心衰病慢性心力衰竭中医诊疗方案

心衰病（慢性心力衰竭）中医诊断方案（试行）一、诊断（一）疾病诊断.中医诊断：参照《实用中西医结合内科学》（陈可冀主编，北京医科大学/中国协和医科大学联合出版社）。.西医诊断和分级原则：参照中华医学会颁布的“慢性心力衰竭H勺诊断和治疗指南”、中华医学会编著《临床诊断指南-心血管内科分册》、Framingham心衰诊断原则和美国纽约心脏病协会心功能分级原则制定。（1）心力衰竭诊断原则Framingham心衰诊断原则重要原则次要原则阵发性夜间呼吸困难或端坐呼吸颈静脉怒张肺部罗音心脏扩大急性肺水肿踝部水肿夜间咳嗽活动后呼吸困难肝肿大胸腔积液第三心音奔马律静脉压增高〉1.57kpa（16cmH2o）循环时间＞25秒肝颈静脉返流征阳性肺活量减少到最大肺活量破11/3心动过速治疗后5天内体重减轻＞4.5kg同步存在2个主项或1个主项加2个次项，即可诊断为心力衰竭（除外明确肺源性或其她因素所致口勺右心衰、及急性心衰、或急性心梗后心衰）。超声心动图指标：①收缩功能：以收缩末及舒张末的容量差计算射血分数（EF值），虽不够精确，但以便实用。正常EF值＞50%,运动时至少增长5%。②舒张功能：目前大多采用多普勒超声心动图二尖瓣血流频谱间接测定心室舒张功能，心动周期中舒张初期心室充盈速度最大值为E峰，舒张晚期心室充盈最大值为A峰,E/A为两者之比值。正常人E/A值不应不不小于1.2,中青年应更大。舒张功能不全时,E峰下降，A峰增高,E/A比值减少。（2）心力衰竭严重限度分级原则美国纽约心脏病学会（NYHA）日勺分级方案，重要是根据患者自觉日勺活动能力划分为心功能四级，心力衰竭三度：I级（心功能代偿期）：患者患有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。H级（I度心衰）：心脏病患者日勺体力活动受到轻度日勺限制，休息时无自觉症状、但平时一般活动下可浮现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。IB级（I【度心衰）：心脏病患者体力活动明显受限，不不小于平时一般活动即引起上述的症状。IV级（III度心衰）：心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下也浮现心衰的症状，体力活动后加重。（二）证候诊断慢性稳定期：.心肺气虚、血瘀饮停证:胸闷气喘，心悸，活动后诱发或加重，神疲乏力，咳嗽,咯白痰，面色苍白，或有紫细。舌质淡或边有齿痕，或紫暗、有瘀点、瘀斑，脉沉细、虚数或涩、结代。.气阴两虚、心血瘀阻证:胸闷气喘，心悸，动则加重，乏力自汗，两颗泛红，口燥咽干，五心烦热，失眠多梦，或有紫绢。舌红少苔，或紫喑、有瘀点、瘀斑，脉沉细、虚数或涩、结代。.阳气亏虚、血瘀水停证:胸闷气喘、心悸、咳嗽、咯稀白痰,肢冷、畏寒，尿少浮肿，自汗，汗出湿冷，舌质暗淡或绛紫，苔白腻，脉沉细或涩、结代。.肾精亏损、阴阳两虚证:心悸，动辄气短，时尿少肢肿，或夜卧高。腰膝酸软，头晕耳鸣，四肢不温，步履无力，或口干咽燥。舌淡红质胖，苔少，或舌红胖,苔薄白乏津,脉沉细无力或数，或结、代。急性加重期：.阳虚水泛证：喘促气急，痰涎上涌，咳嗽，吐粉红色泡沫样痰，口唇青紫,汗出肢冷，烦躁不安，舌质暗红，苔白腻，脉细促。.阳虚喘脱证：面色晦暗，喘悸不休，烦躁不安，或额汗如油，四肢厥冷，尿少肢肿，面色苍白，舌淡苔白，脉微细欲绝或疾数无力。.痰浊壅肺证：咳喘痰多，或发热形寒，倚息不得平卧;心悸气短，胸闷，动则尤甚,尿少肢肿，或颈脉显露。舌淡或略青，苔白腻，脉沉或弦滑。二、治疗方案（一）辨证选择口服中药汤剂或中成药慢性稳定期：.心肺气虚、血瘀饮停证治法：补益心肺,活血化瘀。推荐方药：保元汤合桃红四物汤、草防大枣泻肺汤加减。人参、黄芭、茯苓、白术、桂枝、桃仁、红花、当归、川司、赤芍、拿茄子、甘草、大枣等。中成药:补心气口服液、诺迪康胶囊等。可选用益气化瘀类中药注射剂，如益气复脉注射液等。.气阴两虚、心血瘀阻证治法:益气养阴，活血化瘀。推荐方药:生脉散合血府逐瘀汤加减。人参、麦冬、五味子、生地黄、黄精、玉竹、桃仁、红花、柴胡、当归、川尊、赤芍、车前子、冬瓜皮等。中成药：生脉饮口服液、滋心阴口服液、血府逐瘀口服液等。可应用生脉注射液、参麦注射液等。.阳气亏虚、血瘀水停证治法:益气温阳，化瘀利水。推荐方药:参附汤合丹参饮、苓桂术甘汤加味。红参、制附子、茯苓、白术、桂枝、丹参、檀香、赤芍、益母草、炒草荡子、砂仁、大腹皮、大枣、车前子、泽泻、猪苓等。中成药:麝香保心丸、心宝丸、黄芳强心胶囊等。可选用补阳、化瘀类中药注射剂,如参附注射液、黄黄注射液等。.肾精亏损、阴阳两虚证治法:填精化气，益阴通阳。推荐方药:左、右归丸合生脉散加减。阳虚较甚，选右归丸合生脉散（熟地黄、山药、山茱萸、枸杞子、苑丝子、鹿角片、制附子、肉桂、红参、麦冬、五味子）；阴虚较甚，选左归丸合生脉散（生熟地、山茱萸、枸杞子、菟丝子、鹿角片、山药、猪苓、茯苓、泽泻、生晒参、麦冬、五味子）。中成药：济生肾气丸、芭防强心胶囊等。可选用补阳、养阴类中药注射剂,如参附注射液、生脉注射液、参麦注射液等。急性加重期：.阳虚水泛证治法:温阳利水，泻肺平喘。推荐方药:真武汤合拿防大枣泻肺汤加减。熟附子、白术、白芍、猪苓、茯苓、车前子、泽泻、季茄子、炙甘草、地龙、桃仁、煨龙骨、煨牡蛎等。中成药:黄防强心胶囊等。可选用参附注射液等。.阳虚喘脱证治法：回阳固脱。推荐方药:参附龙牡汤加味。人参、炮附子、帽龙牡、干姜、桃仁、红花、紫石英、炙甘草等。中成药：可选用参附注射液等。.痰浊壅肺证治法：宣肺化痰，蠲饮平喘。推荐方药：三子养亲汤合真武汤加减。炙苏子、白芥子、莱瓶子、开金锁、款冬花、地龙、拿茄子、车前子、桃仁、杏仁、炙枇杷叶、制附子、白术、白芍、茯苓等。（二）心衰综合康复疗法适应症:心衰病稳定期。流程：心脏评估一一康复前教育（热身活动）一一康复运动一一情志疗法、饮食疗法等（根据病情酌情选用）。措施：（1）心脏评估和康复前教育：要对病人作多种应有的检查，并且定期复杳。这涉及：①分级运动实验测定；②超声心动图测定左室射血分数，进行心脏评估。病情必须稳定，无休息时的心绞痛、失代偿性心衰，或影响血液动力学稳定H勺心律失常。严格按照VeraBitter措施进行，观测运动前后6min内步行距离，制定运动方案。（2）康复运动（参照中国康复程序中心衰部分）运动类型:最一般日勺是走步。病人要熟悉某些客观和主观运动强度指标：如脉搏测定、自感劳累分级法等的运用。采用步行训练，最初1周内进行步行训练,运动宜采用间歇形式，开始570min,每运动2~3min休息1min,运动时间可以按一两分钟的长度逐渐增长至6min以上。运动应为低水平的,靶心率比立位休息心率多10~20次/min,开始几天，不超过休息心率5~10次/min。在病情稳定、功能贮量增长后来，运动强度可逐渐增长。治疗过程中每周评价病人的一般状况，调节治疗筹划，不能耐受者退出。CHF患者安全而有效的用的心率的计算措施为:(负荷实验中的最大心率一静息心率)X0.6(或0.8)+静息脉率。服用血管扩张剂和运动时间应尽量错开，以避免血压下降等危险。运动的热身和恢复时间：应当延长，由于心功能减退，运动反映较慢。作为运动强度指标，由于心衰病人运动心率反映欠佳，比较容易产生劳累性低血压，故进行血压、自感劳累强度、心电图监测更为重要。这时运动欧J自感劳累强度应为12〜14级。(3)情志疗法、饮食疗法康复教育中实行。应用指引：(1)运动处方的制定特别强调个体化原则。(2)在考虑采用运动训练之前应当进行详尽的心肺功能和药物治疗日勺评估。(3)活动时应强调循序渐进、动静结合、量力而行,不可引起不适或症状加重，禁忌剧烈运动,并要有恰当的准备和结束活动。(4)治疗时应有恰当的医学监护，浮现疲劳、心悸、呼吸困难以及其他症状时应暂停活动，查明因素。严格掌握运动治疗日勺适应症，特别注意排除不稳定的心脏患者。(5)心功能IV级者，体力活动应予限制，过多的体力活动会加重心脏承当，加剧病情。此期H勺重点以静为主，以动为辅。病情稳定后立即开始被动运动，活动肩、肘、膝关节，每次5〜lOmin,1〜2次/d,不应有疲劳感。活动必须循序渐进，开始可以在床上伸展四肢,再缓慢下床，在床边、室内漫步;通过一段时间后再逐渐缓慢增长活动量;病情好转后,可到室外活动。如活动不引起胸闷、气喘，则表白活动的适度。要以轻体力、小活动量、长期坚持为原则。(三)足浴疗法适应症:心衰病稳定期。原则操作措施：药物构成,制附子、桂枝、红花、鸡血藤、芒硝。可用市售足浴理疗盆，加入足疗药,洗按足部，足反射区电动按摩，每日1次，每次30分钟。足浴疗法是药物与物理相结合的治疗措施,足部的经穴对调节人体阴阳平衡、气血的运营有较好的作用，可减少末梢血管阻力，增长心搏出量，从而改善血运状态。应用指引：水温宜在40〜50℃；浸泡几分钟后,再在逐渐加水至踝关节以上，水温保持在50〜6水温不适宜过高，以免烫伤皮肤。渗出性皮肤病应禁用浸浴疗法。（四）基本治疗积极控制危险因素和合并症,如高血压、糖尿病、高脂血症等,参照中华医学会颁布的“慢性心力衰竭的诊断和治疗指南”。（五）护理.起居：居室环境温湿度合适，注意防寒保暖。气候转冷时注意须加强室内保暖,避免上呼吸道感染诱发心衰。保证病人夜间睡眠充足，避免病人过度劳累，如果病人心衰较重，高枕或半卧位姿势睡眠。病情缓和医生容许后，病人可在陪伴下进行适度下床活动，如小范畴散步，以增进身心健康；康复活动宜适量、适度。.饮食:注意营养，对水肿者，应限制水和钠盐的摄入，每日食盐摄入量少于5克。注意平常饮食以低热量、清淡易消化为主，并摄入充足维生素和碳水化合物，少食多餐。虚者可进食大枣、莲子、百合等补益之品。饮食有节制，宜清淡可口，忌食辛辣、醇酒、咖啡之品。.情志:平时多向患者解说，避免紧张、恐惊、激动、过度思虑等。保持平和心态。三