心电图的识别

心电图的识别心血管内科主要内容心电图概念心电图导联的位置心电图的基本波形、意义常见异常心电图心电图定义是利用心电图机从体表记录心脏每一个心动周期所产生电活动变化的曲线图形。临床应用1.诊断各种心律失常2.诊断心肌梗死分期及定位3.对心房、心室肥大诊断有帮助4.了解某些药物和电解质紊乱对心脏的影响将电极板置于人体表面不同部位，并通过导联线与心电图机电流计的正负极相连，所构成的电路称心电图导联。国际通用导联体系为常规12导联体系，分肢体导联和胸前导联心电图导联定义肢体导联电极安置V1:胸骨右缘第4肋间V2:胸骨左缘第4肋间V3:V2、V4连线中点V4:右锁骨中线与第5肋间交界处V5:V5与腋前线交界处V6:V6与腋中线交界处V1V2V3V4V5V6胸前导联电极安置特殊导联安置代表正后壁V7、V8、V9V7：左腋后线V4水平V8：左肩胛骨线V4水平V9：左脊柱旁线V4水平代表右心室V3R、V4R、V5RV3R：右胸与V3对称处V4R：右胸与V4对称处V5R

：右胸与V5对称处心电图的基本波形正常心电图综合波、间期和段的图解

正常心电图综合波、间期和段的图解

1.Ｐ波：表示心房除极化，宽度不超过0.11sec；振幅在肢导联不超过0.25mV，胸导联不超过0.20mV，I、II、avF导联直立,avR导联倒置。正常心电图综合波、间期和段的图解

2.PR段（PRsegment）：反映心房的复极过程。正常心电图综合波、间期和段的图解

3.P-R间期（P-Rinterval）：P波与P-R段合计为P-R间期，正常为0.12～0.20secP-Rinterval正常心电图综合波、间期和段的图解

4.QRS波群（QRSinterval）：表示心室的除极化，正常为0.06～0.10sec，最宽不超过0.11sec正常心电图综合波、间期和段的图解

5.ST段：左右两心室缓慢复极过程中的电位变化，一般位于等电线上，下移不超过0.05mV，上抬在V1、V2不超过0.3mV，在V3不超过0.3mV，在V4～V6及肢导联不超过0.1mV正常心电图综合波、间期和段的图解6.Ｔ波：由左右两心室快速复极化形成，正常情况下，Ｔ波的方向大多和ＱＲＳ主波方向一致，振幅一般大于同导联R波的1/10。正常心电图综合波、间期和段的图解

Ⅰ、Ⅱ、V4～V6导联向上，aVR向下，Ⅲ、aVF、V1～V3导联可以向上、双向或向下，但若V1的T波向上，则V2～V6导联就不应再向下。正常心电图综合波、间期和段的图解

7.Q-T间期：从Q波起点至T波终了，代表心室肌除极和复极全过程所需时间，正常为0.32～0.44secQ-T间期正常心电图综合波、间期和段的图解

8.U波：由心室复极化形成，T波后0.02～0.04sec出现，方向大体与T波相一致。U波明显增高常见于血钾过低心电图综合波、间期和段的检测

定标电压1cm＝1mV，纵坐标每一小格＝0.1mV横坐标每1大格分为5小格，每小格＝0.04sec 每1大格＝0.2sec心率的检测R-R间距为0.6sec，心率＝60÷0.6＝100次/min心率100次/min返回心房、心室肥大心律失常心肌缺血、损伤、坏死电解质与心电图洋地黄与心电图

异常心电图

右房肥大

异常心电图心房、心室肥大

心电图特征II导联P波高尖(肺型P);肢体导联P波振幅≥0.25mV。

左房肥大

异常心电图≥

0.12s心电图特征II导联：P波增宽，时间≥0.12s，P波双峰(二尖瓣型P)，两峰间距≥0.04s；V1导联：P波双向;心电图特征：兼有左心房及右心房双房肥大的特点1、P波振幅≥0.25mV，增宽≥0.12秒2、V1导联P波高大双相，上下振幅均超过正常异常心电图双房肥大正常左室心肌明显厚于右室心肌（约3倍），所以心电图上左室心电向量占优势原理：心肌纤维增粗、增大高电压心室壁增厚扩大，至激动传导时间延长QRS波增宽心室壁肥厚、劳损、相对缺血，复极异常ST-T改变（劳损）异常心电图心室肥大异常心电图左心室肥大心电图特征1.电压增高：SV1+RV5>3.5mV(女),4.0mV(男);Rv5或Rv6>2.5mV;RI>1.5mV;RaVL>1.2mV;RaVF>2.0mV;RI+SIII>2.5mV;2.电轴左偏3.QRS波群时间延长：0.10-0.114.继发性ST-T改变：以R波为主的导联出现ST下移，T波低平、双向或倒置；具有上述两个条件（必须含第一项），称左室肥大；兼有第四项者，称左室肥大兼劳损；仅有第1项,余正常者，称左室高电压。异常心电图心电图特征1、RV1/SV1≥1、RV5/SV5≤12、RV1+SV5＞1.05mv；RavR＞0.5mv3、电轴右偏4、右胸导联继发性ST-T改变：ST下移，T波倒置异常心电图右心室肥大双室肥大异常心电图1、相互抵消电压正常化仅有QRS稍宽，ST-T异常等非特异性改变2、仅显示一侧心室肥大多为左室肥大表现右室肥大很显著时也可仅示右室肥大3、双室肥大同时显示

既有左室高电压，又有右室高电压

心律失常的定义：心脏激动起源异常或/和传导异常异常心电图心律失常1、激动起源异常2、激动传导异常异常心电图心律失常分类窦性心律失常窦性心动过速窦性心动过缓窦性心律不齐病态窦房结综合症异位性心律被动性逸搏逸搏性心律主动性期前收缩心动过速扑动与颤动干扰与脱节预激综合征传导阻滞窦房阻滞房室传导阻滞室内传导阻滞窦性心律心电图特征1.P波Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5P波直立，aVRP波倒置）；2.P－R间期:0.12－0.20s；3.心率：60－100次／min；4.P－P间期互差＜0.16s。Ⅱ窦性心动过速心电图特征 1、窦性心律2、心率成人>100次／min。 窦性心动过速常见于运动、精神紧张、发热、甲亢、贫血和拟交感类药物的作用时。窦性心动过缓心电图特征 1、窦性心律2、心率<60次／min。 多见于颅内高压、甲状腺功能低下或β受体阻滞剂作用时。窦性心律不齐心电图特征 1、窦性心律2、P-P间期互差>0.16s

病态窦房结综合征SSS心电图特征1.明显而持久的窦性心动过缓（心率＜50次／min，且不易用阿托品等药物纠正）；2.多发的窦性静止或严重的窦房阻滞。3.明显的窦性心动过速而常出现室上性快速心律失常发作，故亦称心动过缓－过速综合征。5.0sec病态窦房结综合征SSS心电图特征1.明显而持久的窦性心动过缓（心率＜50次／min，且不易用阿托品等药物纠正）；2.多发的窦性静止或严重的窦房阻滞。3.明显的窦性心动过速而常出现室上性快速心律失常发作，故亦称心动过缓－过速综合征。3.0sec室性早搏心电图特征1.提早出现的QRS－T波群增宽变形，QRS时限常＞0.12s，T波方向多与主波相反。2.有完全性代偿间歇；3.提早出现的QRS波前无相关P波。PPPX2X多源性室早成对室早房性早搏心电图特征1.P波提前出现，与窦性P波形态各异；2.提早出现的QRS波群形态通常正常;3.代偿间歇不完全；4.P-R间期正常或延长。X<2X交界性早搏心电图特征1.QRS波与窦性者相同或略有变形；2.如交界区激动逆向上传至心房，可产生一个逆行的P'波（P'II,III,aVF倒置，P'aVR直立）；3.P`波可出现在QRS波之中，之后，也可在其前，P'-R<0.12sec；4.交界区激动不能上传者，可以不出现P'波；5.常有完全性代偿间歇。Ⅱ阵发性室上性心动过速心电图特征1.连续出现≥3次房性（或交界区性）早搏，QRS形态正常；2.频率160-250次/分；3.R-R间期规则。

室性心动过速

心电图特征1、3个或3个以上的室早连续出现；2、QRS宽大畸形>0.12S，ST-T与主波方向相反；3、HR100－250次/分；4、房室分离；5、心室夺获和室性融合波的室早连续出现。尖端扭转型室性心动过速

扭转型室性心动过速是较为严重的一种室性心律失常。发作时呈室性心动过速特征，只是增宽变形的QRS波群围绕基线不断扭转其主波的正负方向。每约连续出现3－10个同类的波之后就会发生扭转，翻向对侧。一般发作时间不长，常在十几秒内自行停止，但较易复发。临床上常表现为反复发作心源性晕厥或阿－斯综合征。Ⅱ心房扑动心电图特征1、P波消失，代之大锯齿状波F波，在Ⅱ、Ⅲ、avF清晰2、F波间无等电位线，频率为240-350次/分3、固定比例下传时，心律规则；反之，心律不规则心房颤动心电图特征1、P波消失，代之以大小、形态、间距不一的颤动波f波，V1导联明显；2、频率为350-600次/分；3、QRS波不增宽，R-R间期绝对不规则心室扑动心电图特征1.无正常的QRS－T波群，代之以连续快速而相对规则的大振幅波动；2.扑动波频率达200－250次/分心室扑动目前多数人认为心室扑动是心室肌产生环形激动的结果。其发生一般具有两个条件：一是心肌明显受损，缺氧或代谢失常；二是异位激动落在易颤期。由于心室扑动的心脏失去排血功能，因此常不能持久，不是很快恢复，便会转为室颤而死亡。心室颤动心室颤动常常是心脏停跳前的短暂征象，心脏完全失去排血功能，是最严重的心律失常。心电图特征1.QRS－T波群完全消失，出现大小不等、极不匀齐的低小波；2.频率达200－500次/minⅠ度房室传导阻滞心电图特征1、P-R间期延长〉0.20sⅡ度房室传导阻滞

心电图特征I型（莫氏I型），表现为P波规律地出现，P－R间期逐渐延长，直至一个P波后漏脱一个QRS波群，其后P－R间期又趋缩短，之后又复逐渐延长，如此周而复始地出现，称为文氏现象。Ⅱ度房室传导阻滞

心电图特征II型（莫氏II型）：表现为P－R间期恒定（正常或延长），部分P波后无QRS波群。

Ⅲ度房室传导阻滞心电图特征1.P波与QRS波各不相关，各保持自身节律；2.房率高于室率；3.P-P间隔与R-R间隔各有其固定规律；4.P-R间期无固定关系。异常心电图电解质与心电图高钾血症与低钾血症

体液的钾浓度与心肌的应激性呈负相关。血钾浓度增高对心肌有抑制作用，心律缓慢，出现心律失常如室性早搏、房室传导阻滞、心室颤动以至心搏骤停于舒张期。血钾浓度过低亦可产生心律失常，早期出现心率增快，房性或室性早搏，以后出现多源性或室心动过速，严重者出现心室扑动、心室颤动，以至心搏骤停于收缩期。高钾血症与低钾血症

体液的钾浓度与心肌的应激性呈负相关。血钾浓度增高对心肌有抑制作用，心律缓慢，出现心律失常如室性早搏、房室传导阻滞、心室颤动以至心搏骤停于舒张期。血钾浓度过低亦可产生心律失常，早期出现心率增快，房性或室性早搏，以后出现多源性或室心动过速，严重者出现心室扑动、心室颤动，以至心搏骤停于收缩期。高钾血症血钾>5.5mmol/L时，T波高耸而尖，基底较窄。V5

V6V3

V4V1

V2ⅠⅡⅢ

aVRaVLaVF

高钾血症

血钾>7.5－8.0mmol/L时，P波消失，QRS波变形；血钾达10mmol/L时，QRS波增宽。室性心动过速高钾血症血钾进一步升高，S－T段与T波融合，T波增宽，与QRS波形正弦波。最后出现心室纤颤。室性心动过速－心室纤颤低钾血症

血钾<3.0mmol/L时，可出现心动过速，T波平坦、倒置，出现u波或u波明显，S－T段下降。血钾进一步降低，可出现多源性或室性心动过速；严重者亦可出现心室扑动或颤动，心跳骤停。ⅠⅡⅢaVRaVLaVFV1V3V5V6U波明显、T-U融合、Q-T间期延长心肌缺血时，根据程度不同发生缺血和损伤，主要影响心肌复极的过程1、缺血型改变：T波的改变。2、损伤型改变：ST段的改变。ST-T改变还可见于

其他器质性心脏病、电解质紊乱及药物影响、正常人所以：在心肌缺血心电图判断时一定要结合临床，强调动态改变

异常心电图心肌缺血与ST-T改变

回旋支前降支心肌的供血左主干

正面观右冠1st&2nd对角支1st&2nd钝缘支异常心电图心肌缺血与ST-T改变心肌的供血背面观冠状静脉窦右侧冠状动脉后降支缺血型心电图改变1、心内膜下心肌缺血：复极由外向内且缓慢，故产生于主波一致的高大T波。2、心外膜下心肌缺血：复极由内向外，T波倒置。异常心电图心肌缺血与ST-T改变（1）正常复极，T波与QRS波主波方向一致（2）内膜下心肌缺血，T波高耸直立（3）外膜下心肌缺血，T波倒置，两侧对称，谓“冠状T波”（4）穿壁性心肌缺血，T波倒置进一步加深缺血性T波改变发生示意图异常心电图心肌缺血与ST-T改变损伤型心电图改变心肌缺血与ST-T改变异常心电图心内膜下心肌损伤时使心外膜导联ST段压低心外膜下心肌损伤时使心外膜导联ST段抬高异常心电图心肌缺血与ST-T改变心肌损伤与ST段偏移ST段的变化1、下移（≥0.05mv）：可有三种1）水平型下移（夹角等于90度）2）下斜型下移（夹角大于90度）3）上斜型下移（夹角小于90度）前两种对诊断心肌缺血具有意义，后一种见于心率较快时，不属于器质性病变。2、抬高1）弓背向上型（见于心梗及变异性心绞痛）2）弓背向下型（见于心包炎）异常心电图心肌缺血与ST-T改变异常心电图心肌缺血与ST-T改变异常心电图心肌缺血与ST-T改变异常心电图心肌缺血与ST-T改变异常心电图心肌梗死

在冠状动脉粥样硬化的基础上，发生冠状动脉血供急剧中断，使相应的心肌严重持久缺血导致心肌缺血性坏死。心肌梗死时在时间上有缺血、损伤、坏死过程心肌梗死时在区域上有缺血、损伤、坏死分布心肌梗死呈区域性分布

心肌梗死基本图形1、缺血型T波改变心内膜缺血T波高耸，心外膜缺血T波倒置异常心电图心肌梗死2、损伤型ST-T改变面向损伤导联ST段抬高

异常心电图心肌梗死ⅠⅡⅢaVF3、坏死型改变

更进一步的缺血可导致心肌细胞的变性、坏死坏死的心肌细胞不能复极，亦不能产生动作电流，因此其综合心电向量背离梗死区，其正向量减少或消失。异常心电图心肌梗死（一）基本图形1、缺血型（T波改变）2、损伤型（ST段抬高）3、坏死型（坏死型Q波）异常心电图心肌梗死1、超急性期（超急性损伤期），数分钟内高耸的T波（心内膜下缺血）ST段斜型抬高（损伤型改变）Q波未形成（二）心肌梗死图形演变及分期异常心电图心肌梗塞2、急性期：数小时或数日病理型Q波出现ST段抬高T波由直立开始倒置（由内膜延至外膜）（二）心肌梗死图形演变及分期异常心电图心肌梗死3、近期（亚急性期）坏死型Q波存在损伤型ST段恢复至基线T波倒置由深到浅（二）心肌梗死图形演变及分期异常心电图心肌梗死V1

V2V3V5ⅠⅡⅢ4、陈旧期（愈合期）坏死型Q波残留损伤型ST段恢复基线缺血型T波正常或双向、倒置（二）心肌梗死图形演变及分期异常心电图心肌梗死（二）心肌梗死图形演变及分期异常心电图心肌梗死正常超急性期急性期亚急性期陈旧期心脏冠状动脉供血和室壁左前降支：

左室前壁前室间隔左回旋支：

左室侧壁右冠状动脉：

右室壁左室后壁（多数）左室下壁（多数）（三）心肌梗死的定位诊断1、前间壁：V1-V32、前壁：V3-V53、广泛前壁：V1-V54、下壁：Ⅱ、Ⅲ、aVF5、侧壁：Ⅰ、aVL（V5、V6）6、后壁：V7、V8、V97、右室：V3R、V4R、V5R异常心电图心肌梗死V1V2V3V4V5ⅠⅡⅢavRavLavF急性下壁心肌梗死广泛前壁心肌梗塞前间壁心肌梗死试题测验正常心电图：符合窦性心律（aVR导联P波倒置，I、II、aVF、V4-V6导联P波直立）,心率在60~100次/分之间，P波时限、电压正常，P-R间期、QRS时限、电压、Q-T间期正常，无明显ST-T等异常改变。

窦性心律不齐：符合窦性心律，相邻P-P间期差>0.12s,不相邻的最大P-P间期差≥0.16s.本图心率64次/分，相邻P-P差0.147s,不相邻P-P间期差为1.021-0.823=0.198s。窦性心动过速：符合窦性心律，心房率>100次/分，称窦性心动过速。本图aVR导联P波倒置，I、II、aVF、V4-V6导联P波直立，符合窦性心律，心房率152次/分，大于100次/分，无明显ST-T等其它异常改变，故诊断窦性心动过速。注意右房上部异位节律点致房速与窦速难区分。窦性心动过缓；符合窦性心律标准，心房率<60次/分。本图心房率55次/分，P-QRS-T等均无明显异常改变。（1mV=5mm）房性早搏三联律：每2个窦性下的QRS波后有1个下传的P`-QRS-T波群构成每3个一组的周期叫房性早搏三联律。室性早搏（又称室性期前收缩）：有提前出现的QRS-T波群，其前无相关P波，QRS宽大畸形，时限多数大于0.12s，代偿间歇完全。本图可见3个提前出现的宽大畸形的QRS波，其前无P波，其后有逆性P波，代偿完全，QRS在胸导联呈左束支阻滞图形，II、III、aVF呈R型，aVL、aVR呈QS型，室性早搏起源于右室流出道。室性早搏三联律。每2个正常P-QRS波后有1个室性早搏或每一个正常P-QRS波后有2个室性早搏（成对室早）称为室性早搏三联律。本图为前者。短阵室性心动过速：此图为动态心电图