以学生为中心的内经选读教学设计策略-

以学生为中心的内经选读教学设计策略*张嗥瑁（宁夏医科大学中医学院临床基础系，宁夏银川750004）《黄帝内经》作为中医学奠基之作，被尊为经典，是中医学理论的“渊薮”和医生临证的“兵书”[1],其所蕴含的中医临床辨证思维方法，对中医学术发展和临床实践具有重大指导意义。但《黄帝内经》成书年代久远，经文古朴简约，文义悬隔，学习难度较大，而学生由于已经学习了中医基础理论课程，对《黄帝内经》的主要理论有了一定的了解，因此认为内经选读课程的学习意义不大，不愿意投入时间和精力在内经选读的学习上。然而，内经选读作为中医专业本科教学的基础理论提高课，其在培养学生中医思维方法、提高学生的中医基础理论水平和运用中医理论分析与解决临床实际问题的能力方面是无可替代的。如何实施教学才能调动学生学习内经选读的积极性，让学生成为课堂的主体，是教师在做教学设计时需要认真规划的。以学生为中心的教学设计，强调学生自主学习能力的培养，在教学过程中学生是学习的主体，教师是引导、帮助学生学习的主导者，教师根据学生必须掌握哪些相应的知识、技能和态度来决定“教什么”“如何教”。1以学生为中心的内经选读教学目标以学生为中心的内经选读教学目标是：学生掌握《黄帝内经》的基本理论和思维方法，能运用经典理论解决临床实际问题。教师在教学过程中提升学生的沟通表达能力、团队合作能力、自主学习和自主探究的能力，最终达到学生会学习、擅沟通、愿分享、能看病的目的。2以学生为中心的内经选读教什么以学生为中心的教学设计着眼于如何促进学生的发展，而不是传授给学生多少知识。泰勒指出：“背诵事实、时间很容易抑制高层次精神活动的发展”[2]。学生背会了医学知识不等同于掌握了医学知识。孙思邈说：“世有愚者，读方三年，便谓天下无病可治；及治病三年，乃知天下无方可用”[3]。因此，课堂学习内容应根据具体情况对教材进行取舍。一般情况下，教学大纲要求掌握的内容是必须学习的,这些内容对构建中医的思维和解决临床实际问题有举足轻重的作用，而熟悉和了解的内容则可以根据课时和教学目的来取舍。3以学生为中心的内经选读如何教以问题为驱动以学生为中心的内经选读教学宜采用问题驱动式教学，以教师提出问题为学习的起点，以学生探究过程为载体，让学生在解决问题过程中担负起学习的责任。设问的策略首先，问题的设计要围绕重要的知识点进行，以便通过问题讨论，帮助学生掌握知识点。其次，问题的设计要考虑到学生专业基础知识的不同水平，保证每位学生都有发言机会。3.1.1.1对文理的设问策略理解文理是领会医理的基础，在内经选读学习过程中首先要培养学生理解文理的方法。对于原文文理要求学生借助学习资料说出自己的理解，通过提问学生，了解学生在文理理解上存在的问题，有针对性地予以解决。文理学习中要特别注意有时内经选读中名词的含义与学生已有的概念完全不同，如果不区分，就会无法理解其医理。如《素问•调经论》中的“阳虚则外寒，阴虚则内热，阳盛则外热，阴盛则内寒”与《中医基础理论》中的“阴虚则热，阳虚则寒，阴盛则寒，阳盛则热”的含义截然不同，学生已经掌握了《中医基础理论》的含义，由于惯性思维，学习内经选读时就常常难以理解原文的思想，教师可以通过设问“原文中阴阳的含义是什么？原文中阴虚、阳虚是虚证吗？为何称其为阴虚、阳虚？”来引领学生逐渐领会原文的含义，在不断地思考中汲取知识，最终达到对原文真正的掌握，并在这一过程中领会内经选读的学习方法。对医理的设问策略内经选读的学习着重在领会经文表达的医学道理，由于经文简要，教师要挖掘其字里行间的深意，并提出问题，促进学生深入理解。例如：《素问•灵兰秘典论》说：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”，本文对于学生理解津液的代谢过程及中医整体观念有重要意义，可以通过问题“膀胱所藏津液气化则能出矣，气化后膀胱津液则能以何种形式排出人体？”来帮助学生自主学习、探究其中的蕴意，并引导学生进一步体会中医整体观念。此外，同一经文历代医家结合自己的临床体会，常会有不同的理解,对这样的经文提出问题，可以拓展学生学习的广度，培养学生批判性思维。例如：《素问•生气通天论》：“因于气，为肿”，姚止庵认为气是指阳气，他说：“阳气盛，则四肢实而挥霍乱动，阳气虚，则手足浮肿”[4]o张景岳认为：“因于气者，凡卫气、营气、脏腑之气，皆气也”[4]。而杨上善注：“因邪气客于分肉之间，卫气壅遏不行，遂聚为肿”[4]。高世桢注：“气，犹风也”[4]o《素问•阴阳应象大论》云：“阳之气，以大地之疾风名之，故不言风而言气”。可提问“气”含义是什么？通过问题引导学生查找资料并进行小组讨论,最后给出小组的见解并说明理由，这样有助于学生将书本知识内化为自己的知识。对医案的设问策略《黄帝内经》作为医生临证的“兵书”对中医临床实践具有重大指导意义，中医医案很好地体现着医理是如何指导临床实践的。因此，在内经选读课堂教学中引入古今名医医案,通过问题设置，不仅有助于学生复习已学过的中医知识，更有助于学生理解和运用内经选读经文旨意。医案的问题设置，重在让学生领会治病时如何在医理的指导下确定治疗方法、选定治疗药物。每一医案呈现患者病史、病症资料后，学生依据已有的知识分析、判断病症的性质、病位，确定治疗方法，开出药物，小组讨论后由一位学生代表小组发言。对医案设问可以让学生在辨证论治过程中体会药由法出，法由理定的道理。对临床实践的设问策略《黄帝内经》理论是古代医家长期医疗实践的经验总结和升华，尽管其理论性很强，但归根到底是用来指导临床实践的，因此，内经选读的学习不仅要领会其理论精华，更应深刻领悟先人们认识世界和人体生命活动规律的思维方式，进而以其理论指导临床医疗实践，在实践中加深理解理论内涵。“纸上得来终觉浅，绝知此事要躬行“，内经选读的学习最终必须通过临床实践,学生才能深刻领悟中医思维，学会应用《黄帝内经》理论解决临床问题的方法。因此，临床实践是内经选读课堂教学不可或缺的部分，我们在内经选读学习中，要求每组学生每学期至少诊治一例患者。患者来源以学校学生为主，利用课余时间，以小组为单位，一位学生负责主要问诊，其他学生补充。收集完整病史资料后，学生讨论处方，通过手机传给教师每组收集的病史资料、辨证过程及处方。教师为生病学生诊治后，反馈给学生们治疗结果。临床实践的问题设置主要是对比师生处方异同的原因、服药过程中出现症状变化的缘由等。例如:有一组学生曾诊治一位腹泻患者，学生们根据患者大便黏滞、便时肛门有灼热感、口气臭秽、舌尖红、苔厚腻诊断有湿热，根据患者常因舍友影响睡眠欠佳，生气时头晕、头痛诊断有肝郁气滞，而对患者晨起恶寒明显无具体分析，选用的方药是痛泻要方加柴胡、白芷、木香、枳壳，而教师却以三仁汤加减取效。治疗结束后，教师提出问题“如果用学生们的痛泻要方加味治疗可否有效，为什么？患者服用三仁汤加减方之后晨起恶寒消失，为什么？”在解决问题的过程中学生不仅深入理解了2个方剂的方义，对恶寒是阳气被阻遏机体失于温煦而出现的证候表现，有了更深刻的理解，不再拘泥于有恶寒即感受外邪。通过临床实践及问题设置不仅有助学生感悟中医的思维，领悟中医理论知识的内涵，体悟学习中医的方法，更能激发学生学习中医的兴趣和动机，促使学生由乐学、善学到终身学习习惯的养成，而教师在此过程中从理论到临床也得到了成长。释问的策略课堂上所有问题都由学生先回答，回答的方式主要有教师点名和学生抢答2种，回答问题方式由问题难易而定。针对文理的设问，在教材中一般多可以找到答案，常常采用给出问题,在学生自学后教师点名的方式。针对医理的设问，是临床实际问题，每一个问题往往都蕴藏着多种观点，一般宜采用给出问题，学生查阅资料、讨论后以小组为单位抢答的方式。3.1.2.1追问在课堂上，当学生回答不够完善或者错误时，教师不宜立刻评价，而是在学生答案的基础上继续追问。追问是教师在学生回答问题之后，有针对性的进一步细化问题。追问有助于学生梳理思维，是帮助学生一步步理清思维的有效方法。释义释义是教师向学生展示学习内经选读方法的过程。对于课堂问题的释义，文理的释义要强调借助于历代注家的解释以及辞海等工具书的重要性。医理的释义则强调从历代医家的解释到名家医案相互印证，使学生认识到《黄帝内经》经文的理解，首先要从理论上讲通，然后必须要通过临床实践验证。通过释义的过程，使学生明白临床实践是检验经典理解正确与否的惟一标准。例如：“膀胱所藏津液气化则能出矣，气化则能以何种形式排出人体”的问题，历代医家有3种观点：王冰［5］认为以漫便的形式排出体外；高士宗［6］认为以汗液排出体外；而唐容川［7］认为膀胱津液出皮肤为汗，出口鼻为涕为唾，游溢脏腑之外，则统名津液，下出而为溺。孰是孰非，老师以五苓散、泽泻汤的名家医案作为自己支持唐容川观点的依据则有理有据。以小组讨论为学习形式知识并不是灌输到每个人的头脑中去的,而是通过与自己身边的人和事的“对话”与“沟通”，而逐渐构建起来的［8］。在互联网+时代，教育资源可以覆盖到高等院校的每个角落，教师提出问题后，学生可以借助手机在互联网上查找相关信息，收集问题相关资料并进行小组讨论，形成小组成员认可的观点。小组讨论让每一位学生都有机会展现自我、表达思想，学生在佐证支撑自己的观点、说服他人之时，使得课堂成为了知识的交汇场，思维的碰撞促进了学生多角度思考、辨析，得出自己的结论。这不仅有助于启发学生的思维，促使学生主动参与知识的构建，锻炼学生的语言表达能力，而且让学生在讨论中学会了沟通协作［9］。以形成性评价为手段学生积极参与小组讨论是问题驱动式教学得以有效进行的前提，形成性评价是有效促进学生积极参与小组讨论的手段。形成性评价包括学生自评、学生互评、教师评价和团队合作等。