软组织多形性玻璃样变血管扩张性肿瘤诊断分析,外科论文

软组织多形性玻璃样变血管扩张性肿瘤诊断分析,外科论文软组织多形性玻璃样变血管扩张性肿瘤〔PHAT〕是一种罕见的发生于软组织、瘤细胞分化方向未定的肿瘤，由Smith等[1]于1996年初次报道。肿瘤由梭形细胞和多形性细胞组成，伴大量含铁血黄素沉积，部分细胞可见核内包容体，间质内可见多少不等的炎细胞浸润，核分裂象罕见。WHO〔2020〕软组织和骨肿瘤分类将其归为分化不确定的肿瘤[2].ICD-O编码为8820/1,属于一种中间性肿瘤。本研究收集广州金域医学检验中心病理部2020-2021年间经病理确诊的软组织多形性玻璃样变血管扩张性肿瘤2例，回首性分析和总结其临床病理特征，结合文献讨论其诊断与鉴别诊断。1、材料与方式方法1.1、材料例1女性，27岁。因发现左膝关节肿块半个月就诊。外科检查示左膝关节外侧见一直径4cm软组织肿块，活动度中，与周围组织边界尚清，考虑神经鞘瘤的可能。行肿块单纯切除。例2女性，63岁。因发现右小腿中段肿块5个月就诊。超声检查示右小腿中段见一直径3.5cm软组织肿块，CT示肿块密度不均。行肿块单纯切除。1.2、方式方法2份标本均经4%中性甲醛液固定，常规石蜡包埋，4m厚切片，HE染色，光镜观察。免疫组化采用EnVision两步法。所用一抗SMA、desmin、vimentin、CD34、CD31、广谱CK、Cam5.2、S-100和CD68等均购自Leica公司，SOX10购自Santa公司，ERG购自北京中杉金桥生物技术有限公司。根据抗体讲明书及实验室规范进行操作。常规设立阴性和阳性对照。1.3、结果断定免疫组化抗体以细胞核和/或胞质、胞膜出现棕黄色颗粒为阳性细胞。阳性对照用已经知道阳性组织同时染色，阴性对照用PBS代替一抗。2、结果2.1、巨检例1:灰红色组织1块，外表稍光滑，无包膜，大小4cm3cm2.6cm,切面暗红色、质软，可见裂隙或小囊腔。例2:灰褐色不规则组织1块，无包膜，大小3.5cm3cm3cm,切面暗红色、质软，可见大小不等囊腔，内含血性液体。2.2、镜检2例形态学改变类似。肿瘤边界清楚，缺乏包膜，低倍镜下被纤维组织分隔成结节状，由梭形细胞和多形性细胞组成〔图1〕,伴大量含铁血黄素沉着，部分细胞可见核内包容体〔图2〕.局部区域可见成簇分布且扩张的薄壁血管，部分见血栓，管壁周围见纤维素样物质沉积伴玻璃样变性〔图3〕.部分梭形细胞呈栅栏状排列，类似于神经鞘瘤或神经纤维瘤。间质内可见多少不等的炎细胞浸润，核分裂象罕见。2.3、免疫组化肿瘤细胞CD34〔图4〕和vimentin均〔+〕,Ki-67增殖指数3%,SMA、desmin、S-100、SOX10、CD31、ERG、CD68和广谱CK均〔-〕.病理诊断：软组织多形性玻璃样变血管扩张性肿瘤。患者均接受单纯肿物切除术。例1术后随访44个月，例2术后随访9个月，一般情况均良好，未见肿瘤复发或转移。3、讨论PHAT为一种少见的软组织肿瘤，生长缓慢，瘤细胞分化方向不确定，伴局部侵袭性的生物学行为[3].在PHAT命名之前，多数病例被诊断为恶性纤维组织细胞瘤或古老型神经鞘瘤。截至当前，英文文献报道100例，中文文献报道25例[5-11].本瘤好发于成年人，但Folpe和Weiss[4]的最大宗41例报道显示，患者年龄为10~79岁，中位年龄为51岁，无明显性别差异。最常见的发病部位为下肢皮下组织，尤其是踝和足，很少发生在深部软组织[2].临床表现为局部缓慢性生长的肿块，临床诊断多为血肿、Kaposi肉瘤或其他良性肿瘤。图1散在核大深染的多形性细胞，背景见较多含铁血黄素沉着图2偶见细胞核内包容体〔箭头〕图3扩张的薄壁血管，管壁见纤维素沉积，伴玻璃样变性图4肿瘤细胞CD34强〔+〕EnVision法Folpe等[4]曾提出早期PHAT的概念，以为某些前驱病变能够进展为PHAT.前驱病变主要为含铁血黄素沉着性纤维脂肪瘤样肿瘤〔HFLT〕,50%的PHAT病例周围能够见到类似HFLT的区域。Boland等[12]从遗传学的角度进一步证实两者的相关性，两者都会出现TGFBR3和/或MGEA5基因重排。Michal等[13]发现，在PHAT中能够见到类似黏液炎症性纤维母细胞性肉瘤〔MIFS〕的区域。Solomon等[14]从细胞遗传学上证实，HFLT能够向MIFT转化。PHAT、HFLT和MIFT可能属于同一瘤谱。3.1、诊断本例肿瘤组织没有包膜，低倍镜下边界清楚。但有文献报道，该肿瘤呈浸润性生长，可侵及周围正常组织[4].特征性的形态学改变包括：〔1〕成簇的薄壁扩张血管，管壁见纤维素沉着，伴玻璃样变，部分血管可见血栓；〔2〕散在核大深染的多形性细胞，但核染色质细腻，部分细胞可见核内包容体；〔3〕大量含铁血黄素沉着；〔4〕固然可见较多非典型多形性细胞，但核分裂象非常少见；〔5〕间质见混合性炎症细胞浸润。免疫组化CD34和vimentin阳性，S-100、SMA、desmin、CD31、广谱CK、Cam5.2和CD68均阴性，Ki-67增殖指数3%.结合组织学和免疫表型，支持PHAT的诊断。3.2、鉴别诊断3.2.1、多形性未分化肉瘤〔UPS〕低倍镜下，PHAT极易与UPS混淆。UPS多发生于50~70岁中老年人，极少发生于年轻人，且多见于躯干〔包括腹膜后和盆腔〕、四肢等深部软组织。镜下由明显异型的梭形和多形性细胞混合组成，常伴肿瘤性坏死，能够见到出血、含铁血黄素沉着和囊性变，核分裂象易见，包括病理性核分裂。没有特异性免疫组化标记，但Ki-67增殖指数非常高。结合临床及病理改变，能够鉴别。3.2.2、神经鞘瘤PHAT的部分区域能够见到梭形细胞排列成波浪状、栅栏状，类似于神经鞘瘤，加之可见到多形性细胞，尤其需要和古老型神经鞘瘤鉴别。PHAT的S-100阴性，而神经鞘瘤S-100阳性，可与之鉴别。3.2.3、巨细胞型孤立性纤维性肿瘤〔SFT〕本病好发于眼睑，常伴一些扩张的假血管样或血窦样腔隙，周围可见散在核深染的多核巨细胞。巨细胞型SFT和PHAT均CD34阳性。SFT特征性表示出STAT6,且PHAT伴有其他特征性的形态学改变，可相鉴别。3.2.4、滑膜肉瘤好发于年轻人的高级别肉瘤，常呈现双相分化。Gupta等[15]报道了1例形态学类似于PHAT,且经FISH确诊的滑膜肉瘤。在黏液样变背景中，主要由梭形细胞组成，可见扩张的血管，且伴纤维素沉着，细胞轻度异型，核分裂象少见。滑膜肉瘤通常上皮标记和vimentin阳性，一般CD34阴性，特征性地出现SYT基因易位，可与PHAT鉴别。3.2.5、含铁血黄素沉着性纤维脂肪瘤样肿瘤文献提示两者可能属于同一瘤谱[4].3.3、分子病理PHAT、HFLT和MIFS可显示有t〔1;3〕〔p31;q12〕和t〔1;10〕〔p31;q25〕染色体易位[16].新近报道显示，有TGFBR3和/或MGEA5基因重排[12].3.4、治疗与预后对于PHAT,宜采取局部广泛切除[3].Folpe等[4]统计的局部复发率为33%~50%,但无远处转移，且复发病例经再次局部广泛切除后，可得到控制。本研究2例PHAT,手术切除后分别随访44个月和9个月，尚未见复发或转移。以下为参考文献：[1]SmithME,FisherC,WeissSW.Pleomorphichyalinizingangiectatictumorofsoftparts.Alow-gradeneoplasmresemblingneurilemoma[J].AmJSurgPathol,1996,20〔1〕:21-29.[2]FletcherCDM,BridgeJA,HogendoornPCW,etal.WHOofsofttissueandbone[M].Lyon:IARCPress,2020.200.[3]王坚，朱雄增。软组织肿瘤病理学[M].第2版。北京：人民卫生出版社，2021.1271-1276.[4]FolpeAL,WeissSW.Pleomorphichyalinizingangiectatictumor:analysisof41casessupportingevolutionfromadistinctiveprecursorlesion[J].AmJSurgPathol,2004,28〔11〕:1417-1425.[5]王坚，盛伟琪，施达仁，等。软组织多形性透明变性血管扩张性肿瘤[J].临床与实验病理学杂志，2000,16〔1〕:1-3.[6]张仁亚，韩庶勇，许艳梅。软组织多形性透明变性血管扩张性肿瘤[J].临床与实验病理学杂志，2005,21〔5〕:612-614.[7]董兵卫，何会女，张粉娟，等。软组织多形性玻璃样变血管扩张性肿瘤的临床病理学观察[J].临床与实验病理学杂志，2018,25〔5〕:465-469.[8]陈海玲，张帆，王文军，等。软组织多形性透明变性血管扩张性肿瘤2例报道[J].诊断病理学杂志，2020,19〔1〕:58-59.[9]黄剑。软组织多形性玻璃样变血管扩张性肿瘤临床病理分析[J].长江大学学报〔自然科学版〕,2020,10〔18〕:22-23.[10]何娅，丁文燕。颈部软组织多形性透明变性血管扩张性肿瘤临床病理观察[J].诊断病理学杂志，2020,20〔2〕:94-96.[11]奉孝荣，郑蓉，陈莉，等。软组织多形性透明变性血管扩张性肿瘤1例报道[J].诊断病理学杂志，2021,23〔3〕:220-221.[12]BolandJM,FolpeAL.Hemosideroticfibrolipomatoustumor,pleomorphichyalinizingangiectatictumor,andmyxoinflammatoryfibroblasticsarcoma:relatedorno[J]?AdvAnatPathol,2021,24〔5〕:268-277.[13]MichalM,KazakovDV,HadravskyL,etal.Pleomorphichyalinizingangiectatictumorrevisited:alltumorsmanifesttypicalmorphologicfeaturesofmyxoinflammatoryfibroblasticsarcoma,furthersuggesting2morphologicvariantsofasingleentity[J].AnnDiagnPathol,2021,20:40-43.[14]SolomonDA,AntonescuCR,LinkTM,etal.Hemosideroticfibrolipomatoustumor,notanentirelybenignentity[J].AmJSurgPathol,2020,37〔10〕:1627-1630[15]GuptaN,KenanS,KahnLB.Synovialsarcomamimickingpleomorphichyalinizingangiectatictumorofsoftparts:acasereport[J].IntJSurgPathol