痛风与高尿酸血症课件

痛风与高尿酸血症葛琳高尿酸血症的定义高尿酸血症：是指37℃时血清中尿酸含量男性超过416umol/L（7.0mg/dl）；女性超过357umol/L（6.0mg/dl）.此浓度为尿酸在血液中的饱和浓度，超过此浓度时尿酸盐即可沉积在组织中，造成痛风组织学改变。高尿酸血症的危害血尿酸升高沉积于关节沉积于肾脏刺激血管壁损伤胰腺B细胞痛风性关节炎痛风性肾病尿酸结石动脉粥样硬化关节变形尿毒症加重冠心病高血压诱发或加重糖尿病高尿酸血症与痛风5%~12%的高尿酸血症患者最终发展成为痛风中国痛风现状上世纪70年代前很少见上世纪80年代开始，患病率逐年增加，90年代直线上升近几年患病率高--高尿酸血症：男性16.85%~18.32%；女性7.88%~9.3%--痛风：男性0.83%~1.98%；女性0.07%~0.72%痛风的分类标准1

--1968年纽约标准满足以下2项中任何一项--关节液或组织或痛风石中有尿酸盐结晶（确诊项）--如下4条中任何2条。（敏感性70%，特异性82.7%，阳性预测值70%）至少2次以上突然发作的关节肿痛，2周内完全缓解明确的痛风足史被观察到有痛风石秋水仙碱有效：48小时内炎症得到快速缓解痛风的分类标准2

--1977年ACR标准关节液中有尿酸盐结晶或用化学方法或偏振光显微镜证实痛风石中含尿酸盐结晶，或具备以下12项（临床、实验室、X线表现）中6项⑴急性关节炎发作>1次⑺单侧跗骨关节受累⑵炎症反应在1天内达高峰⑻可疑痛风石⑶单关节炎发作⑼高尿酸血症⑷可见关节发红⑽不对称关节内肿胀（X线证实⑸第一跖趾关节疼痛或肿胀⑾无骨侵蚀的骨皮质下囊肿（X线证实）⑹单侧第一跖趾关节受累⑿关节炎发作时关节液微生物培养阴性

高尿酸血症及痛风的治疗治疗目的预防痛风性关节炎的发作预防其他相关性疾病如肾功能障碍、泌尿系统结石、心血管疾病及脑血管疾病的发病。痛风发作的治疗关键

--早、快、足早：选择何种NSAID关系不大，关键是尽早用快：选用起效快的NSAID药物，如洛索洛芬钠（乐松）（15分钟起效）足：剂量足，首剂及首日加倍痛风急性期治疗的药物选择首选NASID药物肾功能障碍可选用激素低剂量秋水仙碱0.5mgtid（起效较NASID药物慢）痛风缓解期的治疗

目的：预防痛风发作避免持续高尿酸避免血尿酸快速过度波动血尿酸目标值：<357umol/L理想血尿酸值：<300umol/L，纠正高尿酸血症，阻止新的MSU晶体沉积；促使已沉积的晶体溶解。

持续高尿酸水平诱发痛风发作持续高尿酸使尿酸盐微结晶沉积在关节内趋化白细胞，吞噬晶体释放炎性因子（如IL-1等）和水解酶导致细胞坏死，释放除更多的炎性因子关节软骨溶解和软组织损伤而急性发作血尿酸过度快速波动

诱发痛风发作或炎症加重血尿酸突然降低，致已形成的结晶从关节滑膜脱落，引起痛风发作关节内痛风石表面溶解，形成不溶性结晶，加重炎症因此：痛风发作时，正服用降尿酸药者不停用，未服用者不加用。使用降尿酸药物的时机高尿酸血症有痛风发作或痛风结节无痛风发作但合并心血管危险因素无痛风发作无心血管危险因素药物治疗生活指导7-8mg/dl8mg/dl以上生活指导无效药物治疗药物治疗生活指导7-9mg/dl9mg/dl以上生活指导无效药物治疗药物治疗生活指导心血管危险因素高血压糖耐量异常或糖尿病高脂血症代谢综合征心血管疾病冠心病脑卒中心力衰竭肾功能异常降尿酸药物治疗

--早中期以使用促尿酸排泄药为主早中期痛风患者

-肾功能正常或轻度异常

-多数无肉眼所见的痛风石形成，、多无肾结石

-多数（80%）为尿酸排泄不良型。排尿酸药物比较

苯溴马隆丙磺舒要求Ccr>25ml/min，可用于轻中度肾功能不全者要求Ccr>80ml/min肾功能不全禁用水杨酸盐和苯磺唑酮使苯溴马隆排尿酸减弱水杨酸盐使丙磺舒排尿酸减弱丙磺舒使吲哚美辛、萘普生、青霉素、头孢类、甲氨喋呤、利福平和磺胺药毒性增强每日一次分次服用痛风中晚期

--以使用抑制尿酸合成药为主中晚期痛风患者

--肾功能多异常

--多有肉眼所见的痛风石形成，多有肾结石代表药别嘌醇可改善合并心脑血管病晚期痛风患者的血管内皮细胞功能（300mg/天）1个月但别嘌醇有致死报道：过敏综合征（与剂量无关）；严重不良反应24例（2003~2009年上海食品药品监督管理局）别嘌醇从小剂量开始，同时参考肾功能肌酐清除率（ml/min）别嘌醇剂量0100mg/3d10100mg/2d20100mg/d40150mg/d60200mg/d80250mg/d100300mg/d120350mg/d140400mg/dFDA指南：别嘌醇起始100mg/d,逐步增大（最大量800mg/d)提倡用“一箭双雕”药物

--降尿酸降血压血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂氯沙坦（50mg，qd)--机制：母体结构抑制近曲小管对尿酸重吸收，增高排泄率（高达30%），有剂量依赖性

--优势：不增加尿路结晶（可以增高尿PH值，碱化尿液），轻中度肾功能损害可不调量。其他的血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂无此作用“一箭双雕”药物

--降尿酸降血压第三代钙拮抗剂----氨氯地平明显减少肾移植后用环孢素A诱发的高尿酸血症:逆转环孢素A引起的肾血管收缩，增加肾小球滤过率“一箭双雕”药物

--降尿酸降血脂非诺贝特（力平之）

--以降低甘油三酯为主

--机制：独特化学结构增加肾排尿酸

--200mg/d治疗3周、160mg/d治疗2月血尿酸分别降19%和23%，最高降46%--不诱发痛风急性发作：抗炎特性有关其他的贝特类药物无此作用“一箭双雕”药物

--降尿酸降血脂阿托伐他汀

--以降胆固醇增高为主

--降尿酸6.4%~8.2%--机制：可能减少尿酸生成痛风中医治疗—急性期清热解毒活血：清瘟败毒饮加减+活血药清热利湿活血：四妙丸加味+活血药痛风中医治疗---缓解期辩证分型治疗根据现代药理研究用药降低血尿酸：土茯苓、萆薢、晚蚕砂排尿酸：生薏仁、泽泻、车前子、大腹皮、茯苓皮、地龙、秦艽抑制尿酸合成：泽兰、桃仁、当归、地龙溶解尿酸结晶：威灵仙、秦艽痛风的非药物治疗1减肥避免剧烈运动或运动损伤，但要适当运动限制红肉及高嘌呤饮食（肝、牡蛎及酵母提取物）禁酒，尤其是啤酒，红酒可适量停用使血尿酸升高药：噻嗪类利尿剂、环孢素、他克莫司、尼古丁、吡嗪酰胺、烟酸、阿司匹林阿司匹林75~150mg/日对血尿酸无明显影响。痛风的非药物治疗2发作时休息，抬高患肢和冰敷禁止按摩及热敷多饮水>2000ml/d--研究证实：24h内喝水5-8杯水的痛风患者比不喝水或仅喝1杯水者发作风险降40%痛风的非药物治疗3碱化尿液

--以尿PH为指导剂量：最佳6.2~6.8--原则上，尿PH越高，尿酸溶解度越大

--尿PH值不应超过7.0，因易碱中毒或引起钙盐或草酸盐结晶沉积于肾，形成钙盐或草酸盐结石。痛风的非药物治疗4碱化尿液药物选择

---常规用枸橼酸钾或碳酸氢钠

---心功能不全用乙酰醋胺（0.25~0.5g，