宽QRS心动过速病例分享,分析与讨论

宽QRS心动过速病例分享

分析与讨论枣庄市立医院急诊科目录QRS波心动过速的概述病因VT与SVT的鉴别诊断诊断标准历程aVR单导联诊断的流程目录处理原则病例资料枣庄市立医院急诊科2023/2/5病例资料孙某，女，72岁因胸骨后疼痛4小时入院4小时前无明显诱因出现胸骨后压榨样疼痛，伴头痛、心慌、胸闷及左肩背部放射痛，无头晕，无憋喘，无恶心、呕吐，无大汗，无意识障碍及肢体运动障碍。发病后自服硝酸甘油及速效救心丸后疼痛渐减轻。既往有糖尿病病史6年余，冠心病病史、曾植入7枚支架，无吸烟、饮酒史，无高血压病史，无家族遗传病史。【病史】枣庄市立医院急诊科2023/2/5【体格检查】T36.1℃P159次/分R22次/分BP165/86mmHg双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，叩心界不大，心率159次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

病例资料枣庄市立医院急诊科2023/2/5【辅助资料】血生化：Na139mmol/L，K4.5mmol/L，CO226mmol/L，GLU16.9mmol/L，BUN6.9mmol/L，Tp82g/L，AST26U/L，CK33U/L，心梗三项CKMB6U/L，TNT8.33pg/mL。血常规：WBC6.4×10^9/L，N5.0×10^9/L。RBC5.13×10^12/L，Hb141g/L，PLT191×10^9/L。心电图：未确定的心动过速，心室率159次/分，律齐。病例资料枣庄市立医院急诊科2023/2/5发作时心电图枣庄市立医院急诊科2023/2/5【如何诊断】室速室上速伴差传预激伴房颤枣庄市立医院急诊科2023/2/5QRS波心动过速的概述宽QRS波心动过速（WCT）是指QRS波时限≥120ms，心率>100bpm的心动过速。枣庄市立医院急诊科2023/2/5其他（高钾/药物…）室上速伴室内差传室上速经旁路前传（房室折返或房颤）病因室性心动过速起搏器室上速伴束支阻滞宽QRS心动过速分类2023/2/5VT与SVT的鉴别诊断病史可提供诊断线索最有价值的病史：合并MI、HF时高度提示VTMI+宽QRS心动过速

VT的可能性为98％MI在先，宽QRS心动过速在后100％VT病史愈长（>3yrs）SVT可能性愈大AkhtarM,etal.AnnInternMed,1988,109:905-912【病史的价值】枣庄市立医院急诊科2023/2/5【体检的价值】寻找室房分离的体征颈静脉“炮A波”（提示房室同时收缩）S1强弱不等逐次心搏（beattobeat）间的SBP不等心电监测下的行增加迷走张力的动作心动过速突然终止SVT？显露房扑/房颤（心室率可减慢）显现VT的室房传导（室房逆传减少）VT与SVT的鉴别诊断AkhtarM,etal.AnnInternMed,1988,109:905-912枣庄市立医院急诊科2023/2/5【ECG的一般性分析-1】重点是寻找室房分离（VT时占60％～75％）描记12导联心电图长条记录最易显露P波导联（V1/下壁导联）的ECG

（“风吹草低见牛羊”）逆行P波数量少于QRS数量ST-T形态的不规整提示室房分离寻找心室夺获和室性融和波食管导联（清晰的P波有助于鉴别）VT与SVT的鉴别诊断枣庄市立医院急诊科2023/2/5ECG长条记录有助于发现VA分离枣庄市立医院急诊科2023/2/5VT时的心室夺获和室性融合波FischC.ElectrocardiographyofArrhythmias.1990;134.VT(E)融和波（F）夺获（C）V1EFC2023/2/5心动过速频率：无价值心动过速的规整性：房颤伴差异传导时心律明显不齐额面电轴：左偏或右偏倾向于VT；极度右偏几乎仅见于VTQRS时限：价值不大，一般来讲，QRS愈宽，VT可能性愈大（RBBB型>140ms；LBBB型>160ms），>140ms是差传极少胸前QRS导联的同向性高度提示VT左或右束支传导阻滞型形态时V1～V6导联的QRS波形态ECG的一般性分析-2VT与SVT的鉴别诊断枣庄市立医院急诊科2023/2/5心电轴极度右偏－几乎肯定为VT枣庄市立医院急诊科2023/2/5胸前QRS导联的同向性枣庄市立医院急诊科2023/2/5束支传导阻滞型形态时V1～V6导联的QRS波形态

右胸和左胸导联QRS波的图形特点BrugadaP,etal.Circulation,1991,83:1649-1659枣庄市立医院急诊科2023/2/5发作时心电图枣庄市立医院急诊科2023/2/5

1991年Brugada标准

2008年Vereckei方案（新AVR导联方案鉴别）1981年Wellens标准诊断标准历程1988年Kindwall标准诊断标准历程2007年Vereckei方案2023/2/5aVR单导联诊断的4步流程(2008年）Vereckei,A.

etal.2008.EurHeartJ枣庄市立医院急诊科2023/2/5第一步QRS波起始波为R波枣庄市立医院急诊科2023/2/5发作时心电图枣庄市立医院急诊科2023/2/5第二步：QRS波起始r或q波＞40ms枣庄市立医院急诊科2023/2/5发作时心电图枣庄市立医院急诊科2023/2/5第三步：QRS波起始部有顿挫枣庄市立医院急诊科2023/2/5发作时心电图枣庄市立医院急诊科2023/2/5第四步：Vi/Vt≤1枣庄市立医院急诊科2023/2/5枣庄市立医院急诊科2023/2/5发作时心电图Vi=2.8Vt=1.0Vi/Vt＞1枣庄市立医院急诊科2023/2/5【怎么办】枣庄市立医院急诊科2023/2/5宽QRS心动过速的处理原则病因与诱因治疗：永远的最上策血动学不稳定：紧急电复律药物治疗程序刺激终止：对于药物无效者，食道或心内射频消融：特发性VT，少部分器质性VTICD：高危器质性患者心脏移植：终末期患者枣庄市立医院急诊科2023/2/5宽QRS心动过速的药物处理原则诊断不明者：胺碘酮（但在预激伴房颤时慎用）LV特发VT：首选维拉帕米药物治疗RV特发VT：首选艾司洛尔器质性VT：首选胺碘酮预激伴房颤：普罗帕酮禁用CCB、洋地黄、ATP等慎用胺碘酮。否则电复律。SVT伴差传：普罗帕酮，维拉帕米，胺碘酮等枣庄市立医院急诊科2023/2/5转复后心电图枣庄市立医院急诊科2023/2/5小结1）AVR导联是所有诊断流程标准中，最简单、准确、省时，更加适合急诊宽QRS波心动过速的鉴别诊断。2）宁左