小儿感染性休克与液体复苏喻文亮

小儿感染性休克与液体复苏喻文亮第一页，共三十八页，2022年，8月28日小儿感染性休克的定义第二页，共三十八页，2022年，8月28日中国小儿急救医学,2006,13(1):1第三页，共三十八页，2022年，8月28日7岁男孩既往健康反复耳/咽喉感染第1天，自觉“不是自己了”今天：高热39.5欲睡、腿痛、手脚发凉送急诊室第四页，共三十八页，2022年，8月28日柳叶刀，2006，

ThompsonMJ感染性休克早期征象(5-14岁）腿痛：62.4%手脚凉：34.9%第五页，共三十八页，2022年，8月28日A/B：自主呼吸，呼吸快(40)肺部听诊正常氧饱和度测不出（手指冷）予氧气面罩C：HR：160，BP95/57，CRT4秒出血疹迅速扩散第六页，共三十八页，2022年，8月28日美国匹兹堡儿童医院：神志差、心率快、灌注差、酸中毒、尿量少第七页，共三十八页，2022年，8月28日小儿感染性休克的初期救治第八页，共三十八页，2022年，8月28日死亡多发生早期：入院第一天大于50%第九页，共三十八页，2022年，8月28日复苏每延迟1小时：病死风险增加40%第十页，共三十八页，2022年，8月28日血管内容量丢失液体复苏第十一页，共三十八页，2022年，8月28日拯救脓毒血症运动：2008’重度脓毒血症及感染性休克的国际指南第十二页，共三十八页，2022年，8月28日指南制定主导者美国危重症护理学会美国胸科医师学院美国急诊医师学院,加拿大危重症学会欧洲临床微生物与感染性疾病学会欧洲危重症学会欧洲呼吸学会国际脓毒血症论坛日本急诊医学会美国危重症医学会美国医院学会美国外科感染学会世界危重症协会联盟第十三页，共三十八页，2022年，8月28日第十四页，共三十八页，2022年，8月28日2009’小儿感染性休克诊治指南（喻文亮，等。实用儿科临床杂志，2009，23）第十五页，共三十八页，2022年，8月28日第十六页，共三十八页，2022年，8月28日治疗目标心率在正常范围毛细血管充盈时间<2秒脉搏正常且大动脉和外周脉搏的脉搏无区别四肢末端温暖尿量>1ml/kg/hr意识清楚、维持血压在同年龄正常范围。维持平均动脉压：新生儿50，婴儿60，幼儿儿童70第十七页，共三十八页，2022年，8月28日识别精神状态欠佳和灌注不良保持气道通畅和根据PALS指南建立血管通道静推20ml/kg等渗盐水和胶体液，可达或超过60ml/kg；纠正低血糖和低血钙；给予抗生素阿托品/氯胺酮，建立人工气道、中心静脉通道予多巴胺或者多巴酚丁胺，行动脉血压监测冷休克静滴肾上腺素暖休克静滴去甲肾上腺素存肾上腺功能不全或具风险，予氢化考的松液体抵抗多巴胺抵抗儿茶酚胺抵抗0min5min15min60min静推第二剂时给多巴胺10ug/kg.min静滴肾上腺素0.05-0.3ug/kg.min去甲肾上腺素0.01-0.1ug/kg.min第十八页，共三十八页，2022年，8月28日第十九页，共三十八页，2022年，8月28日抗生素-头孢曲松第二十页，共三十八页，2022年，8月28日第二十一页，共三十八页，2022年，8月28日关于液体复苏1)头1小时的液体复苏（关系预后）：晶体胶体无区别，贺斯影响肾功能2：1液、苏打、林格氏液的选择首剂20ml/kg，静推，5-10分钟；第2剂、第3剂，每次10-20ml/kg，均为5-10分钟内输入，最大量可达60ml/kg（个别甚至更多）;评估肝脏有无肿大、肺部有无罗音、中心静脉压亚洲人种无差异我们临床中目前是每15分钟20ml/kg，仍在探索第二十二页，共三十八页，2022年，8月28日何时停止液体复苏？肝大肺部罗音中心静脉压增高第二十三页，共三十八页，2022年，8月28日病例3.患儿，1岁，10kg,肠梗阻术后，晨六点入PICU，入PICU时，机械通气中，存在神志不清、四肢发凉、面色苍白、心率180次/分、尿少，值班医师予10%GC静脉点滴，同时予多巴胺2ug/kg持续静点，晨7：30患儿出现血压持续测不出，呼叫二值班。测血气pH6.90，PaCO240mmHg,PaO292mmHg,BE-20.医师处理对不对？如何处理？第二十四页，共三十八页，2022年，8月28日点评肠套叠、肠梗阻是江苏省出事最多的疾病，死因90%为感染性休克，医师补液不到位。该医师补液显然不足。10公斤小儿，若需5分钟内推注每公斤20ml液体，需用微泵速度为2400ml/hr.多巴胺须及时跟进。2ug/kg,对休克无效。第二十五页，共三十八页，2022年，8月28日紧急处置迅速用生理盐水250ml微泵输入，速度为999ml/小时，同时5%GS100ml/kg+5%苏打40ml用另一微泵输入，速度999ml/hr.一名医师立于床边，持续监测血压（5分钟测一次）、听诊肺罗音。5分钟后，血压仍测不出，调节多巴胺为10ug/min。15分钟后，患儿血压出现，90/40mmHg.第二十六页，共三十八页，2022年，8月28日病例4患儿汪**男15岁9月因“腹痛伴呕吐27小时，阑尾炎术后10分钟”入院。患儿27小时前无明显诱因下出现腹痛，伴有呕吐数次，非喷射性，无胆汁样呕吐物，腹痛进行性加重，后至当地医院就诊，建议其转至我院就诊。入院时患儿神志欠清，精神反应差，面色苍白，测血压低，给予纠正休克后行急诊手术“阑尾切除+腹腔冲洗引流”术，术后患儿血压维持不稳，为进一步治疗转入PICU。病程中患儿有发热，热峰38.4℃，无抽搐，无青紫、气促，大小便未排。第二十七页，共三十八页，2022年，8月28日初步诊断：1.急性阑尾炎穿孔术后2.弥漫性腹膜炎诊断依据：患儿有阑尾炎、穿孔，腹痛，查体全腹压痛、肌卫，板状腹，故诊断。3.感染性休克：患儿有阑尾炎、穿孔，入院查体：神志欠清，精神萎靡，皮肤弹性欠佳，面色苍白，四肢末梢凉，明显全身中毒症状。第二十八页，共三十八页，2022年，8月28日处置机械通气，按标准扩容多巴胺、肾上腺素维持静点中心静脉压7-10，血压维持正常但，连续几天肾上腺素及多巴胺稍有减量，即出现血压下降。如何处置？第二十九页，共三十八页，2022年，8月28日处置考虑存有儿茶酚胺依赖，可能有肾上腺皮质功能不全。予氢化考的松5mg/kg静点，后逐步撤除肾上腺素及多巴胺。成功撤机。第三十页，共三十八页，2022年，8月28日患儿，男，5月20天，体重8.5kg，因“发热一周，腹泻4天，皮疹2天入院”，……2天前患儿出现皮疹，全身散在分布，呈大小不一红色斑丘疹，中央有硬结，部分皮疹糜烂呈紫红色，中央有水泡，精神萎靡，反应欠佳。住入内科血常规(09-18)WBC8.75×109/L，L28.9%，N62.5%，CRP68mg/L，血常规(09-20)WBC13.98×109/L，L29.9%，N53.6%，CRP137mg/L病例5（9月21日）第三十一页，共三十八页，2022年，8月28日9月25日入院后两次血常规示CRP66mg/L，WBC33.94×109/L，L35%，N43%，HGB92g/L，PLT134.4×109/L；后查血常规示CRP60mg/L，WBC45.264×109/L，L36%，N38%，HGB102g/L，PLT118×109/L疱液培养示铜绿假单胞菌。血培养示铜绿假单胞菌。肾功能+电解质示尿素13.9mmol/L，尿酸728μmol/L，较前有升高，钠133mmol/L，钙1.96mmol/L，较前有好转；尿蛋白三项示尿а1微球蛋白43mg/L，提示肾小管吸收功能障碍；胸腹立位片示肠淤胀，腹部B超示右肾积水神萎、腹胀、呻吟转入PICU。R30次/分，HR126次/分，BP110/86mmHg,SPO2:100%，予泰能治疗，密切监测循环。第三十二页，共三十八页，2022年，8月28日第三十三页，共三十八页，2022年，8月28日第三十四页，共三十八页，2022年，8月28日9.29患儿07:00时血压测不出，心率190次/分，呼吸50次/分，SPO2:96%.该患儿静脉针非常难打，中心静脉亦置入困难，静滴速度上不去，我们于2小时内给予了60ml/kg液体，同时予多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素，血压仍不能恢复。气管插管。不断地用液体复苏，医师都不肯开医嘱了。24小时共计给了200ml/kg液体进行复苏，血压方才