肝硬化的急诊诊疗2023

——肝硬化的急诊诊疗2023一：病因①感染性：病毒性肝炎；寄生虫感染（血吸虫病与华支睾吸虫病：引起窦前区门静脉高压）②自身免疫性肝病：自身免疫性肝炎②药物及毒物中毒：慢性酒精性肝病、长期服用药物（药物性肝炎）或接触化学毒物（中毒性肝炎）（药物：对乙酰氨基酚、抗结核药物如异烟肼、抗肿瘤化疗药、中草药如雷公藤何首乌土三七、抗风湿病药物如甲氨蝶呤；化学毒物：毒蕈即毒蘑菇、四氯化碳、砷）；④基因遗传、代谢内分泌疾病：非酒精性脂肪性肝病（营养性疾病）；其他如：铜代谢障碍的肝豆状核变性、铁代谢异常的血色病、肝淀粉样变、遗传性高胆红素血症、ａ1-抗胰蛋白酶基因异常导致ａ1-抗胰蛋白酶缺乏、肝性卟啉病等；糖原累积症、半乳糖血症、高酪氨酸血症）⑤器官结构异常改变性：长期胆汁淤积（原发性胆汁性肝硬化与原发性硬化性胆管炎与继发性胆汁性肝硬化造成胆汁淤积、）与肝血液循环障碍（布－加综合征和右心功能衰竭和缩窄性心包炎）⑥不能明确病因的肝硬化（隐源性肝硬化）。二：发病机制各种病因引起慢性肝损伤造成肝炎，慢性肝炎逐渐进展至肝脏弥漫性纤维化导致最终①肝功能衰竭、②门静脉高压（收集脾静脉与肠系膜上静脉血液通过肝内的血窦进入肝内静脉后回腔静脉）两方面作用于机体引发多种临床表现疾病。三：临床表现（一）：门静脉高压的临床表现：门静脉高压形成两个因素：a：门静脉阻力增加；b：门静脉血流增加：肝功能衰竭肾上腺素等物质清除能力降低心输出量增加、同时NO合成增加内脏小动脉扩张，内脏高动力循环致血流增加。门脉高压后果：①门与腔静脉交通支开放侧支循环形成致静脉曲张：食管下段及胃底静脉曲张引发粘膜水肿糜烂引起上消化道出血、直肠下端静脉丛曲张易破裂便血、腹壁浅静脉曲张致脐周及腹壁静脉显现。门静脉血液不经肝直接入体循环：毒素清除减少产生内毒素血症（致NO合成增加加重高动力循环）及引起肝性脑病；使肝细胞营养进一步障碍坏死增加。②脾肿大：脾淤血肿胀引起脾功能亢进造成红白细胞血小板三系降低，加之凝血因子合成减少造成易出血倾向。③胃肠道淤血、粘膜水肿：引起胃肠分泌消化、吸收障碍，造成消化不良腹泻、吸收不良营养障碍。自发细菌性腹膜炎及菌血症：肠道淤血细菌过度生长、肠壁通透性增加细菌易位导致腹水感染、经肠系膜淋巴结进入循环系统造成菌血症。④腹水形成：门脉压力增高为主要因素；白蛋白降低造成胶体渗透压降低为重要因素；内毒素血症及炎症导致毛细血管通透性增加。（二）：肝功能减退引发临床表现慢性炎症致肝细胞坏死，而新生肝细胞不能完全行使正常功能，故导致肝功能减退，如白蛋白和凝血因子的合成、胆色素的代谢、有害物质的生物转化、雌激素的灭活等受到影响而引起各种临床表现。蛋白合成功能降低及黄疸：白蛋白和凝血酶原合成降低；黄疸提示病程已达中期。内分泌：①雌激素灭活减少：肝掌、蜘蛛痣、男性乳房发育。②5-脱碘酶活性降低：T4转化为T3减少，总T3及游离T3减少，TSH水平增高。（三）门脉高压及肝功能减退所致系统并发症：神经系统（肝性脑病HE）：由急、慢性肝功能衰竭及门体分流造成的以代谢紊乱为基础、程度轻重不同的中枢神经系统神经精神综合征，表现可从性格改变、行为异常、扑翼样震颤到出现意识障碍、昏迷，常见于终末期肝硬化，如肝功能衰竭及门体分流得以纠正则脑病可以逆转，否则反复发作。呼吸系统：①肝性胸水：右侧多见：a腹压增高，膈肌腱索部变薄形成胸腹间通道，由于胸腔负压使腹水由孔道进入胸腔。b低蛋白胸水滤出增加、同时吸收减少。②肝肺综合征：进展性肝病、肺内血管扩张、低氧血症/肺泡动脉氧梯度增加（＞20mmhg）组成的三联征。肝脏对肺内扩血管物质灭活减少和肺部NO增多出现肺前毛细血管或毛细血管扩张、使氧分子难以弥散到毛细血管中，难以和血红蛋白结合引起低氧血症/肺泡动脉氧梯度增加。③门脉性肺动脉高压：门脉高压患者中2-5％有继发性肺动脉高压，由肺动脉收缩、动脉内膜纤维化、微小血栓形成相关。心血管系统：肝硬化心肌病：没有其他已知心脏病情况下，肝硬化引起的慢性心脏收缩、舒张功能障碍、电生理异常（QT间期延长及房颤、谨慎使用QT间期延长药物），应激情况下可发生心功能不全和猝死。（舒张性心力衰竭：心脏舒张功能障碍引起的射血分数可正常的心力衰竭、可表现为胸闷气短水肿症状；治疗：①利尿剂可改善胸闷水肿症状但要适量以免前负荷减低造成低血压。②改善舒张功能逆转心肌肥厚：ACEI\ARB\β受体阻滞剂可以改善舒张功能逆转心肌肥厚改善预后降低病死率、β受体阻滞剂和钙离子拮抗剂可以松弛心肌、维拉帕米及地尔硫卓有益于肥厚型心肌病。③舒张功能障碍因素：控制血压＜130/80MMHG；心肌缺血可以损害舒张功能故有缺血时改善缺血（缺血时致缺氧致ATP减少致舒张能量减少）；心动过速造成舒张充盈时间缩短心搏量降低故房颤时降低心室率）。泌尿系统：肝硬化者肝窦压增高No增加，内脏血管扩张，有效血容量不足，反射性激活交感神经和肾素血管紧张素系统，造成肾动脉极度收缩致肾皮质灌注不足导致急性肾损伤称为肝肾综合征HRS（终末期肝硬化最常见且严重的并发症），初期是可逆的循环相关性肾损伤、长期肾受损不可逆。血液系统：门脉高压造成脾肿大脾亢，外周血全血细胞减少，肝脏合成凝血因子减少，凝血酶原时间延长，表现贫血及出血倾向。（四）临床表现分类1：代偿性肝硬化：有或无食管静脉曲张，无腹水。（临床1期：无静脉曲张、无腹水；临床2期：有静脉曲张、无腹水）2：失代偿肝硬化：有腹水，或有食管静脉曲张且伴出血。（临床3期：有腹水、伴或不伴食管静脉曲张临床；4期：有食管静脉出血、伴或不伴腹水；临床5期：出现脓毒症或肝肾综合征）四：辅助检查1：实验室检查：a:蛋白质合成降低：白蛋白降低（肝是唯一合成白蛋白场所，正常值35-55g/l,＜28g/l为严重下降，前白蛋白也一样，肝细胞受损尚未致白蛋白下降时前白蛋白已明显下降）、凝血酶原时间延长（晚期肝硬化及肝细胞损害时延长、用维生素K不能纠正）。b:血清酶学异常：转氨酶（肝细胞受损ALT增高、肝细胞坏死AST增高、肝硬化转氨酶不一定增高、但肝硬化活动时增高、酒精性肝硬化AST/ALT≥2）、γ-GT（γ-谷氨酰转移酶GT、γ-谷氨酰转肽酶GGT、蛋白质合成过程中肽键形成必须的酶、存在于肾肝胰等、GGT主要来自肝脏具有肝脏特异性诊断肝胆疾病）（90％肝硬化者增高、原发性胆汁性肝硬化及酒精性肝硬化更明显、合并肝癌明显升高）、碱性磷酸酶ALP（70％肝硬化升高、合并肝癌明显升高）、胆红素（红细胞破坏后间接胆红素肝脏直接胆红素即结合胆红素胆汁--肠道胆素原随粪便排出或入血随尿排出尿胆原、失代偿期结合胆红素及总胆红素增高、间接胆红素增高反映肝细胞转化功能及红细胞分解状态）、甲胎蛋白（肝硬化可增高、肝癌明显增高、当转氨酶正常而AFP持续增高考虑肝癌）c:反映肝纤维化指标：III型前胶原氨基末端肽PIIIP、IV胶原、透明质酸、层粘连蛋白。d:自身免疫性肝炎：抗线粒体抗体、抗平滑肌抗体、抗核抗体阳性。e：血清铜蓝蛋白：肝豆状核变性（Wilson病）时明显降低（＜200mg/l）伴尿铜增加（＞100ug/24h）、年龄＜40应排查此病。2：影像学检查①肝硬化的超声检查：肝表面不光滑或凹凸不平、肝实质回声不均匀增强、肝叶比例失调多成右叶萎缩及左叶尾叶增大，肝静脉管腔狭窄粗细不等；门脉高压表现：脾肿大、门脉扩张、门脉侧支开放、腹水、门脉血栓并发症也有较高诊断价值；肝硬化结节与肝癌也有较高诊断价值但不如CT。②CT表现：与超声所见相似，并对肝硬化及原发性肝癌鉴别十分有用。③核磁共振：与CT相似外，对肝硬化结节与肝癌鉴别优于CT；MRA可替代血管造影显示门脉血管变化及门脉血栓。3：侵入性操作检查①胃肠镜：可发现食管胃底静脉曲张（为门脉高压可靠指标、一经发现即可确诊门脉高压），结肠镜发现结肠异位静脉曲张。胶囊内镜发现小肠异位静脉曲张从而找出下消化道出血原因。②肝穿刺：对早期肝硬化确诊及明确病因有重要价值。凝血延长及腹水者可经颈静脉、肝静脉做活检安全并发症少。③门脉测压：经颈静脉测定肝静脉楔入压和肝静脉游离压差值为HVPG，代表门静脉压力，正常值≤5mmhg，食管静脉曲张伴出血者＞12mmhg，门静脉压测定是评价降低门脉压力药物疗效的金标准。④腹水检查：首次出现腹水、腹水稳定的患者病情突然恶化都应该做诊断性穿刺，目的是明确腹水是否为肝硬化引起、寻找腹水增加的原因。检查内容包括：外观颜色、比重、蛋白含量、细胞分类、腺苷脱氨酶、血与腹水LDH比值、细菌培养和内毒素测定，测定同日血清-腹水白蛋白梯度SAAG可区分门脉高压性与非门脉高压性腹水，如差值如＞11g/l提示腹水由肝硬化门静脉高压（肝衰竭、布加氏综合征、妊娠性脂肪肝）引起，低于11见于肿瘤、胰源性、结核性腹水等；培养在床旁进行，使用血培养瓶包括需氧厌氧两种培养，每个瓶接种腹水至少10ml。五：诊断1：诊断肝硬化门脉高压与肝功能障碍临床表现、影像学超声与CT表现、肝活检可明确诊断及病理类型（尤其对有肝硬化病因、又有肝脾肿大、但无其他临床表现且肝功能正常的代偿患者、肝活检可明确诊断）2：鉴别诊断①肝脾肿大：与血液病或代谢性疾病肝脾肿大鉴别，必要时做肝活检。②腹水的鉴别诊断：肝硬化腹水与心源性腹水：为漏出液，同日血清白蛋白-腹水白蛋白梯度（SAAG）＞11g/l、但肝腹水总蛋白＜25g/l、心源性腹水总蛋白＞25g/l。肝腹水合并腹膜炎时为渗出液，中性粒细胞增高，但SAAG仍＞11g/l。结核性与肿瘤性腹水：SAAG＜11g/l。结核性为渗出液伴ADA增高。肿瘤性比重介于渗出液与漏出液之间，腹水LDH/血LDH＞1，可找到瘤细胞。腹水性质不能明确时做腹腔镜常可确诊。3：并发症的诊断①：食管胃静脉破裂出血：表现为呕血黑便常为上消化道大出血，在大出血暂停、血压稳定后，急诊胃镜检查（入院后12-48h）可明确出血部位及病因，鉴别静脉曲张破裂还是门脉高压性胃病或胃溃疡引起。如由静脉曲张引起应进一步明确是单纯肝硬化静脉曲张引发还是有门脉血栓或癌栓引发。②：感染：发热的肝硬化患者要明确感染部位及病原，明确有无肺部、胆道、泌尿道、腹水感染，所以要查胸片、痰培养、中段尿培养、血培养、有腹水者对腹水进行检查。短期内腹水迅速增加伴腹痛腹胀发热、腹水检查中性粒细胞＞0.25*10X9即可诊断SBP（自发性细菌性腹膜炎），少数患者无腹痛可出现低血压或者休克。鉴别诊断应除外继发性腹膜炎、内脏破裂或脓肿。继发性腹膜炎的特点：腹水中性粒细胞＞10000/mm3，糖＜0.5g/L，蛋白＞10g/L，抗生素治疗无效，腹水可分离出2种以上的病原体，以及不常见的病原体如厌氧菌及真菌。（继发性腹膜炎常见病因：急性阑尾炎穿孔、胃十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎穿孔、急性出血性坏死性胰腺炎、肠梗阻所致肠坏死等，是继发于腹腔脏器疾病的严重腹膜腔感染，如不早诊疗，病死率极高）。③：肝肾综合征：在顽固性腹水患者出现少尿、无尿、氮质血症、低血钠、低尿钠，考虑出现肝肾综合征。国际腹水研究会推荐的诊断标准：在没有休克、失水、使用肾毒性药物（非甾体、氨基糖甙、免疫抑制剂）情况下血肌酐＞132.6ummol/l（1.5mg）经停利尿药和1.5L血浆扩容后肌酐指标未持续改善。④：原发性肝癌：血清AFP持续升高而转氨酶正常或B超提示肝占位病变时应高度怀疑，CT或MR可确诊。⑤：肝性脑病（略、见单独的总结）⑥：肝肺综合征：进展性肝病、肺内血管扩张、吸空气时低氧血症＜70mmhg/肺泡--动脉氧梯度增加（＞20mmhg）组成的三联征，肝脏对肺内扩血管物质灭活减少和肺部NO增多出现肺前毛细血管或毛细血管扩张、使氧分子难以弥散到毛细血管中，难以和血红蛋白结合引起低氧血症/肺泡动脉氧梯度增加。内科治疗无效，TIPS（经颈静脉肝内门腔静脉分流术、放支架使肝静脉与门静脉建立人工通道缓解门静脉压力、治疗静脉曲张反复出血及顽固性腹胸水及静脉曲张性胃病及布加氏综合征）可改善患者患者症状，为肝移植创造条件。⑦：肝硬化性心肌病：没有其他已知心脏病情况下，肝硬化引起的慢性心脏收缩、舒张功能障碍、电生理异常（QT间期延长及房颤、谨慎使用QT间期延长药物），应激情况下可发生心功能不全和猝死。六：治疗（①首先针对病因（病毒性抗病毒，酒精性戒酒、停用肝损害药）及发病环节治疗；②支持及对症治疗）1：病因及发病环节治疗①抗病毒：可逆转肝纤维化及早期肝硬化。代偿性乙肝肝硬化者HBVDNA≥10X4copies/ml或＜10X4copies/ml（可检测到数值）但ALT升高应抗病毒；失代偿乙肝肝硬化：HBVDNA阳性就应抗病毒。首选抗病毒强低耐药核苷类似物，如恩替卡韦，须长期甚至终生服药。代偿期肝功能好的应严密监测下也可选择干扰素，疗程1年。代偿性丙肝肝硬化抗病毒用干扰素联合利巴韦林，但应减少剂量。②抗纤维化：可用活血化瘀软坚有抗纤维化作用中药：丹参、桃仁提取物、虫草菌丝、丹参与黄芪的复合制剂扶正化瘀胶囊和复方鳖甲软肝片。③肝移植：适应症：各种原因终末期肝硬化病，Child-Pugh肝功能分级标准评分＞8分，并有以下一种情况者。①顽固性腹水②不能控制的门脉高压性出血③发生过自发性腹膜炎④反复发作性肝性脑病⑤不可逆的影响生存质量的肝外表现如肝肺综合征、顽固性瘙痒等。禁忌症：①不能控制的全身感染如HIV阳性。②肝外恶性肿瘤及晚期肝恶性肿瘤。③吸毒、酗酒、不能依从术后免疫抑制剂者。2：支持治疗：营养疗法可降低病残率死亡率，没并发症的肝硬化每日热量为30-40kcal/（kg.d），蛋白质1.-1.5g/（kg.d）；营养不良者40-50kcal/（kg.d），蛋白质1.-1.8g/（kg.d）。给予高维生素、易消化食物，可食：瘦肉、河鱼、豆制品、牛奶、豆浆、蔬菜和水果。禁食坚硬粗糙食物。3：对症治疗：（一）腹水：发生机制：①门静脉高压（主因和始动因素）和门静脉、肝静脉血栓加重门脉高压（加重因素）。②低蛋白血症血浆渗透压降低。③内脏动脉扩张有效动脉循环血量下降激活交感神经、肾素血管紧张素醛固酮系统，造成肾血管收缩及水钠潴留。④腹腔腹水感染引发炎症导致毛细血管通透性增加腹水增加。治疗目的：可减轻腹水和下肢水肿带来的不适并防止腹水带来的并发症：自发性细菌性腹膜炎（SBP）、脐疝破裂及发展为肝肾综合征。①一般治疗：a）：控制水、钠的摄入：细胞外液在体内潴留量和钠的摄入与排泄平衡相关。钠摄入多于排出腹水增加、相反腹水减少。轻度钠潴留者钠摄入量限制在88mmol/d（5.0g食盐）可达到钠负平衡，用利尿剂时可适当放开钠的摄入以尿钠排出量为给药指导，轻中度腹水在限钠和卧床休息可自行消退。稀释性低钠血症（＜125mmol/l）者，应限制水摄入（800-1000ml/d）。（尿钠指测定24h尿液中钠离子浓度，正常参考值：130～260mmol/24h。1g氯化钠≈17.6mmol）（监测体重、肾功能电解质、24小时尿钠尿钾排出量，指导用药剂量）。b）：利尿剂的应用：经限钠及卧床休息腹水不消退者需用利尿剂，因肝硬化时血浆醛固酮增高，首选醛固酮拮抗剂-螺内酯，起始60-100mgqd、早上顿服。据反映（称体重计尿量）每4-5天增加60-100mg，直到最大剂量400mgqd。可合用袢利尿剂呋塞米，起始20-40mgqd，可增加至160mgqd。小剂量开始、服药后体重下降为有效（无水肿者每天减轻体重500g、有下肢水肿着减轻1000g/d）。利尿剂副作用有体重减轻过度、肾功能及电解质恶化、肝性脑病、男性乳房发育等。如出现肝性脑病、低钠血症（＜120mmol/l）、肌酐＞120mmol/l应停用利尿剂，可用胶体或盐水扩容。但需避免24h血钠上升＞12mmol/l。同时避免用非甾体消炎药、ACEI及ARB类药物，影响肾功能后导致利尿剂效果不佳。c）：提高血浆胶体渗透压：低蛋白血症者每周定期输白蛋白提高血浆胶体渗透压促进腹水消退。②难治性腹水的治疗：定义：对大剂量利尿剂（螺内酯400mg呋塞米160mg）无反应（无体重下降）或小剂量利尿剂就出现低钠、高钾、肝性脑病等情况。治疗：（一）寻找并治疗引发腹水加重可逆病因：纠正细菌性自发性腹膜炎、门静脉肝静脉栓塞及未经治疗的活动性肝病。（二）无引发腹水加重的可逆病因时：（1）应用高选择性血管加压素2型受体拮抗剂加速水的排出：顽固性腹水伴低钠血症者存在抗利尿激素分泌过多，应用高选择性血管加压素2型受体拮抗剂（托伐普坦15mg/d）加速水的排出并提高血钠，15mg/d起始可逐渐加量至60mg/d，据血钠水平调整剂量避免血钠升高过快。血钠正常者也推荐实用。（2）收缩内脏动脉增加有效动脉循环血浆抑制交感活性及肾素血管紧张素醛固酮系统：特利加压素为为内源性加压素的合成类似物，其主要作用为缩血管和抗出血。使用特利加压素后，内脏区域的血流量明显下降，导致肝脏的血流量和门静脉压下降治疗顽固性腹水。1～2mg、q12h缓慢静推，有效者应用5-7天，无效可增加为1～2mg、q6h，停药反复者可重复应用。（3）直接排放或转流腹水：①排放腹水合并输入白蛋白：对于顽固性大量腹水，如无其它并发症（肝性脑病、上消化道出血、感染）、无出血倾向（INR＜1.6、血小板＞50X10.9/L)可1-2小时内抽排腹水4-6L，同时每升腹水补充白蛋白4-8g，以维持有效血容量，阻断RAAS系统激活。一次排放腹水后仍有腹水可重复进行，此方法腹水消除率96.5％，排放腹水后用螺内酯维持治疗。②腹腔—颈静脉转流术：不能做TIPS和肝移植者可考虑此术。（4）减轻门脉高压：①经颈静脉肝内门体分流术TIPS：对顽固性腹水有效率50-80％，术后门脉压力下降可预防腹水复发，但支架阻塞可复发。同时可出现可逆性肝性脑病（50-70％）故目前不是首选方法。仅用于无严重肝功能衰竭、无肝性脑病、并放腹水不能解决者。②肝移植：难治性腹水一年生存率25％，故是肝移植适应证。六：治疗1：病因及发病环节治疗（见上篇）2：支持治疗（见上篇）3：对并发症治疗：（一）腹水（见上篇）（二）胃食管静脉破裂出血：①：禁食、补充凝血因子，必要时输血但避免过量（HB维持在70-80g/l即可），短期应用抗生素不仅可预防出血后感染特别是SBP并可提高止血率降低死亡率，先予头孢曲松1gqd，能进食后口服环丙沙星0.4bid共7天。②：控制急性出血：血管活性药物：一旦出血立即静脉予缩血管药收缩内脏血管减少门静脉血流达到止血效果。诊断明确后继续用3-5天。如：14肽生长抑素首剂0.25mg静推、继之0.25mg/h持续静滴、其同类物8肽（奥曲肽）首剂0.1mg继以0.05mg/h持续静滴，必要时剂量加倍；三甘氨酰赖氨酸加压素（特利加压素）静脉注射1-2mg/6-8h一次；垂体后叶素（VP）0.4U/min静脉点滴（副作用腹痛、血压高、心绞痛）有心血管疾病禁用。单用生长抑素和特利加压素不能控制的可联合用有效。气囊压迫术：药物止血失败者用，压迫时间不超过24h以免黏膜糜烂。只是暂时止血措施可为急救治疗赢得时间，为进一步内镜治疗创造条件。内镜治疗：经抗休克和药物治疗血流动力学稳定时立即送去做急症内镜检查，明确病因及部位。食管静脉曲张活动性出血者内镜下注射硬化剂成功率90％，无活动性出血可用皮圈进行套扎。胃静脉出血宜注射组织黏合剂。急诊手术：上述急症治疗仍不能止血，患者肝功能储备为child-pughA级者可行断流术。介入治疗：上述患者如无手术条件者可行经颈静脉肝内门体分流术TIPS作为挽救生命的措施，术后门脉压力下降止血效果好，但易发生肝性脑病和支架堵塞。因此适用于准备肝移植者作为等待肝时的过渡措施。③预防再次出血：第一次出血后一年内再出血发生率70％，死亡率30-50％，所以要预防再次出血。内镜下套扎加β受体阻滞剂是最佳选择。内镜治疗：首选套扎、套扎后较小的静脉曲张注射硬化剂。药物治疗：非选择性的β受体阻滞剂常用普萘洛尔通过收缩内脏血管，降低门脉血流而降低门脉压力，10mg开始逐日增加10mg直至静息时心率下降到基础心率的75％，然后维持剂量长期服用，并据心率调整剂量。禁忌症为：窦缓、哮喘、慢阻肺、心衰、低血压、房室阻滞、肝硬化难治性腹水。联合扩血管药5-单硝酸异山梨酯，通过降低门脉阻力，增加其降门静脉压力效果，疗效优于单用普萘洛尔。近期报道卡维地洛6.25-12.5mgqd疗效优于普萘洛尔。外科减压：如为代偿期或肝功能储备child-pughA级伴脾亢进者药物及内镜治疗失败者可行分流及断流术。TIPS治疗：药物内镜治疗后反复出血的肝功能储备child-pughA或B级者hvpg＞20mmhg者的出血，不易被药物或者内镜控制，尽早TIPS治疗。肝移植：终末肝病伴食管静脉反复出血者为肝移植适应症。④预防首次出血：食管静脉曲张直径大于5mm、范围大于1/3管腔、曲张静脉表面有红色症、CHILDC级者是出血高危人群，首选普萘洛尔预防首次出血，使门脉压力下降到12mmhg以下，或下降大于基线20％，无效或者禁忌者内镜下套扎作为替代疗法。六：治疗1：病因及发病环节治疗（见上篇）2：支持治疗（见上篇）3：对并发症治疗：（一）腹水（见上篇）（二）胃食管静脉破裂出血（见上篇）（三）自发性细菌性腹膜炎（SBP）：1：SBP又称原发性腹膜炎：即腹腔无原发病灶，无腹腔内临近器官直接细菌感染来源（如肠穿孔、肠脓肿）。SBP多见于晚期肝硬化和重症肝炎患者及肾病综合征，是终末肝病重要死因。2：肝硬化SBP发生机制：①门脉高压肠道淤血：细菌过度生长、且白蛋白降低肠壁通透性增加，细菌易位透壁致腹水细菌感染（经肠系膜淋巴结入血致败血症）。②腹水抗菌活性减弱；肝硬化腹水总蛋白＜10g/L、纤维连接蛋白含量和免疫球蛋白补体浓度及调理素活性等防御成分低于非肝硬化腹水，杀菌能力下降，成为细菌理想培养基迅速繁殖。致病菌大多为需氧菌（腹水氧浓度高厌氧菌和非需氧菌少见）且>90%为单一菌种，主要来自肠道菌群，革兰氏阴性杆菌大肠杆菌47％/克雷白杆菌13％/革兰氏阳性球菌10%-34%。3：临床表现：①约半数SBP没有任何症状或症状不典型，重症肝病无明显原因出现情况恶化或肝肾功能迅速恶化，短期内出现黄疸加深、肝性脑病可能与SBP相关。故中度腹水者住院后应行腹腔穿刺术，行腹水培养与血培养以提高腹水培养阳性率。②典型伴发热，腹痛、腹部压痛、反跳痛者等急腹症样表现；腹水进行性增多，利尿效果差，腹水顽固不易消退；严重者出现脓毒症休克表现；可并发肝性脑病肝昏迷，甚至肝肾综合征、肝肺综合症、上消化道出血等，肝功能迅速恶化，可呼吸循环衰竭死亡，预后极差。4：鉴别诊断①继发性腹膜炎

多继发于外科急腹症或腹外科手术，鉴别要点为：腹腔穿刺为脓性，可见消化道内容物残渣，腹水生化葡萄糖降低，白蛋白（>10g/L），细菌涂片与培养不是单一细菌，多为混合性细菌感染；X线平片在空腔脏器穿孔时可见膈下游离气体。必要时行内镜、腹腔镜检查，或行剖腹探查术。②结核性腹膜炎

多有结核病史或其他部位的结核病灶；腹水淋巴细胞增多、抗酸染色阳性；血沉增快，血清结核抗体阳性；抗痨治疗有效。5：治疗：①针对发病机制：有效地控制感染、排放腹水、输入白蛋白减少细菌透壁及预防肝肾综合征；②维持水电解质平衡及营养支持及对症治疗（休克、肝性脑病、肝肾综合征等并发症）。（1）抗菌治疗：如怀疑SBP或腹水中性粒细胞数＞0.25X10*9/L,应立即经验性治疗。抗生素首选广谱、肾毒性小、足量应用。一旦培养出致病菌，则应根据药敏实验选择窄谱抗生素。在经验性治疗48h后复查腹水中性粒细胞（PMN）值下降超过50%提示有效，继续用原抗生素，反之更换，一般疗程10-14天，达症状体征消失、腹水PMN<0.25×109/L、腹水细菌培养阴性。经验抗菌①首选第三代头孢菌素：三代头孢类抗菌素抗菌谱广，肾毒性小，治疗剂量与中毒剂量距离大，且迅速渗入腹腔达杀菌浓度。②氟喹诺酮类（第三代喹诺酮）因广泛应用大肠杆菌耐药增多，严重腹腔感染不首选。③氨基糖甙对葡萄球菌属及革兰阴性杆菌均有良好抗菌活性，但有肾毒性和耳毒性尽量避免使用，但它与β-内酰胺类有协同作用，且部分耐药菌常对这类药物敏感，使用过程中要定期监测肾脏功能。④氨曲南为单环类β-内酰胺窄谱抗生素，对肠道正常菌群干扰小不易致菌群失调，因价格贵不作为经验性抗感染治疗。⑤随广谱β-内酰胺酶抗生素应用超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）耐药菌株增加。对于院内感染SBP，近期（3个月内）因腹腔感染应用抗生素治疗过的SBP以及较严重的SBP，应避免用头孢菌素、氨曲南等抗菌药物，可以选择β-内酰氨+酶抑制剂类抗生素如头孢哌酮+舒巴坦、氧哌嗪青霉素+他唑巴坦，以及氨基苷类抗生素如肾毒性较低依替米星等。重症感染可用碳青霉烯类如亚安培南和美罗培南。各地区医院耐药情况不同据流行菌趋势及耐药菌动向调整抗生素使用。（2）腹腔穿刺放液及腹膜腔灌洗：如发生利尿剂抵抗，或腹水明显混浊、有絮状物，或呈血性腹水，可行腹腔穿刺放液及腹膜腔穿刺灌洗。单纯排放易产生低血容量、低钠血症、肾功能损害和肝性脑病等并发症，须大量放液同时输入足量白蛋白扩充血容量，防止全身血流动力学和肾功能损害显著减少并发症。一次性将腹水排尽，排液后按1L腹水补给10g白蛋白比例输注白蛋白。若每次排放3～5L，适当减少白蛋白用量，按1L腹水补充6～8g比例给予。腹腔注射抗生素易诱导细菌多重耐药已不用。（3）白蛋白扩容预防肾损害肝硬化合并SBP患者发生肾损害的机制可能与有效动脉血容量减少有关，用白蛋白扩容可以预防肾损害，降低病死率。使用抗生素基础上静脉注射白蛋白，方法为住院首日注射白蛋白（1.5g/kg）1次，第3天时注射第二次（1g/kg）。（4）支持及对症治疗给予积极静脉营养支持，补充富含支链氨基酸的优良蛋白，严格控制血糖（<8mmol/L），对于提高机体免疫力和促进感染恢复有重要作用。6：预防：a）主要措施为选择性肠道去污染，即用抗生素清除需氧菌群。有腹水且腹水总蛋白＜10g/L、或曾经患过SBP、或消化道出血的肝硬化者是SBP的高位人群，可长期口服抗生素(环丙沙星400mgqd)一级预防。b）使用促胃动力药和口服益生菌等措施对预防SBP也有作用。①补充益生菌：双歧杆菌、乳酸杆菌以及地衣芽孢杆菌制剂，抑制有害菌生长，恢复肠道微生态修复肠道上皮屏障。②补充益生原：乳果糖、拉克替醇等口服或高位灌肠，可促进肠道分解糖的有益菌群优势生长，抑制肠道分解蛋白的有害菌群；其酸性代谢产物并可促进肠源性毒素的排出。c）维护肠道屏障功能：谷氨酰胺（GLN）是快速分裂