第43章 胆道疾病(二)

胆道疾病(二)胆石病胆石的类型

类型：胆固醇结石胆色素结石混合性结石

胆囊结石

主要为胆固醇性结石或以胆固醇为主的混合型结石。女性常见，男女比例1：3。形成的原因：胆汁的成分和理化性质发生变化，胆汁中的胆固醇呈过饱和状态，易于沉淀析出、结晶形成结石；胆汁中存在促成核因子，可分泌大量的糖蛋白促使成核和结石形成；胆囊收缩能力降低，胆囊内胆汁淤积也有利于结石形成。

临床表现无症状（静止型胆囊结石），20%~40%消化不良症状胆绞痛胆囊积液其他：继发性胆管结石，胆源性胰腺炎，十二指肠瘘，胆囊癌变等

临床表现Mirrizi综合征Mirrizi综合征及其分型诊断病史体检特殊检查B-US（首选）CT口服法胆囊造影X线平片B－US（可见结石后方声影）治疗胆囊切除是首选方法。腹腔镜胆囊切除（laparoscopiccholecystectomy,LC)小切口胆囊切除溶石疗法效果不佳。药物：鹅脱氧胆酸、熊脱氧胆酸。治疗腹腔镜胆囊切除术（LC）治疗无症状胆囊结石的手术指征：口服法胆囊造影不显影；结石直径超过2~3cm；合并糖尿病在糖尿病已控制时；老年人和（或心肺功能障碍者）。胆总管探查绝对指征：1.胆总管内触及结石；2.黄疸合并胆管炎；3.手术时造影显示结石阴影；4.手术前胆道造影显示有胆总管结石。胆总管探查相对指征：1.有黄疸病史或胰腺炎病史；2.胆总管增粗直径超1.2cm;3.胆囊内仅有一个多面型的结石；4.胆囊内有多个细小结石。

切除的胆囊（内见结石）胆管结石分为原发性胆管结石、继发性胆管结石。根据部位，分为：肝内胆管结石、肝外胆管结石；肝外胆管结石以左外叶、右后叶多见。肝内胆管结石CT病理胆管梗阻继发感染肝细胞损害胆源性胰腺炎临床表现Chartcot三联征：腹痛、寒战高热、黄疸。PE：右上腹压痛，感染严重可出现局部腹膜刺激征。影像学：B-US（首选），PTC，ERCP，CT。诊断

有典型Charcot三联征诊断不难，如仅有三联征1~2项表现，需借助实验室和影像学检查明确诊断。治疗

治疗原则：①术中尽可能取尽结石；②解除胆道狭窄和梗阻，去除感染病灶；③术后保持胆汁引流通畅，预防胆石再生。手术方式胆总管切开取石＋T管引流胆肠吻合术Oddi括约肌成形术经内镜下括约肌切开取石术胆管空肠Roux-en-Y吻合肝内胆管结石临床表现无症状可有胆管炎发作并发症表现肝脓肿穿破化脓性胆管炎胆汁性肝硬化、门脉高压B-US、CT、PTC、ERCP可见结石PTC治疗择期手术治疗原则切除病变部位取尽结石充分胆道引流（解除狭窄）手术方法高位胆管切开取石胆肠内引流肝切除后续治疗溶石，取石；中医中药，排石胆道感染急性胆囊炎病理急性单纯性胆囊炎急性化脓性胆囊炎坏疽穿孔性胆囊炎反复发作形成慢性胆囊炎改变95％合并胆囊结石临床表现

腹痛

消化道症状

感染症状

黄疸Murphy’ssign

腹膜炎治疗

非手术疗法禁食、补液、纠正水电解质平衡、抗感染控制病情后择期手术

手术疗法适当选择手术时机胆囊切除术、胆囊造口术（PTCD引流）慢性胆囊炎急性胆囊炎的后果；70%~95％合并胆囊结石临床表现胆绞痛病史右上腹痛影像学：壁增厚，胆囊缩小，功能减退，可显示结石治疗胆囊切除术胆囊有功能，可消炎利胆、制酸治疗急性化脓性梗阻性胆管炎(ASOC)

原因：胆管结石，胆道蛔虫，胆道狭窄，胆管肿瘤，原发性硬化性胆管炎，胆肠吻合术后，经T管造影或PTC术后亦可引起。病理：胆管完全性梗阻和胆管内化脓性感染。临床表现Charcoat

征+休克+精神症状（Reynold五联征）腹膜炎征可出现代谢性酸中毒、PO2低诊断：Reynold五联征，不典型者如T>39度，P>120次/分，WBC>20×109/L治疗原则：紧急手术解除胆道梗阻并引流，及早有效降低胆管内压力。非手术治疗足量有效广谱抗生素；纠正水电解质平衡；纠正休克，恢复血容量。手术治疗胆总管切开减压、T管引流PTCD和经内镜鼻胆管引流（ENBD）胆道肿瘤胆囊息肉样病变又称“胆囊隆起性病变”分为两大类肿瘤性息肉样病变：腺瘤和腺癌。其他如血管瘤等罕见。非肿瘤性息肉样病变：大部分为此类。B超须了解：息肉大小及增长快慢数目形状部位良性者定期观察；疑为恶性或症状明显，切除胆囊。胆囊息肉胆囊腺瘤癌变率6%~36%。临床表现与慢性胆囊炎相似。确诊即行胆囊切除术，尤其腺瘤>5mm，或为广基者。注意检查手术标本的病理（术中冰冻），癌变者按照胆囊癌处理。胆囊癌病因：和胆囊结石有关。病理：多发于胆囊体部、底部腺癌（80％）、鳞状细胞癌（3％）、混合性癌（1％）淋巴结转移和肝脏侵犯常见临床表现右上腹痛：67.7%右上腹块：42.5%黄疸：40.9%其他：纳差、消瘦；腹水、恶液质；上消化道出血B-USCTNevin分期Ⅰ：局限于黏膜Ⅱ：侵犯黏膜和肌层Ⅲ：胆囊壁三层结构受侵犯Ⅳ：Ⅲ+胆囊管淋巴结转移Ⅴ：伴肝转移或其他器官转移治疗可根据分期及淋巴结侵犯情况决定：Ⅰ~Ⅱ期：单纯胆囊切除或加胆囊床切除

Ⅲ期：标准根治切除Ⅳ~Ⅴ期：扩大根治术（PD、半肝或中肝切除、右三叶切除）争取Ro根治切除治疗姑息性治疗胆道内引流术：胆管空肠RouX-en-Y或袢式吻合经圆韧带旁左肝管切开，胆肠吻合术胆道外引流术：胃肠吻合术：解除胃肠道梗阻总5年生存率约5%~12%中山大学一附院3年生存率为8.7%

根治性切除者3年生存率达27.2%日本Tsukada:（1996年）根治性切除术5年生存率达33%（35/106）预后胆管癌有关疾病胆管结石原发性硬化性胆管炎先天性胆管扩张其他：中华支睾吸虫感染上1/3：50%~75％中1/3：10%~25％下段：10%~20％肝门部胆管癌及其分型转移途径主要沿胆管壁向上、向下浸润转移淋巴转移常见，至肝门淋巴结高位易侵犯门静脉神经侵犯临床表现黄疸90%~98%大便灰白胆囊可/不肿大Murphy’s征(－)肝大，门脉高压胆道感染36%CT（肝门区肿物，肝内胆管扩张明显）PTC(胆管癌阻塞右肝管)MRCP治疗上段胆管癌胆管切除

肝门切除

半肝切除

方叶或尾叶切除中段胆管癌肿瘤局部切除肝十二指肠韧带淋巴清扫肝总管－空肠R-Y吻合术治疗下段胆管癌胰十二指肠切除术手术死亡率10%5年生存率