概论外科感染

外科感染

（surgicalinfection）

第一节概论

外科感染（surgicalinfection）

是指需要外科治疗的感染。包括发生在创伤、手术后、插管治疗后的感染等。

(占外科疾病的1/3-1/2)感染：病原体侵入人体后所致的局部或全身炎症反应的病理过程。外科感染的特点多数为几种细菌引起的混合感染，少数为感染早期时单一细菌所致；大部分感染的局部症状和体征明显突出，发展可引起化脓及组织坏死；常需手术或换药处理；愈合后可留有瘢痕组织而影响局部功能，导致功能障碍。

一、分类

1.按病菌种类和病变性质

①非特异性感染②特异性感染2.按病程为分

①急性：病程在3周以内者。②慢性：病程超过2个月者。③亚急性：介于两者之间者。3.其他分类有

①条件性感染②二重感染③医院内感染

二、病因

1.病菌的致病因素(致病菌的毒力)

黏附因子及荚膜、微荚膜病菌毒素病菌的数量与增殖速度

常见致病菌病菌感染特点脓液性质常见感染金葡菌

局限性组织坏死,转移性脓肿黄稠,无味疖,痈,脓肿,骨髓炎溶链菌

容易扩散,不易局限,多无转脓稀薄淡红量多蜂窝织炎,丹毒大肠杆菌

单独致病力不大,常为混合感染稠厚,粪臭尿道、胆道、腹膜炎绿脓杆菌多为继发感染,伤口难以愈合淡绿，甜腥臭味烧伤创面,尿路感染2.机体的易感性（机体抵抗力）

①皮肤、粘模的缺损。②管道梗阻，如阑尾粪石可导致阑尾炎。③局部组织血液循环障碍。④全身抵抗力下降（严重损伤、内科病，老人、儿童，免疫缺陷，营养不良）。3.病程演变

受到下列因素的影响

①致病菌的毒力②机体抵抗力③治疗措施转归炎症好转或局部化脓(①＜②)

炎症扩散(①＞②)

转为慢性炎症(①＝②)三、临床表现及诊断

1.浅部软组织感染的局部症状

五个典型症状:

红肿热痛功能障碍

2.器官及系统功能障碍

3.全身症状:寒战、发热、头痛、乏力、食欲减退、脉快、白c增加

4.特异性表现：破伤风气性坏疽

5.辅助检查

①血常规②尿常规③脓液涂片细菌培养＋药敏④血细菌培养＋药敏⑤超声波,X线检查,核素查,CT,MRI

四、治疗1.局部疗法

①患部休息、固定②外用药、热敷③脓肿需切开引流2.抗菌药物的应用

金PC、苯唑PC、氯唑PC；EM、头孢类、环丙沙星、万古霉素链PC、氨苄PC＋氨基糖甙类；EM、头孢类、万古霉素大哌拉西林＋GM、FPA；氨苄PC、头孢类、PPA绿羧苄PC＋GM、环丙沙星、多粘菌素；羧苄PC、新头孢、阿米卡星3.改善全身状态

①体温②纠正体液失调③加强营养，提高病人抗病能力

④治疗感染前已发生的疾病⑤纠正感染性休克、MODS。第二节

浅部软组织化脓性感染

一、疖（furuncle）

是单个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染。

致病菌

以金黄色葡萄球菌为主。

表现疖病

危险三角区

治疗

①红肿之炎性结节可理疗、外敷药，不要挤压。②有脓头时切开引流。③面部疖及有全身症状的疖应用抗生素

二、痈

（carbuncle）痈

是多个相邻的毛囊及其周围组织的急性化脓性感染。1.致病菌以金黄色葡萄球菌为主。2.表现

好发于皮肤坚韧的项部、背部，也见于上唇、腹壁。早期：局部隆起、色暗红，质韧、界限不清后期：中央区多个脓点，破溃后呈蜂窝状，再发展为“火山口”样….3.治疗①及早应用抗菌药物②初期红肿阶段，治疗与疖同③切开引流+++#4.预防

注意个人卫生，保持皮肤清洁，及时治疗疖，以防止感染扩散。三、皮下急性蜂窝织炎

急性蜂窝织炎（acutecellulitis）

是指疏松结缔组织的急性感染，可发生在人体各部位。①一般性皮下急性蜂窝织炎②颌下急性蜂窝织炎③产气性皮下蜂窝织炎④新生儿皮下坏疽

⑤老年人皮下坏疽治疗应用抗生素早期热敷、中药外敷切开引流、减压改善病人全身状态。

四、丹毒

（erysipelas）是皮内淋巴管网的急性炎症。

ß-溶血性链球菌临床表现好发部位为下肢和面部。片状红疹，色鲜红，中间较淡，边缘清楚，略隆起。手指轻压可使红色消退，除去压力后红色即恢复.治疗：休息，抬高患处。以抗菌药物为主，疗程要长（不宜过早停药）局部可用50%硫酸镁湿热敷，涂金黄散等。五、浅部急性淋巴结炎和淋巴管炎

致病菌

常为金黄色葡萄球菌和溶血性链球菌临床表现急性淋巴结炎

(acutelymphadenitis)急性淋巴管炎(acutelymphangitis)

浅层淋巴管炎深层淋巴管炎

治疗

主要对原发病灶的处理，急性淋巴结炎形成脓肿时，应作切开引流.六、脓肿1、浅表者：局部隆起，红、肿、热、痛和波动感

2、深在者：‘红、肿、热’及波动感不明显

治疗原则:切开引流第三节

手部急性化脓性感染

1.甲沟炎(paronychia)

金葡菌一侧稍红肿、疼痛，有压痛纵行切开引流2.脓性指头炎(felon)[临床表现]1.

早期，指尖有针刺样疼痛；

2.炎症加重，愈来愈剧烈的疼痛，可出现与脉搏一致的搏动性跳痛，可伴有寒战发热、失眠、食欲不振等全身症状；3.

由于手指掌面皮肤厚韧而少弹性，局部张力很高，压迫指骨的血管，造成指骨缺血、坏死，也可引起慢性指骨骨髓炎。不能等待出现波动感后才手术!!

第四节全身性感染一、概念脓毒症(sepsis)

菌血症(bacteremia)全身炎症反应综合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome,

SIRS）

感染引起的全身反应包括体温、呼吸、心率及白细胞计数方面的改变，上述反应并非感染所特有，亦可见于创伤、休克、胰腺炎等情况，实质上是各种严重侵袭造成体内炎症介质大量释放而引起的全身效应。即为全身炎症反应综合征。二、病因

病菌数量多、毒力强和（或）机体抗感染能力低下。它常继发于严重创伤后的感染和各种化脓性感染。

脓毒症的诱发因素有：①人体抵抗力的削弱。如慢性病、老年、幼儿、营养不良、贫血、低蛋白血症等。②长期使用免疫抑制。糖皮质激素、抗癌药等导致正常免疫功能改变。③局部病灶处理不当。脓肿未及时引流,清创不彻底,伤口存有异物、死腔、引流不畅等。

其他一些潜在感染途径如

静脉导管感染肠源性感染外科真菌感染：使用广谱抗生素改变了原有共生菌状态，非致病菌或条件致病菌得以大量繁殖，转为致病菌引发感染，如全身性真菌感染.三、临床表现

全身炎症反应的临床表现：

①高热②头痛等全身症状③心跳呼吸快④肝脾大⑤血象高⑥血培养+**革兰染色阴性杆菌脓毒症可出现

三低（低温、低白C、低血压）

四、诊断

原发病＋脓毒症的典型症状

表脓毒症及相关情况的诊断依据

疾患诊断依据

菌血症血培养阳性

脓毒症临床有感染的证据全身炎症反应综合征的表现五、治疗⑴原发感染病灶的处理⑵联合应用抗生素⑶支持疗法⑷对症治疗第五节

有芽胞厌氧菌感染

一、破伤风

1.病因破伤风梭菌是一种G＋

厌氧梭状芽胞杆菌2.病理生理外毒素引起

溶血毒素→局部组织坏死、心肌损害

皮肤

无O2

↑

破梭→→伤口→→繁殖→外毒素→痉挛毒素﹙通过血液和淋巴S﹚→→→全身横纹肌持续性收缩阵发性痉挛。3.临床表现

⑴潜伏期通常6～12天⑵前躯期

⑶发作期

咀嚼肌→→→面肌→→→颈项肌→→→背腹肌→→→四肢肌→→→膈肌、肋间肌↓↓↓↓↓↓张口困难苦笑面容颈项强直角弓反张屈膝弯肘半握拳呼吸困难窒息

4.诊断和鉴别诊断

主要诊断根据：近期外伤史＋典型的临床表现

5.预防

⑴伤口的处理⑵自动免疫

⑶被动免疫6.治疗⑴消除毒素来源—清创⑵中和血液中游离的毒素⑶控制并解除痉挛⑷保持呼吸道通畅，防治并发症⑸应用抗生素⑹支持疗法二、气性坏疸(gasgangrene)

是厌氧杆菌感染的一种，由梭状芽胞杆菌所致的肌坏死或肌炎。诊断三项主要依据

①局部表现(伤口周围之捻发音)②伤口内渗液涂片检查有大量G+粗大杆菌③X线检查患处软组织间积气治疗①急症清创

②应用抗生素③高压氧治疗④全身支持疗法熟肉样表现

第六节

各系统常见外科感染

一、急性乳房炎----产后3-4W多发1.病因乳汁淤积：排空不畅、乳汁产生过多细菌入侵：G+金葡乳头破损、婴儿口腔炎2.临床表现局部：红、肿、热、痛、波动感（脓肿）全身：感染症状（寒战高热、WBC升高）3.治疗未形成脓肿前：排空乳汁（断乳）；抗炎；理疗形成脓肿后：切开排脓切口：轮辐状、弧形分离隔膜、对口引流。

二、急性阑尾炎1.病因（１）阑尾管腔阻塞（２）细菌感染2.临床表现

（1）症状：典型腹痛为转移性右下腹痛（2）体征：右下腹压痛：通常在右下腹麦氏点固定压痛。腹膜刺激征：肌紧张、反跳痛、肠鸣音减弱或消失。3.治疗确诊断后手术治疗三、急性胆囊炎病因：胆道梗阻、细菌入侵、抵抗力下降大肠杆菌和厌氧菌属为多临床表现：Murphy征阳性、charcot三联征诊断：