创伤、烧伤、危重症的临床营养诊疗指南

创伤、烧伤、危重症的临床养分诊疗指南〔一)创伤、烧伤患者的养分治疗1.创伤养分治疗创伤(traum(REE〕增高、高血糖、外，肝脏合成急性时相蛋白〔Ｃ—反响蛋白、纤维蛋白原、淀粉样Ａ蛋白、铜蓝蛋白等〕蛋白质的分解代谢高于合成代谢，结果机体无足够的能量和氮源及其他养分素等来修复组织。养分治疗指征及支持途径1)可使用养分风险筛查工具《NRS2023NR≥32〕主要支持途径如下:①经口摄食是首选途径；②躯体和腹部严峻钝器伤和穿透伤以及严峻头部受伤而承受胃肠管养分治疗的患者,直内养分治疗可能最早要在伤后约３天或４天获得成功内养分治疗。假设早期肠道内养分治疗不行行或不能被耐受，则必需实行肠道外养分治疗.对于有腹部穿透伤和钝器伤及建立了小肠通道的患者,大多数患者在完成复苏并取得血流淌力学稳定后可以实行肠道内养分治疗.腹部创伤指数〔ATI〕评分较高的患者，特别是ATI＞40分者，到达肠道内养分治疗目标比率的增加速度要减慢一些。严峻烧伤患者在复苏期间要尽可能早地实行胃内养分治疗，以预防或尽量减轻胃轻瘫，假设推迟胃内养分治疗时间,18③患者在受伤后不久，最好在获得血流淌力学稳定和完成复苏后，实行全胃肠外养分.在严峻受伤的患者中，假设在第７天不能成功进展肠道内养分治疗,则必需开头行肠外养分〔PN)。在受伤后第７天不能耐受其肠道内养分治疗目标比率50％以上的患者,必需赐予实TPN50%以上肠道内养分治疗时，渐渐减量至完全停顿使用.养分治疗原则总能量：中度至重度受伤或损害严峻程度评分〔ISS〕25~30据Harris—Benedict25～30kcal120%～140％估量根底能量消耗〔BEE〕的总能量.在严峻头部受伤或格拉斯哥昏迷量表(GCS〕830kcal或约为测量的静息时能量消耗(MREE〕14025kcal(约MREE100％)的总能量。20～22kcal总能量的养分治疗〔按Harris-Benedict方程计算的结果,为估量BEE55%~90%)，截瘫者必需承受每天每千克体重22～24kcal总能量的养分治疗(依据Harris—Benedict方程计算的结果,为估量BEE80～9％。蛋白质大多数受伤患者需要约每天每千克体重1.25ｇ的蛋白质。糖类对于烧伤患者，糖类的摄入量不能超过每千克体重5mg/min(约为每天每千克体重25kca度养分治疗相关的代谢性并发症。30％，创伤患者在急性期脂肪应摄入或尽量少摄入，可最大限度的降低感染的发生率,缩短住院日。必需认真监测静脉滴注脂质或脂肪的摄入量，并将其维持在总能量的30脂肪，可以最大程度降低对感染的易感性，并缩短住院时间。2所引起的组织损伤统称烧伤。烧伤后,体内会有大量的能量消耗，创面有大量的蛋白质11者又分为分解代谢期及合成代谢期.烧伤后的代谢反响主要指高潮期的分解代谢，包括：安静状态下的代谢率增加，蛋白分解、氮排出增加，体重明显减轻，糖的不耐受增加，脂肪的发动增加。(1)养分治疗指征及支持途径可使用养分风险筛查工具《NRS2023NR≥3分者，应马上行养分治疗。主要支持途径：①口服养分是最主要的途径，不仅经济,而且养分素完全。面部深度烧伤结成焦痂，口碎或煮烂过箩，不经咀嚼即可下咽，以改善消化条件。，或老人、小儿进食不合作者。管饲部位有鼻饲、胃肠造瘘和空肠造瘘。管饲的养分液有混合奶和匀浆食物两种：混合奶中的蛋白质、脂肪、糖的比例最好为1∶0。9∶3，实际应用中尚可依据病情调整。严峻烧伤早期，胃肠道功能紊乱,管饲可用要素膳〔合剂将要素膳粉剂与大豆油乳剂以生理盐水稀释配制而成。严峻烧伤的感染期及康复期可用匀浆食物，为多种食物的混合，养分成分较混合奶的养分素完全：系用牛奶、豆浆、牛肉、肝、鸡蛋、胡萝卜、糖、油、盐以高速捣碎机制成。1000ml61g4998kJ(1190kcal)。0.15～0.25cm242小时1150～200ml.用电脑装置掌握进液的温度与速率；温度以37~38℃为好，过冷易刺激胃肠蠕动不适，过热引起胃黏膜烫伤。速率开头宜慢，成人40～50ml·h-1。150~60ml·h-1.过快过急造成反胃、呕吐,鼻饲液不行过浓，避开状。据此以调整养分液的质和量。匀浆食物比较黏稠，滴入时必需用输注泵关心。③经口加管饲养分当患者经口进食不能完全满足养分素的需要状况下与管饲混合的养分治疗.④经口加四周静脉养分承受经口养分或要素膳仍不能满足蛋白质和能量的需要时，可同时承受四周静脉养分。四周静脉输注的养分液应等渗或较等渗稍高的，假设用5%葡萄糖和1000ml供给总能量1260J300kcal(NP170kcal4。4gNPC⑤静脉养分(PN)对于肠内养分有禁忌证、4～540%的患者需要赐予肠外养分。主要用于严峻消耗而又不能承受经口/经肠养分的患者。应常常测定血糖和尿糖，以确定胰岛素的用量。并加强护理。每日查尿氮及血尿素氮、血清电解质、血糖、尿糖，定期查肝功能及其他有关化验。留意霉菌感染和全身感染.7天(PICC除外〕;如通过3⑦承受养分治疗烧伤患者，应定期养分评估，假设有可能可依据间接测热法每周1～2次测定患者的能量需要量，以打算供给的能量。〔2〕养分治疗原则烧伤后,机体对能量和蛋白质等养分素的需要量显著增加，如不加强合理的养分治疗,会导致感染等并发症，影响预后。烧伤分解代谢期，使用完全静脉养分可明显削减用血量，并使患者获得正氮平衡.静脉养分液以高渗葡萄糖〔25％)和高浓度氨基酸溶液〔4.25%〕为主.长期应用必需补给必需脂肪酸、多种维生素及适量K，Mg、P和微量元素〔Zn、Cu、Fe、I)。必需时参加胰岛素、ATP、辅酶A。总能量烧伤面积20%～30%的患者：其能量量不超过非烧伤患者所需的能量量.烧伤面积达50(kJ〕=105×体重kg)+16；8岁以下儿童能量需要量kJ)=25×体重kg)+1462837k15～200kca：1g氮为宜。需要对烧伤创面进展频繁清创的烧伤患者必需在术中持续实行肠道养分治疗养分治疗方式很安全,并可以更成功地到达有关能量和蛋白质的目标.蛋白质烧伤后的不同时期,机体对蛋白质的需要量有很大差异。烧伤后7～16天时蛋白质需要量最多，每日为3。20～3。94g/kg。分解代谢旺盛期，患者对蛋白质的需要20120～200g，优质蛋白质应占70％以上。烧伤患者的蛋白质需要量计算公式如下：成人蛋白质需要量〔g)=1.0×体重〔kg〕+3。0×烧伤面积(%〕儿童蛋白质需要量(g〕=3。0×体重〔kg〕+1.0×烧伤面积(％)并发肾功能不全、消化功能严峻紊乱，以及血液中尿素氮特别上升时,应适当削减蛋白质供给量。脂肪肝作用.色氨酸、苏氨酸、胱氨酸和赖氨酸也都有抗脂肪肝作用。精氨酸代谢后在肠道内产生较多的氮气，可抑制肠道细菌的生长生殖,预防患者发生肠源性感染。最近的争论认恢复免疫功能.3)糖类 糖类是能量最丰富的来源，还具有保护肝肾功能、预防代谢性酸中毒和减缓脱水的作用.每日应供给糖类400～600g。脂肪脂肪要选择含必需脂肪酸、磷脂丰富的食物，如大豆制品和鸡蛋等，以满足组织细胞再生的需要。每日脂肪供给量可占总能量的20%～30％。成年患者每日供给量通常按2g/kg3~4g/kg。急性期脂肪应摄入或尽量少摄入.并发胃肠功能紊乱及肝脏损害时,需适当削减脂肪供给量。维生素 维生素的需要量，约为正常供给量的10倍，烧伤面积越大、程度越重，需要量越多，具体需要量见下表3-19。3-19烧伤患者的每日主要维生素需要量烧伤面积维生素A〔IU)维生素B〔mg〕B(mg)B〔mg〕C126〔mg〕<30％103020230030％～50%2060404600>50%3090606900无机盐和微量元素①钠血清钠在烧伤后常消灭波动，休克期钠离子浓度下降，以后渐渐上升，伤后10生水肿及肾功能障碍，可以不限制钠盐，每日从膳食中摄入食盐6g②钾 在烧伤早期血钾上升但在整个烧伤病程中由于尿中和创面渗出液均丧失钾，故较多消灭低钾血症,常与负氮平衡同时存在。在供给大量蛋白质的同时需补充钾，以促进机体对氮的有效利用。每1g蛋白质分解代谢放出0.5mg钾。钾〔mmol〕与氮(g〕的比最好为5～6∶1。③锌机体含锌总量约20％分布在皮肤,多与蛋白质结合.烧伤时皮肤损害不仅直接2个月。口服硫酸锌可提高血清锌水平，缩短创面愈合时间，锌对创伤愈合具有明显的促进作用.口服补锌量10④磷磷可使二磷酸腺苷〔ADP〕进一步磷酸化为三磷酸腺苷〔ATP〕,对能量代谢很重要。血清磷降低时,应马上补充。另外，对镁、铁、铜、碘等简洁缺乏的元素也应准时补充。4进一步增加水分丧失。对于严峻烧伤患者，每日应供给2500~3500ml。一般肥胖者比瘦者水者饮水，以免引起高渗性脱水。(3〕食物选择1〕10~15g90~100g,能量168～1932k400460kca茶、米汤、绿豆汤、西瓜汁、鸭梨汁、藕汁、百合汤、橘子、酸奶，维生素饮料等,同时可补充局部要素膳食，以增加各种元素的摄入。依据患者消化吸取状况，以后渐渐增加牛奶、蒸嫩蛋、菜沫、肉抹、面片、面条、鱼米粥、水泡蛋等。一般6～8/天。70120～200g70～100g350～450g10542～14700kJ〔2510～3500kcal)。可选择各种粥、面食、鱼、虾、肉类、禽类、肝、蛋、牛奶、巧克力、各种蔬菜。每天给250～500g的水果，夏天可给冰淇淋、冰块、西瓜等，主食400～600g，以软、易消化的食物为主.膳食中多增加不饱和脂肪酸如豆油、芝麻油、菜油等，每天可给予30～50g，使脂肪应占总能量的30％左右。选择含磷脂丰富的食物,如蛋黄、豆制品等预防脂肪肝，饱和脂肪酸不宜过多。一般5~6/天。提高免疫功能，增加抵抗力，促使快速康复。蛋白质120～220g脂肪80～100g糖350～450g能量10920～15036kJ(2600～3580kcal)4～6/天。〔二〕危重症患者的养分治疗很多危重疾病患者存在明显的应激过程，在创伤后最初阶段以代谢削减为特征的“退岛素抵抗现象，表现为糖利用率下降、消灭高糖血症,而任何程度的高糖血症都可能使感染性并发症的发生率上升，从而导致疾病的复发或加重.危重患者常无法自主进食,机体组织必需消耗自身能量储藏以满足能量需要。但不同于饥饿所至的自身消耗,养分治疗只能通过减轻负能量—蛋白质平衡，起到肯定的补偿作用,养分治疗开头时机诊治疗，必需在血流淌力学稳定(包括药物等治疗措施掌握下〕的状况下才能进展。危重病〔血流淌力学、呼吸功能稳定－包括药物、呼吸机等治疗措施掌握下〕的状况下才能进展。危重病患者〔如大手术后、重症急性胰腺炎、重度创伤、APACHEII>10住院患者〕应激期内的代谢反响可导致瘦体组织〔LBM〕的急剧消耗，引起内脏功能受损和修复功能与免疫功能显著下降。严峻应激后机体代谢率明显增高，体重丧失平均0.5～1。0kg/d,发生养分〔体重丧失≥10%RCTICU24~48治疗可能提高生存率,削减致残率。临床争论资料说明，延迟养分治疗将导致危重病患者快速消灭养分不良，并难以为以后的养分治疗所订正。养分治疗缺乏及蛋白质能量负平衡，将直接导致养分不良发生，并与血源性感染相关，影响ICU5～7天无法经口摄食到达养分需要量的危重病患者，应当赐予养分治疗。而一旦早期EN不能改善3~5PN。综上所述，养分治疗应遵循以下时机〔〕水电解质与酸碱平衡紊乱根本订正〔〕休〔〕无大出血〔〕平稳;〔5〕经初步处理或血液净化治疗，肝、肾功能衰竭趋于稳定。养分治疗的途径依据养分素补充途径，临床养分治疗分为PN支持〔通过外周或中心静脉途径〕与EN治疗〔通过喂养管经胃肠管途径〕2〔1〕EN治疗〔或局部存在先考虑赐予EN,只有EN不行实施时才考虑PN；重症患者在条件允许状况下,应尽早使用EN.通常早期EN是指进入ICU后24小时～48小时内，并且血流淌力学稳定，无EN禁忌证的状况下开头的肠道喂养。重症患者往往手在胃肠动力障碍，EN胃养分或有反流和误吸高风险的重症患者(包括胃潴留、连续冷静或肌松、肠道麻痹、重症急性胰腺炎患者或需鼻胃引流的患者〕选择经空肠养分.重症患者头高位可以削减误吸及其相关肺部感染均可能性经胃养分患者应严密检查其胃腔残留量6小时抽吸1次残留量。如残留量≤200mL，可维持原速度；如潴留量≤100mL，应增加输注速度到20mL/h；如残留量≥200mL，应临时停顿输注或降低输注速度。在EN输注过程中，以下措施有助于增加对EN的耐受性：对EN耐受不良(胃潴留>200mL、EN输注速度渐渐递增；在喂养管末端夹加温器，有助于患者EN的耐受。禁忌证:当重症患者消灭肠梗阻、肠道缺血时，EN往往造成肠道过度扩张,肠道血运恶化，甚至肠坏死、肠穿孔；严峻腹胀或腹腔间隙综合征时，EN会增加腹腔内压力,高腹压使用EN。对于严峻腹胀、腹泻，经一般处理无改善的患者，建议临时停用EN。EN途径选择与养分管放置①经鼻胃管途径常用于胃肠功能正常患者。优点是简洁、易行。缺点是反流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染的发生率增加。发生率降低，患者对EN耐受性增加。但要求在喂养的开头阶段，养分液的渗透压不宜过高。③PEG是指在纤维胃镜引导下行经皮胃造口将养分管置人胃腔鼻咽与上呼吸道的感染并发症,可长期留置养分管。适用于昏迷、食道梗阻等长时间不能进食，但胃排空良好的重症患者。④PEJ肠养分的同时行胃腔减压，可长期留置.其优点除了削减鼻咽与上呼吸道感染并发症外，也削减了反流与误吸的风险，并在喂养的同时可行胃十二指肠减压，尤其适合于有误吸风险、胃动力障碍、十二指肠淤滞等需要胃十二指肠减压的重症患者。(2〕PN治疗1)EN和ENTPN腹部状况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等.2〕禁忌证：早期复苏阶段，血流淌力学尚未稳定或存在严峻水、电解质与酸碱失衡；严峻肝功能衰竭，肝性脑病;急性肾功能衰竭时存在严峻氮质血症；严峻高血糖尚未掌握〔3〕EN与PN有关养分治疗的临床争论显示,早期EN重病患者应首先考虑EN，由于可以获得与PN相像的临床养分效果，而且在全身性感染等并PNMeta分析结果证明,80%患者可以完全耐受EN10％可承受PNEN10％胃肠不能使用，可选择PN。危重病患者胃肠构造与功能可耐受EN时应中选择EN。应当指出，危重病患者肠内养分不耐受的发生率高于一般患者,有回忆性调查〔MICU)50％左右承受EN〔25kcal/〔kg。d〕，系统评价的结论为合并肠功能障碍的危重病患者，PN是其综合治疗的重要组成局部。争论显示，危重病患者不能用EN供给养分且合并养分不良，如不赐予有效的PN治疗，死亡危急将增加3倍。那些符合存在养分不良风险的患者承受PNEN患者需要PN.如经ENPN.但近来关于肠外养分的MetaEN静脉养分的有效性尚不确定。比较危重病患者早期经胃或经十二指肠养分治疗的多项争论说明的方法,临床转归与经十二指肠养分治疗患者相像,并且胃通道可以比十二指肠更快速和容易建立。因此，胃内养分治疗是值得首先选择的养分治疗方式。同样,文献证据说明，对于十二指肠功能障碍患者,或具有高风险的危重病患者可以行空肠喂养，争论显示经胃、十二ENEN在严格的临床观看下进展。对能耐受EN且能到达近乎目标值的患者，避开赐予附加的肠外养分EN慎重地赐予同样浓度〔能量养分治疗可能有效。此外，存在严峻胃潴留或胃食管反流的患者，关心胃动力药物〔胃复安等)有利于改善胃肠动力.补充外源性能量在危重病初期赐予20～25kcal/(kg.d〕成代谢恢复期供给2～30kcal(k。；严峻养分不良患者EN达2530kcal〔k。，应激与代谢状态稳定后能量补充需要适当的增加，目标喂养可达30～35kcal/〔kg.d〕,否则将难以订正患者的低蛋白血症。近年来多中心争论证明，切实可行的养分治疗治理方案，有助于使更多的患者到达目标能量供给和提高ENEN氮平衡监测显示：EN比PNEN可抑制危重病患者应尽早使用ENPN，也可实行早期静脉养分，然后混合养分，逐步过渡到全胃肠内养分。3。主要养分素及其应用原则随着对严峻应激后体内代谢状态的生疏，降低非蛋白质能量中葡萄糖补充量，葡萄糖：脂肪保持在60：40～50：50，以及联合强化胰岛素治疗掌握血糖水平，已成为重症患者养分治疗的重要策略之一.糖类：糖类〔葡萄糖〕(NPC〕神经系统、红细胞等所必需的能量物质，每日需要量>100g。其他乳果糖、山梨醇、木糖醇量过大将发生乳酸(果糖、山梨醇〕或尿酸〔木糖醇〕血症。PN葡萄糖的补充可增加二氧化碳的产生,增加呼吸肌做功、肝脏代谢负担和瘀胆发生等，特别是对合并有呼吸系统损害重症患者。脂肪:脂肪乳剂是PN支持的重要养分物质和能量来源，其供给必需脂肪酸〔EFA〕并携带脂溶性维生素，参与细胞膜磷脂的构成。中长链混合脂肪乳(MCT/ICT〕和长链脂肪乳剂(LCT〕是目前临床上常常选择的静脉脂肪乳剂类型。LCT供给EFA，由于MCT不依靠肉毒NP的4％50％1.～1.5g/(k并脂肪代谢障碍的患者脂肪乳剂补充量应削减.脂肪乳剂须与葡萄糖同时使用才有进一步的节氮作用。含脂肪的全养分混合液应在24小时内匀速输注,如脂肪乳剂单瓶输注时，输注时间应〉12小时.(3〕蛋白质：一般以氨基酸液作为PN蛋白质补充的来源，静脉输注的氨基酸液含有各种必需氨基酸EA〕及非必需氨基酸NEA。EAA与NEAA的比例为1：3。稳定持续补充蛋白