卫生法课件 第二十四章 医疗损害责任法律制度

医疗损害责任法律制度立法背景概念、构成要件、责任类型※免责事由※预防与处置医疗损害鉴定与医疗事故技术鉴定行政处理与监督医疗损害赔偿法律责任

1、我国医疗纠纷处理法律制度的发展，经历了四个阶段。2、突出表现是：“三个双轨制”；医疗纠纷处理二元化”；医疗损害责任立法背景

医疗纠纷处理法律制度发展1978年改革开放改革开放之后医疗纠纷逐年增多1986年办法出台处理纠纷没有法律法规2002年条例实施2010年侵权责任法15年反映的主要问题：限制责任构成；限制赔偿数额；限制医疗鉴定案由赔偿鉴定医疗事故侵权纠纷医疗过错侵权纠纷医疗事故处理条例医学会事故鉴定法医过错鉴定侵权责任法医疗损害鉴定医疗损害侵权纠纷无民法通则及解释

纠纷很少90年代以来近年来我国医疗纠纷形势.doc医疗损害责任法基本内容

《侵权责任法》第七章设专章规定了医疗损害责任，核心内容可以用“三个一、三个三（111333）概括”。（医疗侵权责任内容要点.doc）一个概念一个标准一个重点三种类型三种推定三种免责医疗损害责任核心内容一、“医疗损害责任”概念

《侵权责任法》第54条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。

《医疗事故处理条例》第2条规定，医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。比较CompanyLogo案例一某医院药房管理不善，砒霜包装的标签丢失，而负责管理的药剂师，在接到内科提取芒硝的单据后，未做检验，就凭印象将砒霜当作芒硝发了出去，结果造成5人中毒、3人死亡的恶性事件。此属于何种主观错误？过错疏忽大意过于自信过失故意民事责任刑事犯罪案例阑尾炎手术中故意切除输卵管案件！过错通常表现为（思考）1、不执行或不正确执行规章制度和履行职责，对危重病员推诿、拒治；2、对病史采集、病员检查处理漫不经心，草率马虎；3、擅离职守，延误诊治或抢救；4、遇到不能胜任的技术操作，既不请示，也不请人帮助，一味蛮干；5、擅自做无指征或有禁忌证的手术和检查等。6、对病情分析不周密，对某些工作仅凭印象蛮干等。二、医疗损害责任构成的4个要件

过错行为主体要件因果关系损害后果主体要件—医疗机构及其医务人员县医院接乡下电话，急要救护车接产后大出血病人，院值班医生通知了司机，便没再催促。司机接通知后，称风小些再去，病人家属着急，在要车40分钟后，在公路上截了一辆农用四轮车拉到县医院，20分钟到县医院，门诊医生直接送到病房，病房医生按失血休克紧急处置，30分钟病人死亡。此事故的行为责任主体是

A值班医生B救护车司机

C门诊医生D病房医生

损害后果违法性，在医疗事故中主要是指违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章、诊疗护理制度和技术操作规程。危害性，是指医务人员在过失实施的行为给病员造成了实际损害。仅有过失违法行为而没有造成实际损害的，仍不能认定为医疗事故。赵男，26岁，因交通事故损伤入院，诊断：左腿粉碎性开放性骨折，左腿多处皮肤肌肉撕裂伤，左腿动脉断裂，失血性休克。急查血型，报告为AB型，当时医院没有这种血型的血，到血库现取已来不及，遂用O型血600毫升输入，没有出现不良反应，失血症状有所缓解。在此期间，紧急派人去血库提取AB型血。取回后立即输入800毫升，同时完成了左腿截肢手术。输血及手术后，病人的症状大大缓解。由于失血过多，第二天又输血200毫升，当输入70毫升时出现寒战、体冷等输血反应，立即注射地塞米松等抗过敏药，反应消失，输血顺利完成。第二天输血输到80毫升时再次出现输血反应，病员称“怕见输血袋”。医生注射抗过敏药并挡住血袋，但反应仍在继续并出现肾衰现象。医生立即停止输血，紧急转送上级医院。在上级医院透析治疗中证实，病人的血型是A型而不是AB型。后经抢救病人痊愈。此案是否是医疗损害？因果关系（直接性）因果关系之所以成为确定法律责任的必要条件之一，是因为过失行为不一定引起损害后果的发生。

损害后果有时也不是由医务人员的过失行为一种原因引起，既有一因一果，也有多因一果和一因多果。在后一种情况下，尤其是多因一果情况下，确定因果关系的具体情况就显得极为重要。综合判断（注意：医疗差错）CompanyLogo案例：

某护士因急于下班，而将本该给甲床注射的80万单位青霉素误给乙床无此医嘱的患者注射，同时交叉地将应给乙床注射的8万单位庆大霉素注射给了甲。用药后发现有错，紧急报告医师，立即进行抢救准备，经观察恰遇乙对青霉素没有过敏反应，未造成任何不良影响。？1、主体？2、过错行为？4、因果关系？3、损害事实注意：医疗差错是指在医疗活动中，医务人员虽有过失行为，但尚未给病人的身体健康造成损害，无任何不良后果的情况。综合题CompanyLogo案例一：

病人王女，56岁。两天呕吐、腹泻10余次，稀水样大便，无脓血及粘液。收院查体，除有脱水表现外，无其他异常体征。经治医生再三追问病史，均否认病前进食特殊食物以及共同进餐者有类似症状。因此诊断为急性胃肠炎。对症治疗后，病人脱水情况稍有好转，但呕吐及腹泻仍不止。

医生与家属商定，带药回家，如病情变化，随时复诊。病人返家后，同餐的另外三人也先后发病前来就诊。他们把食用假贝母的情况告诉了医生，经检查诊断为食用假贝母中毒，最先发病及就诊的王女终因中毒太深，经抢救无效死亡。问：这起医疗事件中，王女的死亡原因有哪些？哪个原因与王女的死亡有直接因果关系？医方是否需要承担医疗损害责任？三、医疗损害责任的具体类型（一）医疗技术损害责任

医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。（二）医疗伦理损害责任3侵害患者隐私权损害责任※1违反告知说明义务损害责任(替代医疗)2违反患者知情同意损害责任思考患者隐私部位能否当作教学“标本”？选择题某医院未经患者同意私自展出了某一性病患者的照片（推断性表述系性生活不检点）。患者眼部被遮且未署名，但仍能辨认。患者得知后自杀身亡，家属向法院起诉该医院。医院这一行为侵害了患者哪些权利？A.生命权B.肖像权C.名誉权D.隐私权患者个人信息的保密运用新的实习教学法当隐私权受到限制时讨论：如何更好地保护患者隐私权？（三）医疗产品损害责任使用有缺陷的药品、消毒药剂、医疗器械使用不合格的血液及血液制品※

注意：无过错的连带责任

案例分析

无过错输血导致患者感染疾病，医方是否需要承担责任？无过错：

医疗机构血液贮存和输血过程连带责任：

患者

索赔

血液提供方医疗机构（无过错）血液提供方追偿

其他类型：CompanyLogo

警方将女婴交还给她的父亲严小红犯罪嫌疑人葛倩茹

西安交通大学第一附属医院监控录像拍摄的犯罪嫌疑人“偷婴”。

西安交大丢失婴儿事件ICU、产房、儿科能随便进人（违法）管理不善没看护好（过错）案例1因果关系丢失婴儿（后果）医疗行为的过错如果没有违反治疗常规，那么过错与损害后果之间是否也有因果关系？

：过度医疗行为在医疗实践中的表现？小结与作业作业

二、三种过错推定情形

第58条：患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。三、免责情形CompanyLogo第六十条条款患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：

(一)患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；

(二)医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；

(三)限于当时的医疗水平难以诊疗。案例病员林女，68岁。因患慢性支气管炎继发感染、肺气肿、肺心病，心力衰竭，第22次住院治疗。由于病情危重，于入院后第15天进入昏迷状态，相继呼吸、心跳停止，经气管插管复苏抢救，20分钟后心跳呼吸相继恢复，但仍昏迷不醒。考虑气管插管即将超过48小时，为避免喉头水肿和有利吸痰，保持呼吸道畅通，应做气管切开。开始家属不同意，科领导出面做家属工作，直至病人气管内分泌物增多，经医师多次动员，才勉强同意。由五官科医师施行气管切开术。正当手术分离肌层时(尚未切进气管)，病员心跳再次骤停，经尽力抢救无效死亡。家属认为是气管切开手术致死，属医疗损害。问：本案是否属于医疗损害？四、医疗事故的预防与处置加强卫生法律、法规和诊疗常规的培训及职业道德教育病历管理医疗机构的告知义务报告制度现场实物管理（证据的管理）尸检的有关规定报告制度p3301、报告科室负责人质量监控部门机构负责人调查、核实卫生行政部门通报患者医务人员12小时原则有重大医疗过失行为，应当在１２小时内向所在地卫生行政部门报告：（一）导致患者死亡或者可能为二级以上的医疗事故；（二）导致３人以上人身损害后果；（三）国务院卫生行政部门和省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门规定的其他情形。发现医疗过失医疗机构及其医务人员应当立即采取有效措施，避免或者减轻对患者身体健康的损害，防止损害扩大。

_______省、自治区、直辖市医疗事故_____年度报告表年月日（单位盖章）

单位：例一级二级三级四级甲等乙等甲等乙等丙等丁等甲等乙等丙等丁等戊等医疗事故解决途径协商解决行政处理民事诉讼责任程度完全责任主要责任次要责任轻微责任组织鉴定机构首次鉴定再次鉴定中华医学会鉴定病历管理医疗机构应按规定要求医务人员书写并妥善保管病历资料。门诊病历应及时书写；因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后６小时内据实补记，并加以注明。严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。现场实物管理（证据的管理p330）疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的处理；需要检验的处理；疑似输血引起不良后果的处理。

尸检的有关规定

患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后４８小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至７日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。注意：拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由拒绝或者拖延的一方承担责任。

病人甲输液中发生反应，经对症处置，症状消失，当天夜里出现心悸，呼吸困难，晨5时死亡。家属认为是医院的责任，拒不从病房移走尸体。第二天上午上班，院方决定作尸检请法医魏某作。下午魏某告知院方因紧急会务不能去作，家属也不同意，第三天又请到法医李某，经与家属协商，第四天进行了尸检，李某未能对死因作出解释。使纠纷无法结论，对这一结果A只能以死因不明定论B魏某承担因拖延而迟延尸检无法结论的结果C李某承担因末作出解释而无法结论的结果D院方承担因请人不当而无法结论的结果E家属承担因不同意尸检迟延尸检而无法结论的结果

关于医疗损害鉴定

鉴于医疗行为的特殊性、复杂性，医疗鉴定对于医疗损害赔偿案件具有举足轻重的作用，认定医疗侵权损害，主要还要借助于鉴定认定，鉴定结论往往就决定了案件的结果。目前两种鉴定体制各有利弊。医学会鉴定存在的缺陷？法医鉴定存在问题也是严重的？

※一、医疗事故技术鉴定的启动方式

1.卫生行政部门移交鉴定（两种情况）

2.医患双方共同委托鉴定

3.人民法院自行组织鉴定（三种情况）医疗事故的技术鉴定机构首次鉴定:区/市级地方医学会和县（市）地方医学会再次鉴定：省、自治区、直辖市地方医学会中华医学会疑难复杂全国有重大影响必要

※三、鉴定程序三种方式提起鉴定医学会通知交材料交材料医学会审查决定受理预交费组成鉴定组抽取专家通知具体鉴定组长主持双方陈述专家提问讨论结论5日10日7日内45日鉴定专家组条件

1、业务素质、执业品德

2、受聘机构、经验限制

3、不受地域限制聘用期回避原则

1、争议的当事人或其近亲属

2、与争议有利害关系

3、可能影响公正鉴定的关系人专家鉴定组进行医疗事故技术鉴定，实行合议制。专家鉴定组人数为单数，涉及的主要学科的专家一般不得少于鉴定组成员的二分之一；涉及死因、伤残等级鉴定的，并应当从专家库中随机抽取法医参加专家鉴定组。医疗事故技术鉴定的内容医疗行为是否违反医疗卫生管理法律法规

医疗过失行为与人身损害后果之间是否存在因果关系

医疗过失行为在医疗事故中的责任程度

※医疗事故技术鉴定书的内容①双方的基本情况及要求；②当事人提交的材料和负责鉴定工作的医学会的调查材料；③对鉴定过程的说明；④医疗行为是否违反医疗卫生管理法律法规⑤医疗过失行为与人身损害后果之间是