小儿围术期液体管理

小儿围术期液体管理第一页，共六十四页，2022年，8月28日小儿液体管理的特点第二页，共六十四页，2022年，8月28日体液总量和分布体液的成分▷电解质平衡各年龄组体液代谢的特点▷小儿肾功能▷血管代偿能力小儿的循环的生理特点第三页，共六十四页，2022年，8月28日“从海洋中进化而来，从胚胎中发育而成，随着年龄的增长持续不断流失水分”第四页，共六十四页，2022年，8月28日年龄越小，体液总量所占比例越大第五页，共六十四页，2022年，8月28日年龄越小，间质液所占比例越大血浆6%间质液37%细胞内液35%间质液20%间质液10~15%间质液25%细胞内液40%血浆5%血浆5%血浆5%细胞内液40%细胞内液40%～45%新生儿78%~1岁70%2~14岁65%成人55%~60%第六页，共六十四页，2022年，8月28日体液成分与成人相似新生儿：血钾、氯、磷和乳酸偏高血钠、钙和碳酸氢盐偏低第七页，共六十四页，2022年，8月28日肾小球滤过率低，仅为成人的

15％～30％肾小管功能不成熟，维持水和电解质正常的能力比成人差小儿肾功能——体液调节能力差年龄越小,排Na+、排H+、产NH3－能力越差,易发生高Na+血症和酸中毒水排泄慢，如水入量过多过快，易引起水肿和低Na+血症第八页，共六十四页，2022年，8月28日小儿心血管代偿能力差心肌有效收缩成分不足交感神经支配不完善副交感神经系统完善钙转运系统不完善第九页，共六十四页，2022年，8月28日小儿循环系统-体循环阻力两侧心室厚度相近，液体过荷易出现全心衰婴儿室壁张力-速度坡度较陡，对后负荷的改变敏感早产儿的动脉血压与心排量之间的关系并不紧密新生儿血流和压力很大程度上受动脉导管的影响儿童期动脉弹性的生理变化第十页，共六十四页，2022年，8月28日胎儿循环系统第十一页，共六十四页，2022年，8月28日PVR在正常的近足月儿较高，胎儿肺血管血流仅有心排量10%胎儿出生后，肺血流建立，PVR降低，SVR增加→动脉导管与卵圆孔功能性关闭急性生理应激：低氧血症和酸中毒→PVR和肺动脉压升高→右室高压→右向左分流（卵圆孔、PDA）小儿循环系统——肺血管阻力第十二页，共六十四页，2022年，8月28日小儿围术期液体治疗第十三页，共六十四页，2022年，8月28日小儿围术期液体治疗的目的在于提供基础代谢的需要（生理需要量），补充术前禁食和手术野的损失量，维持电解质、血容量、器官灌注和组织氧合正常第十四页，共六十四页，2022年，8月28日围术期输液术前评估输液量的确定输液种类的确定围术期输液原则围术期输血第十五页，共六十四页，2022年，8月28日术前评估术前禁食

进行性血容量的丢失、第三间隙的液体转移

（严重创伤、肠梗阻、伴有胸、腹水的患儿）脱水：程度、性质

（发热、呕吐和腹泻）第十六页，共六十四页，2022年，8月28日新生儿和婴幼儿脱水程度评估第十七页，共六十四页，2022年，8月28日第十八页，共六十四页，2022年，8月28日输液原则：总量输入维持量（生理需要量）补充缺失量（禁食、脱水）代偿性血管内容量扩张量继续丢失量补充液体再分布量（第三间隙量）第十九页，共六十四页，2022年，8月28日围手术期输液总量的确定补充性输液术前液体损失量术中液体损失量额外损失量4-2-1法则小手术:2ml/kg/h中手术:4ml/kg/h大手术:6ml/kg/h？1kcal能量消耗需散失1ml水分＋＋＋维持性输液第二十页，共六十四页，2022年，8月28日正常维持需要量水代谢钠代谢钾代谢累计损失量脱水电解质丧失酸碱紊乱额外丧失量水电解质第二十一页，共六十四页，2022年，8月28日儿童围术期常用输液种类第二十二页，共六十四页，2022年，8月28日输液种类的确定根据患儿的需要，并考虑液体的电解质、含糖量和渗透浓度进行选择推荐：小儿围术期使用无糖等张平衡盐溶液

第二十三页，共六十四页，2022年，8月28日关于术中是否需要补糖的问题低血糖？高血糖？第二十四页，共六十四页，2022年，8月28日低血糖头颅磁共振检查显示，低糖血症新生儿发生急性脑损伤改变的比例较高低糖血症的危害长期以来一直备受关注。但大量研究证实即使术前长时间禁食，健康儿童及婴幼儿发生低糖血症的比例（1%~2%）也很低。若根据ASA指南将术前禁饮时间缩短至２ｈ，发生的可能性更小。相比之下，高糖血症造成的后果可能更为严重！第二十五页，共六十四页，2022年，8月28日高血糖的危害高血糖可致乳酸堆积，大脑PH值降低导致细胞功能降低甚至死亡持续高糖血症致严重脑损伤患儿预后恶化重症患儿合并高糖血症时病死率升高高血糖产生渗透性利尿，肾小球近端小管重吸收滤过的糖导致血糖浓度进一步升高，这种恶性循环可导致低血容量，造成脱水与电解质紊乱第二十六页，共六十四页，2022年，8月28日英国儿科麻醉医师协会发表临床指南建议：

（2007）除新生儿外，小儿手术过程中不建议常规输注葡萄糖液

术中静脉输注含糖溶液仅用于可能存在低糖血症的高危患儿

（静脉高营养或术前使用含糖溶液的患儿、低体重儿、手术时间超过3h及行大面积区域阻滞的患儿，术中应监测血糖或给予含糖溶液）第二十七页，共六十四页，2022年，8月28日静脉补液原则三定：补液总量、补液种类、补液速度原则：先快后慢、先浓后淡、有尿补钾、抽搐补钙第二十八页，共六十四页，2022年，8月28日围术期输血术前估计

1.择期手术患儿要求血红蛋白﹥100g/L（新生儿140g/L）

2.术前输血：输注4ml/kg

的浓缩红细胞可增高血红蛋白10g/L血容量估计估计失血量术中输血第二十九页，共六十四页，2022年，8月28日输血：维持Hct>25%,新生儿>30%年龄允许Hct(%)早产儿35新生儿30-353个月251岁20-256岁20-25第三十页，共六十四页，2022年，8月28日输血相关性急性肺损伤急性呼吸窘迫综合征

循环容量负荷过重脓毒症病人肠道缺血新生儿坏死性结肠炎

急性溶血过敏反应输血差错急性非溶血性发热….小儿围术期输血风险第三十一页，共六十四页，2022年，8月28日病例分享第三十二页，共六十四页，2022年，8月28日患儿男，孕34+4周出生，1.85kg，出生后因生活能力低下30min转入我院新生儿科术前诊断：早产儿、低出生体重儿、新生儿黄疸、十二指肠闭锁、法洛四联症因“十二指肠闭锁”行剖腹探查术病例1第三十三页，共六十四页，2022年，8月28日实验室检查血常规：WBC13.2×109/L，HGB225g/L凝血：APTT63.6s，PT15.5s，Fbg1.9g/L肝肾功：DBIL256.1umol/L，ALB28.8g/L胸片：早产儿肺部改变心脏彩超：法洛四联症。动脉导管未闭（管型）、房间隔缺损（中央型）、永存左上腔静脉、三尖瓣返流（轻度）、主动脉瓣返流（轻度）辅助检查第三十四页，共六十四页，2022年，8月28日心脏彩超：法洛四联症第三十五页，共六十四页，2022年，8月28日麻醉诱导患儿入室生命体征：BP62/42mmHg，HR148bpm，SpO297%空气给氧常规静吸复合麻醉诱导后置入2.5号气管导管行左桡动脉及左股静脉穿刺置管顺利血气：PH7.38mmHg，PaCO242mmHg，PaO268mmHg，Na+139mmol/L，K+2.8mmol/L，Ca++1.14mmol/L，Glu2.6mmol/L，Lac1.7mmol/L，HCT46%第三十六页，共六十四页，2022年，8月28日麻醉维持术中空气给氧下七氟醚2.5%维持麻醉，VT15ml，RR30次/min多巴胺7ug/kg·min维持血压，前列地尔5ng/kg·min勃脉力9ml/h(9:32~11:38)，万汶20ml/h(8:30~10:30)，血浆50ml/h(10:00~11:30)术中血气：PH7.22mmHg，PaCO251mmHg，PaO269mmHg，Na+137mmol/L，K+2.9mmol/L，Ca++1.14mmol/L，Glu4.4mmol/L，Lac1.8mmol/L，HCT42.5%第三十七页，共六十四页，2022年，8月28日麻醉记录单第三十八页，共六十四页，2022年，8月28日术中因“十二直肠闭锁”行“十二直肠侧侧吻合术”术中总入量为110ml，其中勃脉力10ml，羟乙基淀粉40ml，新鲜冰冻血浆60ml术中总出量为15ml，其中失血量为5ml，尿量为10ml术毕患儿带气管导管安返新生儿外科术毕第三十九页，共六十四页，2022年，8月28日法洛四联症基本病理：室间隔缺损、ROVT梗阻、主动脉骑跨和右心室肥厚第四十页，共六十四页，2022年，8月28日

主动脉发育良好：通常无MAPCA，出生时肺血流完全导管依赖型

主动脉发育不良：通过丰富的MAPCA提供足够的肺血流图.TOF血流动力学（后前位）第四十一页，共六十四页，2022年，8月28日右心衰肺血减少低氧血症依赖PDA的肺循环心血管功能状态外科操作麻醉计划麻醉危险因素？图.麻醉管理基于原发心血管病变和外科式操作第四十二页，共六十四页，2022年，8月28日SVRPVR循环管理关键——分流ROVT梗阻第四十三页，共六十四页，2022年，8月28日围术期管理纲要术前准备：对于红细胞增多症患儿，避免脱水，影响脏器灌注/减少血栓形成/凝血麻醉诱导和苏醒期：充分镇静和镇痛，减少儿茶酚胺释放导致的梗阻加重依赖前列腺素维持动脉导管开放小的ROVT梗阻：避免PVR降低和SVR升高大的ROVT梗阻：维持或使PVR高于PVR第四十四页，共六十四页，2022年，8月28日病例患儿男，11月7天，7.8kg，发现腹部肿物1月余入院诊断：肝肿物：肝母细胞瘤拟行手术：肝母细胞瘤切除术2第四十五页，共六十四页，2022年，8月28日实验室检查血常规：WBC15.5×109/L，HGB103g/L，PLT798×109/L凝血：Fbg1.16g/L肝肾功：AST72U/L胸片、心电图正常上腹部CT平扫+增强+三维：肝右叶占位，考虑肝母细胞癌可能，并向肝门、腹膜后浸润生长辅助检查第四十六页，共六十四页，2022年，8月28日第四十七页，共六十四页，2022年，8月28日麻醉处理常规麻醉诱导吸入七氟烷维持麻醉行动静脉穿刺多巴胺5~8ug/kg·min维持循环稳定血气监测酸碱平衡及电解质术中生命体征平稳，手术过程顺利第四十八页，共六十四页，2022年，8月28日麻醉记录单第四十九页，共六十四页，2022年，8月28日术中血气分析第五十页，共六十四页，2022年，8月28日实施手术：肝母细胞瘤切除术术中出血200ml，尿量20ml；术中补液：勃脉力200ml，浓缩红细胞1U，新鲜冰冻血浆200ml术毕患儿带气管导管送返PICU术毕第五十一页，共六十四页，2022年，8月28日小儿围术期发生低血容量或心动过缓时，左室收缩功能受限可导致CO骤减，严重影响末梢血管灌注早期通过心率加快和外周血管阻力增加来维持血压和器官灌注第五十二页，共六十四页，2022年，8月28日但当心率显著大于正常值时，心输出量并无实质性增加在低血容量的情况下，扩容是有效方法新生儿扩容的有效性较年长儿高第五十三页，共六十四页，2022年，8月28日液体复苏合理补充丢失液量及生理维持量输血/输血指征维持电解质平衡：血糖、血钾、血钙维持酸碱平衡第五十四页，共六十四页，2022年，8月28日低血容量性休克治疗的第一步是充分的液体复苏（无论是晶体或胶体溶液）Recommend1:第五十五页，共六十四页，2022年，8月28日

在新生儿和儿童，低血容量性休克液体复苏的首选液体为等渗盐水Recommend2:第五十六页，共六十四页，2022年，8月28日当需要大量液体复苏时（例如在脓毒症），可以选择使用合成胶体，因其在循环中停留的时间较长。最初的剂量为10~20ml/kg，重复剂量根据个体的临床反应Recommend3:第五十七页，共六十四页，2022年，8月28日与成人不同，新生儿心脏顺应性、收缩能力较差在心脏前后负荷变化时，心输出量的调节较差；在液体超负荷时易于发生充血性心衰心搏量的调节更依赖于血管活性药与正性肌力药然而——第五十八页，共六十四页，2022年，8月28日低温婴儿因体表面积与体重的比值大，皮肤薄，对冷刺激的处理有限，特别容易出现体温过低早产儿由于皮肤更薄和脂肪储存有限对冷