑站孰天映厢秧恿各怎送滦卞猪矣职戈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