中枢神经系统课件 6脊髓及常见疾病

脊髓中国医科大学附属盛京医院检查技术脊椎正侧位像脊髓造影---已少用CT：横断面，三维重建成像—观察骨质改变MRI：常规T1WI、T2WIMRM—MR脊髓成像，可以获得脊髓蛛网膜下腔脑脊液影像观察椎管内血管畸形---MRA、DSA脊柱正侧位像椎管造影CT---椎管扩大MR显示脊髓及椎体血管瘤脊髓、脊膜和椎管解剖脊髓脊髓上端于枕大孔前缘平面与延髓相连，下端止于L1～L2水平颈膨大(C5～C6)和腰膨大(T10～T12)较粗腰膨大以下呈锥形—脊髓圆锥，达L1～L2水平自圆锥向下延为一根细长终丝，已无神经组织腰髓位于T10～T12处，骶/尾髓位于T12～L1处，其神经根在未穿出相应椎间孔之前，有一长段在椎管内通行，围绕终丝形成马尾脊髓脊髓节和椎骨对应关系颈部和上胸部脊髓节，与同序数椎骨的上一节平对，如第6节颈髓平C5

中胸部脊髓节，与同序数椎骨的上两节平对下胸部（T10～T12

）脊髓节，与同序数椎骨的上三节平对腰髓位于T10～T12处，骶/尾髓位于T12～L1处脊髓神经根和脊神经脊髓前根自前外侧沟走出，由运动神经纤维组成脊髓后根自后外侧沟进入脊髓，由感觉神经纤维组成每一节的前、后根在椎间孔处汇合，构成混合性脊神经后根与前根汇合前，先形成膨大的脊神经节正常脊柱脊髓CT解剖正常脊柱脊髓MR解剖椎体基底静脉圆锥硬膜外脂肪马尾神经椎管内常见疾病椎管狭窄症（Sternosis）[病因病理]椎管狭窄症是指各种原因引起的椎管诸径线缩短，椎管容积缩小，压迫硬脊膜、脊髓或脊神经根而导致相应神经功能障碍综合征，它与脊柱发育异常、椎间盘脱出、退行性骨关节病、黄韧带肥厚、后纵韧带钙化、骨化及损伤等多种因素有关。按发生原因，椎管狭窄可分为先天性、获得性及混合性三种，先天性者较少见。按类型分类包括椎管中央狭窄、侧隐窝狭窄及椎间孔狭窄。颈椎和腰椎是椎管狭窄的好发部位。[临床表现]临床上大多数椎管狭窄为获得性狭窄。单纯先天性狭窄可以没有症状。当发生骨质增生、椎间盘脱出或韧带肥厚等因素时才出现症状。最常发生于腰椎，病情发展缓慢，呈渐进性发展，表现为腰背痛、间歇跛行、下肢感觉运动障碍、站立、行走或长时间固定一姿势时症状加重，休息或改变体位后症状减轻或消失。[影像学表现]

1.CT对椎管狭窄症的诊断价值在于：

①显示椎管狭窄的原因，如后纵韧带骨化、椎间盘突出、黄韧带肥厚、骨质增生或损伤移位、碎骨块等；

②显示椎管的形态，了解导致椎管狭窄的各种病变与硬脊膜下隙、脊髓及脊神经根的对应关系；

③精确地测量椎管狭窄的程度、显示椎管狭窄的部位及范围。2.CT诊断要点：

①椎管中央前后径：颈椎管＜10mm，腰椎管＜12mm（相对狭窄）或10mm（绝对狭窄）；

②腰椎椎弓根间径≤16mm，腰椎椎管横断面积≤1.45cm2；

③侧隐窝前后径≤2mm。

3.CT表现：①椎体后缘正中或偏侧骨赘突入椎管，呈带状、类圆形或分叶状。

②后纵韧带骨化呈高密度影，与椎体后缘之间可见一条低密度线，可与椎体骨赘鉴别；

③黄韧带肥厚显示为椎板内侧梭状软组织增厚，在腰椎厚度超过5mm。部分可见钙化。④骨赘、后纵韧带骨化、黄韧带肥厚可压迫硬脊膜下腔，甚至可突破硬脊膜下腔直接压迫脊髓。⑤椎小关节间隙变窄，关节突增大，边缘有骨赘形成，关节变形，对位不良或关节腔内积气。

4.MR表现：

椎管狭窄以T2加权像显示较好，脑脊液为高信号，产生所谓“脊髓造影”的效果，而骨质增生，骨赘、间盘均为低信号，能清晰地显示椎管狭窄，以及对脊髓的压迫情况。[鉴别诊断]

结合全部临床资料及CT、MR的椎管径线测量进行综合判断诊断不难，一般不需作鉴别诊断。椎间盘变性

[病因病理]

椎间盘的髓核主要由胶质基质组成。髓核在20岁以前含有80%-90%水分，纤维环约含80%水分。20岁以后髓核和纤维环开始含水量下降并被纤维组织逐渐替代，纤维环血管增生并有玻璃样变，抵抗压力的能力下降，整个椎间盘变扁宽，而轻度的反复挤压损伤使纤维环出现同心圆状、辐射状或水平状裂缝。[临床表现]

多数患者不伴有临床症状。[影像学表现]1.CT表现：

①椎间盘高度降低：CT扫描侧位定位片及矢状面重建像可显示这一改变。

②椎间盘真空变性：90%为氮气，横断面示椎间盘内不规则气体密度区。20-40岁可有35%出现此征象。

③许莫氏结节（Schmorl‘snods）：为脱出髓核通过终板进入椎体的压迹，表现为相邻终板相应部位结节状骨缺损，边缘硬化，光滑锐利。

2.MR表现：

椎间盘高度变扁，T2加权椎间盘信号强度减低。椎间盘真空表现为呈条状、斑片状明显的无信号区。如果仅有椎间盘信号强度的改变，而未对蛛网膜下腔产生压迫，可诊为单纯性退变。[鉴别诊断]

椎间盘变性出现许莫氏结节时需与骨肿瘤，特别是转移瘤相鉴别。椎间盘膨出（Disk

bulging）[病因病理]

当椎间盘退行性变，髓核体积缩小，不能充盈纤维环，失去弹性的纤维环承受的压力增加，高度下降，纤维环周边膨出，椎间盘直径增大，边缘超过椎体的边缘形成椎间盘膨出，而髓核位置大致正常。以腰椎为多见。[临床表现]

一般症状不明显，严重多有下腰痛伴腿痛，甚至有间歇性跛行，可有坐骨神经支配区的运动与感觉障碍。[影像学表现]

1.CT表现：

①轻度膨出时表现为椎间盘后缘正常肾形凹陷消失，圆隆饱满。

②重度时弥漫膨出的间盘边缘明显向四周均匀一致增宽，超出上下椎体边缘，但椎间盘仍然对称，没有局部突出，外形保持椭圆形，可伴真空变性。严重时可造成硬膜囊受压狭窄，马尾神经受压。2.MR表现：

髓核于T2加权信号减低，横断面示椎间盘均匀超出椎体边缘，并压迫蛛网膜下腔前缘呈浅弧形变形，较光滑，两侧较对称，对脊髓前缘一般无压迫。[鉴别诊断]

需与椎间盘脱出鉴别。椎间盘脱出（Disk

extrusion）[病因病理]

椎间盘脱出是指椎间盘的髓核及部分纤维环向周围组织突出，压迫相应脊髓或脊神经根所致的一种病理状态。它与椎间盘退行性变、损伤等因素有关。腰4/5，腰5/骶1是椎间盘突出最常见的部位，颈椎次之。椎间盘脱出有三种类型：①中央型：是指位于中线者；②后侧型：是指位于中线两侧椎管内者；③外侧型：是指突出的椎间盘位于根管外者，此型脊神经根压迫症状重。

[临床表现]

多见于青壮年，常由慢性损伤所致，急性外伤可使症状加重，主要为神经根或脊髓的压迫症状，表现为慢性腰背痛并向下肢放射、有时出现椎旁及下肢肌肉痉挛甚至肌肉萎缩、活动受限，神经牵拉试验阳性等。[影像学表现]

1.X线平片：

侧位片可见间接征象，如椎间隙狭窄，可对称或不对称，不均匀间隙较宽的一侧大多数是椎间盘突出的一面，如椎间盘后突多数呈前窄后宽改变；椎体边缘骨赘形成；脊柱曲度异常等。

2.CT表现：

①正常腰椎间盘后缘不超过椎体骨性终板的后缘，且中部略有凹陷呈肾形。椎间盘脱出表现为局部突出于椎体后缘的弧形软组织影，通常与椎间盘相连，且密度多一致，并可见硬脊膜外游离髓核。髓核在椎间盘平面上方或下方，其密度低于椎骨但高于硬脊膜及椎旁软组织，突出的椎间盘可钙化。

②硬脊膜外脂肪受压、移位，甚至消失，硬脊膜下腔前缘或侧方受压变形。

③向侧后方突出的椎间盘，可使侧隐窝前、后径缩短，压迫相应的脊神经根使其向后移位；脊神经根亦可因水肿而增粗。

④椎体后部骨质硬化及有时可见椎间相邻椎体上、下缘可见许氏（Schmorl）结节。

4.MR表现：

①脱出的椎间盘在T1加权像，与蛛网膜下腔比较为稍高信号，T2加权像上椎间盘信号减低。

②不论那种类型的脱出都能清晰显示压迫硬膜外及椎间孔内脂肪（高信号）、神经根、硬膜囊及硬膜外静脉移位，脱出物一般与椎间盘保持连接。

③增强后可以鉴别椎间盘手术后瘢痕与复发的椎间盘脱出。[鉴别诊断]

若较大的腰椎间盘突出表现不典型时，应与椎管内肿瘤鉴别，肿瘤的密度不及椎间盘高，增强扫描时肿瘤有强化，而椎间盘突出则不强化。椎管肿瘤（Tumors

of

Spinal

Canal）

[病因病理]

椎管肿瘤根据发生部位可分为髓内肿瘤、髓外硬膜内肿瘤、髓外硬膜外肿瘤。髓内肿瘤约占椎管肿瘤15%，常见有星形细胞瘤、室管膜瘤。髓外硬膜内肿瘤占椎管肿瘤60%，常见有神经纤维瘤、神经鞘瘤、脊膜瘤等。髓外硬膜外肿瘤占椎管肿瘤25%，多数是转移瘤、淋巴瘤。[临床表现]髓内肿瘤多发生于20-50岁，以疼痛为最常见的首发症状，逐渐出现肿瘤节段以下的运动障碍和感觉异常，表现为肢体无力、肌肉萎缩和截瘫，肌张力和腱反射异常。髓外硬膜内肿瘤多发生于20-60岁，病程较长，典型症状为神经根疼痛，以后出现肢体麻木、酸胀感或感觉减退。随着症状的进展可出现瘫痪及膀胱、直肠功能障碍。髓外硬膜外肿瘤如转移瘤多见于老年人，病程进展较快，疼痛是最常见的首发症状，很快出现严重的脊髓压迫症。淋巴瘤常累及胸腰椎，主要表现为脊髓和神经根受压症状，以局部疼痛最为多见，逐渐出现下肢运动、感觉障碍和括约肌功能紊乱。[影像学表现]

1.X线平片：

可无明显异常。有时可见椎弓根、椎体骨质破坏，椎间孔扩大，椎弓根间距离增宽，椎旁软组织肿块等，偶见肿瘤钙化。

2.CT表现：

平扫和增强扫描对于椎管肿瘤的诊断作用不如脑肿瘤，椎管造影后行CT扫描可在横断面上显示肿瘤与硬膜外、蛛网膜下腔和脊髓三者的关系，定位诊断更加准确。CT还能显示脊髓肿瘤本身的密度和形态，区分囊性或实性肿瘤，肿瘤钙化，脂肪瘤有特征性的脂肪密度，显示肿瘤与椎体及椎弓的关系。有无椎体及椎弓根骨质破坏。

3.MR表现：

1）髓内肿瘤：

①脊髓局限性增粗，病灶在T1加权为略低信号，T2加权为略高信号或明显高信号。信号强度常不均匀。病灶范围大，周围水肿较明显。

②从各个方位观察，病灶周围蛛网膜下腔变窄或闭塞。

③室管膜瘤可发生在脊髓的任何节段，包括圆锥和终丝，可沿蛛网膜下腔转移。病灶强化明显。星形细胞瘤范围更广泛，以颈、胸段居多，出血和囊变多见。血管网织细胞瘤常囊变明显，增强检查见壁结节强化，在病变部位髓内可见到异常的小血管影。

2）髓外硬膜内肿瘤：

①病灶较局限，边缘光滑清楚；坏死囊变少，髓内一般无水肿。脊髓受压变形，并向对侧移位。

②肿瘤侧蛛网膜下腔增宽，而肿瘤对侧蛛网膜下腔变窄。

③病灶T1加权和T2加权接近等信号，囊变T2加权为高信号影。增强后呈均匀一致强化。

④脊膜瘤以胸段多见。肿瘤有广基底与脊膜相连，并出现脊膜增厚和强化。神经鞘瘤常伴有相应椎间孔扩大、根弓根吸收破坏；瘤体常呈哑铃状。3）髓外硬膜外肿瘤：

①硬膜外肿块形态常不规则，呈上下径较长的扁平形，瘤体与脊髓之间可见线状低信号硬膜影。硬膜外脂肪影消失。

②肿块向内压迫脊膜囊，造成邻近蛛网膜下腔的变窄，脊髓受压向对侧移位。

③肿块向外生长位于椎旁，伴有椎体和附件的骨质破坏，或可见到以椎旁为中心的病变，通过椎间孔向椎管内延伸。

④肿瘤呈浸润性生长与椎管内外正常组织界限欠清晰。T1加权呈低或略低信号；T2加权为高信号影。增强后，肿瘤常呈中等度强化。

⑤转移性肿瘤常有原发瘤的病史，病情发展快。[鉴别诊断]

需与脊髓空洞症鉴别，其髓内空腔信号特点与脑脊液相似，表现为脊髓内长T1长T2信号区，空腔边缘清晰，一般没有增强。脊髓外形膨胀。髓内肿瘤-室管膜瘤。椎管造影示碘柱下行完全受阻于第2胸椎平面，阻塞端呈对称的大杯口状，其外缘紧贴椎弓根之内缘。髓外硬膜内肿瘤-神经鞘瘤。椎管造影示第9胸椎平面碘柱下行受阻，前后位阻塞端（左图）呈偏向左侧小杯口状，脊髓受压向右侧移位，左侧蛛网膜下腔增宽。髓外硬膜外肿瘤-滑膜肉瘤。椎管造影示上行碘柱受阻于胸8-9处，前后位（左图）阻塞端脊髓两侧蛛网膜下腔均变尖，右缘外侧与椎弓根内缘间距增大。侧位（右图）碘柱也呈尖形移向前方。髓内肿瘤-星形细胞瘤。椎管造影后CT扫描示颈3脊髓明显增粗，密度降低且不均匀，蛛网膜下腔变窄。髓外硬膜内肿瘤-脊膜瘤。椎管造影后CT扫描