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附件6：学生返校前14天健康情况监测卡（请务必实事求是、准确填写）年级： 班级： 学号:本人签名:家长签名:本人签名:家长签名:期：期：姓名性别普 籍贯联系电话家庭地址返校刖14天体温日期天数]234567891011121314°C返校刖14天身体健康状态家庭成员身体健康状态是否曾往返疫区、或境外？（具体时间）是否曾接触疫区或境外人员？（具体时间）既往疾病及过敏史是否曾离湛或从外地来湛（具体时间）其他说明

备注:1、自行下载打印，记录返校前14天身体健康状况。2、务必如实、准备填写健康信息；如有发热情况，在（其他说明处）写明病因。3、返校当天，把健康监测卡交给班主任，方可上课。**学校学生健康监测卡姓名性别家庭住址年级班级家长联系电话假期外出/滞留地区前往时间返回时间是否确诊病例是否疑似病例是否接触过确诊或疑似病例返校日常体温检测记载日期4.14.24.34.44.54.64.74.84.94.10体温日期4.114.124.134.144.154.164.174.184.194.20体温日期4.214.224.234.244.254.264.274.284.294.30体温家庭常住成员中是否有确诊或疑似病例承诺书：我们保证以上填写内容属实。学生签名:家长签名：2020年月曰交表时间2020年月日学校查验人签名：备注每个学生须如实填与，在返校报到时父学校查验；此卡由学校统一妥善

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