偏瘫康复病例范例1

欢迎阅读XXXX康复医学科康复治疗病历姓名：XXX性别：男年龄：46岁诊断：脑出血；左侧偏瘫发病时间：2017-04-28；检查时间：2018-9-17（病后：约17个月）家庭住址：XXXXXXX联系电话：XXXXXXX一般情况：患者神智清楚，言语流利，左侧偏瘫，可独立翻身、转移、步行，生活完全自理。现病史：患者于2017年4月28号突发头痛后出现左侧肢体活动不利，后急送XXXX医院就诊，诊断为“脑出血”，对症保守治疗后转至XX二院行6个月康复治疗。于2018年8月28日在XXX医院行左侧腓肠肌、比目鱼肌、胫骨后肌、趾长屈肌、踇长屈肌、趾短屈肌肉毒素注射治疗，治疗后左侧肌张力由2级将至1+级，部分肌张力降至正常，为求进一步康复治疗转入我院，门诊拟“脑出血后遗症”收治入院。现患者可独立步行，生活完全自理。既往史4170cm，83一般临床资料：生命体征稳定。康复功能评定：综合运动功能评定（Brunnstrom）：右侧正常，左侧上肢-手-下肢：Ⅴ–Ⅴ–Ⅴ右侧：正常左侧：肱二头肌1+级，肱三肌1+级，旋前肌1级，掌屈肌1级1级、小腿三头肌1+、胫骨后肌1级、趾长屈肌0级、趾短屈肌0肌0级欢迎阅读欢迎阅读Lovvett右侧:正常3+3+333级2243-3-1级4）PROM：右侧正常左侧踝关节背伸0°反射：左侧腱反射：肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、桡骨膜反射、膝腱反射均原始反射：阳性支撑反射（+）病理反射：Babinskin（+）霍夫曼征（+）平衡评估：坐位/站位：Ⅲ/ⅡBerg评分：45分感觉评估：右侧正常左侧：轻触觉减退（左足底轻触觉基本正常），下肢重于上肢；手指位置觉、足趾位置觉均减退。协调评估：指鼻试验+、指指试验+、跟膝胫试验+、轮替试验+，协调功能Ⅲ级二便：正常并发症：左侧跟腱挛缩高级脑功能：正常（MMSE30分）ADL（Barthel）100分其他：独立步行，“画圈步态”，足内翻、下垂，患腿膝过伸CT/MRI（2018-8-25杭州邵逸夫医院）：康复目标：（结合患者需求）近期目标：步行安全性提高目前需要解决的问题：左侧髋周肌力及骨盆控制（1-3）左侧下肢负重及平衡协调能力（4-7）左踝关节综合训练（背伸肌力、内翻矫正、跟腱牵伸、感觉输入、针灸等）（8-10）左上肢控制及协调训练（康复治疗计划：1．手法引导式髋内收、外展、前屈训练，20分∕次，2次∕日注：训练时不断输入正确动作，纠正异常动作2．患腿单桥，10s∕个，10个∕组，2组/次，2次/日俯卧位，屈膝伸髋训练，5/次，2/天坐站训练，10/组、2/次，2/注：⑴Bobath⑵高一组，低一组⑶高—低—蹲患侧支撑，患腿上下高箱，101注：⑴动作缓慢进行⑵双手扶持进行—单手扶持进行—无扶持进行⑶逐渐过渡到伸髋下启动进行⑷配戴AFO进行膝关节离心收缩与向心收缩交替训练，5/次，2/天MOTO20/次，2/天手法引导综合踝背伸训练，102注：结合感觉输入、视觉补偿踝关节离心跖屈训练，5/次，2/天斜板牵伸训练，15-20/次，2/天FES，201注：强度为患者能承受的最大值，原则上下肢不超过80mA11．作业治疗：推磨砂板+插棒训练，20分/次，1次/日MOTO20/次，2/天普通针刺上肢：肩髃、曲池、手三里、合谷