内分泌疾病的生化检验谢

检验科谢晓英常见内分泌系统疾病与检验诊断2提要内分泌功能紊乱指标二

内分泌检验项目临床应用三概述一33一、内分泌及调控二、激素的分类及作用机制三、内分泌疾病常用生物化学检测方法及评价

第一节概述4基本概念内分泌：由C·Bermard（1859）所命名，即机体组织所产生的物质不经导管而直接分泌于血液（体液）中，从而调节有机体的生长、发育、生理机能的现象。外分泌：外分泌是指分泌物通过导管排到体腔或体表，不进入血液循环的分泌方式。外分泌系统有：汗腺、皮脂腺、胃腺、小肠腺、前列腺、唾液腺、气管腺、泪腺等。5基本概念内分泌(Endocrine)指机体通过腺体或特定细胞，合成分泌具有生物活性的物质并释放入血液循环中，调节各系统、器官、细胞代谢和功能，维持内环境稳定的过程。激素（hormone)由内分泌细胞分泌的具有生物学活性(传递信息)的化学物质6基本概念内分泌系统(Endocrinesystem)：由内分泌腺、内分泌组织和内分泌细胞组成一体液调节系统，是体内信息传递系统。与神经系统密切联系相互配合，共同调节机体各种功能活动，维持内外境的相对稳定。垂体髓质皮质胰腺肾上腺甲状腺胸腺睾丸卵巢松果体7（四）性激素的生理与生物化学

（一）下丘脑-垂体内分泌功能及调节

（二）甲状腺激素的生理、生物化学及分泌调节（三）肾上腺激素的生理、生物化学及分泌调节一、内分泌及调控

8激素的合成与分泌遵循平衡原则一、内分泌及调控9一、内分泌及调控1.最主要调控机制：血液中激素水平通过下丘脑-腺垂体-内分泌腺调节轴进行的多种反馈调节。调节激素高级中枢、应激等其他刺激下丘脑腺垂体内分泌腺或细胞长反馈调节激素短反馈超短反馈靶组织功能激素细胞分泌的下丘脑-垂体-内分泌腺调节轴示意图10

e.g.(1)insulin血Glucose

(2)甲状旁腺激素血Ca+

——2.不受下丘脑、垂体的调节控制：

血中某些成分改变来调节激素的分泌。11甲状腺激素的化学结构示意图

（二）甲状腺激素的生理、生物化学及分泌调节12甲状腺激素合成:甲状腺对碘的摄取碘的活化甲状腺球蛋白的碘化甲状腺激素运输:血浆中的甲状腺激素主要通过与血浆蛋白可逆结合而运输。甲状腺激素代谢:主要是脱碘反应。

甲状腺激素的主要代谢途径13

甲状腺激素的合成和分泌受下丘脑-腺垂体-甲状腺轴调节。血液中游离T3、T4水平的变化，负反馈调节下丘脑促甲状腺激素释放激素（TRH）及垂体促甲状腺激素（TSH）释放。TRH作用为促进腺垂体合成和释放TSH，亦有弱的促垂体合成释放生长激素和催乳素作用。

游离T3、T4水平对腺垂体释放TSH的负反馈调节最重要。甲状腺激素的分泌与调节14肾上腺髓质主要合成和分泌:肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺

这三种具有生物学活性,在化学结构上均含有儿茶酚及乙胺侧链，其生理功能有许多共同点，故统称为儿茶酚胺类激素。

（三）肾上腺激素的生理、生物化学及分泌调节羟化脱羧N-甲基化β-羟化酪氨酸多巴DANEE15

肾上腺皮质激素包括：①盐皮质激素；②糖皮质激素；③性激素这三类激素都是胆固醇的衍生物，故称为类固醇激素。肾上腺皮质激素的合成和分泌主要受下丘脑-垂体-内分泌腺调节轴的控制。16下丘脑-垂体-内分泌腺调节轴17（四）性激素的生理、生物化学性激素属类固醇激素，可分为雄性激素和雌性激素两大类，后者又包括雌激素和孕激素。血浆中的性激素90%以上都和血浆蛋白可逆结合。性激素主要在肝脏代谢，大多需经过类固醇环上的化学转化形成酯，从尿或胆汁（少量）排泄。1819

激素

蛋白质及肽类激素

类固醇类激素

脂肪酸衍生物类激素

氨基酸衍生物类激素

激素

膜受体激素

（水溶性）

核受体激素

（脂溶性）

按激素作用的受体分按化学本质分二、激素的分类

201、肽和蛋白激素(INS，ACTH，GH)

21

肾上腺皮质分泌的所有皮质激素（皮质醇、醛固酮）睾丸和卵巢分泌的雄激素、雌激素、孕激素等；环戊烷多氢菲2、类固醇激素22类固醇激素生物合成途径及产物23肾上腺髓质激素（肾上腺素—酪氨酸衍生物）3、氨基酸衍生物类244、脂肪酸衍生物维生素D3的衍生物，分子结构与类固醇近似。分子结构均为20个碳原子组成的不饱和脂肪酸，但在8-12位形成一个五碳环，这个结构被称为前列腺酸。25常见激素化学本质与作用分泌激素的腺体激素代号化学本质下丘脑促甲状腺释放激素促甲状腺激素释放激素生长素释放激素生长素释放抑制激素TRHGRHGHRHGHIH肽类肽类多肽肽类腺垂体（垂体前叶）促甲状腺激素促肾上腺皮质激素卵泡刺激素黄体生成素生长激素催乳素TSHACTHFSHLHGHPRL糖蛋白肽类糖蛋白糖蛋白蛋白质蛋白质神经垂体（垂体后叶）抗利尿激素催产素ADHOxytocin肽类肽类肾上腺髓质肾上腺皮质肾上腺素去甲肾上腺素醛固酮雄激素雌激素epinephrinsympathinAldosteroneAndrogensestrogens氨基酸衍生物氨基酸衍生物类固醇类类固醇类类固醇类其他腺体绒毛膜促性腺素前列腺素HCGprostaglandin蛋白质脂肪酸衍生物26远距分泌—经血液循环运输到远处的靶细胞旁分泌(paracrine)--由组织液扩散作用于邻近细胞。自分泌(autocrine)--在局部扩散又返回作用于该内分泌细胞而发挥反馈作用。内在分泌(intracrine)--细胞内合成后未分泌出细胞外就与胞内受体结合.神经分泌(neurocrine)--神经激素沿神经细胞轴突借轴浆流动运送至未稍而释放的方式。

神经激素---神经内分泌细胞分泌的激素。激素分类（按作用方式）27三、激素的作用机制水溶性激素：肽或蛋白质激素儿茶酚胺类激素脂溶性激素：类固醇激素甲状腺激素1，25（OH）2-D3维甲酸反式作用因子28激素与受体作用的特点高度特异性高度亲和性量效性与饱和性

类似化合物的可竞争性

结合的可逆性

激素与受体的作用特点29三、内分泌疾病常用生化检验种类及评价(一)内分泌疾病常用生物化学诊断方法

(二)内分泌疾病诊断常用的实验室检测方法(三)内分泌疾病生物化学诊断结果的分析(四)内分泌疾病检测结果评价的基本原则一、常用的生物化学检验方法

A.激素生物效应及其生物化学标志物的检测

（eg:甲状旁腺功能减退，同时测Ca2+降低)B.直接测定体液中某激素水平或其代谢物水平

（用于判断有无内分泌病，最常应用，如GH判断垂体分泌功能）；C.动态功能试验（dynamicfunctiontest）

(外来干扰物，分为兴奋试验与抑制试验）D.其他方法例如对某些高血浆蛋白结合率激素，有时需检测其结合蛋白水平等31二、实验室检测方法及评价方法生物活性法受体结合竞争法HPLC和高效毛细管电泳法(HPCE)免疫法评价半定量、受影响生物反应性因素的影响，现已趋于淘汰需复杂的受体制备难以在临床常规检测中应用需特殊仪器及大多要进行样品预处理，亦未能在国内临床常规检测中推广主要方法32免疫法1根据标记物的性质、检测方法不同而不同2对检测结果影响最大的是所用抗体的质量同一样本用抗体质量不同的试剂盒检测，将有较大差异（此亦是有关激素参考值各家报告差别大，较难统一的主要原因。）

3交叉反应TSH、FSH、LH、hCG间存在交叉抗原性；PRL在血液中存在有交叉免疫性但活性不同的单体和多聚体形式；激素的代谢物及药物，亦可和激素有程度不等的交叉免疫反应性。最好能坚持使用质量可靠的同一种试剂盒，并建立以该试剂盒测定的参考值。33二、内分泌功能紊乱的生物化学检验的评价

方法学评价主要是针对方法本身的一些客观评价指标。一是方法固有的灵敏度、特异性、精密度、准确性等可靠性指标；二是方法的可行性指标，包括是否安全、简便、经济、快速等；生物化学检验的应用价值评价。34三、检测影响因素分析前：生物节律性变化、年龄、药物、妊娠的影响

分析中：方法学、试剂、仪器、操作者不同等

分析后：由方法、试剂、实验室条件等所致的参考范围、

报告方式差异35四、临床应用中遵循下列原则

1了解指标意义及局限性，正确选择检测项目2

连续动态观察可靠性高3多项指标的联合检查阳性率较高4实验室内部应有严格的质量控制5检测的结果结合临床才能做出正确的诊断具体对策1：重视分析前干扰因素多数激素在安静状态和应激反应时分泌量差异巨大，如E和NE仅由卧位变为立位，血浆浓度便可增加一倍以上。因此一般在空腹安静平卧状态，置入保留式取血导管半小时以上采集。以减小因活动、对疾病和静脉穿刺的恐惧等引起分泌量剧变。生长激素可迅速被血液中的肽酶水解，E和NE可迅速被氧化破坏。因此，血样采集后应迅速低温分离血浆，必要时可加入肽酶抑制剂或抗氧化剂。ACTH易被玻璃器皿吸附，从血样采集到分析应避免接触。37具体对策2：正确评价单次激素测定意义昼夜节律、发育阶段及月经周期对昼夜节律明显者，最好分别在同一天的高峰期和低谷期取样测定，观察其昼夜节律。对GH等主要以脉冲式分泌的激素，单次测定结果实无多大意义，必需结合动态功能试验等做出诊断。对甲状腺激素、皮质醇、性激素等高血浆蛋白结合率的激素，最好直接测定游离激素浓度。若测定总激素水平，结果解释时要充分考虑各种影响其蛋白结合率的因素38二、甲状腺内分泌功能检测指标

一、下丘脑-垂体内分泌功能检测指标

三、肾上腺内分泌功能检测指标

四、性腺内分泌功能检测指标

第二节内分泌功能紊乱的生物化学检测指标39

生长激素（growthhormone,GH）由腺垂体嗜酸细胞分泌，GH最重要的生理作用是促进骨骺软骨细胞DNA、RNA合成，软骨细胞分裂增殖，蛋白粘多糖合成活跃，骨骺板增厚，身材长高。

（一）生长激素及胰岛素样生长因子一、下丘脑-垂体内分泌功能检测指标

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生长调节素生长调节素（SM）为一类在GH刺激下，主要由肝脏或多种GH靶细胞合成的多肽，因其结构与胰岛素相近，又具有胰岛素样的作用，故又称为胰岛素样生长调节因子（insulin-likegrowthfactor，IGF）类型IGF-1IGF-2胚胎期发挥作用主要在出生后起作用

生长激素依赖性胰岛素样生长因子（GH-dependentinsulin-likegrowthfactor,IGF）

IGF为一族化学结构与胰岛素相近，有促进生长作用和一定胰岛素样作用的细胞因子，有促进生长和一定的胰岛素样作用。其中IGF-I即SM-C，它是在GH作用下，主要在肝细胞合成的多肽，分子量约7500。血液中的IGF-I几乎全部和IGF结合蛋白（IGFBP）等血浆蛋白结合。

42

催乳素（prolactin,PRL）又称泌乳素，外周血中的PRL有单体、二聚体与三聚体等3种形式，后二者活性极低。

PRL的分泌呈脉冲式波动，有明显的昼夜节律变化，情绪波动、创伤等对PRL的释放有明显影响。常用的检测方法有放射免疫测定法(RIA法)、与ECLIA法等参考区间】女性：2.5～14.6ng/ml

男性：2.3～11.5ng/ml（二）催乳素434445高泌乳素血症应激药物：吗丁啉、胃复安垂体泌乳素瘤：闭经-泌乳-不育单纯性高泌乳素血症严重甲减：TRH可促进腺垂体合成及释放TSH和PRL。46

促黄体生成素（luteotropichormone,LH)是垂体嗜碱粒细胞分泌的一种激素。LH测定一般采用放射免疫分析法和化学发光免疫分析法，酶联免疫分析法(ELISA)较少应用。【参考区间】CLIA法：女性卵泡期：2～30U/L；排卵期：40～220U/L；黄体期：0～20U/L；绝经期：40～200U/L；男性成人：5～20U/L。（三）促黄体生成素47

又称促卵泡激素(folliclestimulatinghormone，FSH),因FSH与LH联合检测通常用于下丘脑-垂体-性腺轴功能的判断，故FSH测定往往采用与LH测定同样方法，临床实验室多采用化学发光免疫分析法。

CLIA法：女性卵泡期：5～20U/L；排卵期：12～30U/L；黄体期：6～15U/L；绝经期：20～320U/L；男性成人：5～20U/L。

（四）卵泡刺激素48LH、FSH正常参考值（U/L）

LHFEH男女男女儿童期6.42±2.053.74±0.571.79±0.051.98±0.22青春期8.70±2.358.33±1.031.35±0.283.40±0.23成年期4.65±0.3312.05±13.264.19±0.358.90±8.30更年期后11.46±2.0549.70±3.505.20±0.9060.00±5.90卵泡期12.90±2.545.60±0.85排卵期50.20±8.3019.60±7.10黄体期6.30±0.754.60±0.5749血清黄体生成素（LH）、卵泡刺激素（FSH）

【临床意义】增高---原发性性腺功能减退症、真性性早熟、垂体LH或FSH瘤、XYY综合征、更年期后等。降低---继发性性腺功能减退症、假性性早熟、Kallman综合征等。50

（antidiuretichormone,ADH）又称血管升压素，由下丘脑视上核和室旁核分泌9肽，提高远曲小管和集合管对水通透性，促进水吸收，是尿液浓缩和稀释的关键性调节激素。含量极微，目前的检测方法多为放射免疫测定法(RIA法)【参考区间】1.0～1.5ng/L（五）抗利尿激素51（一）血清甲状腺激素测定（二）血清促甲状腺激素测定（三）血清甲状腺素结合球蛋白测定（四）甲状腺功能动态试验（五）自身抗体检测二、甲状腺内分泌功能检测指标52

结合型甲状腺激素（T3、T4）是激素的贮存和运输形式游离型甲状腺激素（FT3、FT4）是甲状腺激素的活性部分直接反映甲状腺功能状态不受血清TBG浓度变化影响总T4（TT4）、总T3（TT3）为结合型与游离型之和。血清甲状腺激素测定53正常值：不同实验室及试剂盒略有差异测定方法多采用竞争免疫测定法趋势非核素标记（标记物为酶、荧光或化学发光物质）替代核素标记TT4、TT3标准值54

甲亢时增高，甲减时降低，一般平行变化甲亢：TT3增高常较TT4增高出现更早TT3对轻型、早期甲亢及甲亢治疗后复发诊断更敏感T3型甲亢诊断主要依赖于TT3，TT4可不增高T4型甲亢诊断主要依赖于TT4，TT3可不增高许多严重的全身性疾病可有TT3降低甲减

TT4降低更明显，早期TT3可正常

TT4在甲减诊断中起关键作用TT4、TT3

反映甲状腺功能状态最佳指标55凡是能引起血清TBG水平变化的因素均可影响TT4、TT3测定结果，对TT4的影响较大1使TBG增高而导致TT4和TT3测定结果假性增高的因素：妊娠、病毒性肝炎、遗传性TBG增多症某些药物（雌激素、口服避孕药、吩噻嗪、三苯氧胺等）2使TBG降低而导致TT4和TT3测定结果假性降低的因素：

低蛋白血症、遗传性TBG缺乏症多种药物（雄激素、糖皮质激素、生长激素、利福平等）

有上述情况时应测定游离甲状腺激素影响TT4、TT3的因素56正常值：不同方法及实验室差异较大测定方法将游离型激素与结合型激素进行物理分离后,高敏免疫测定被认为是本测定的金标准，仅少数实验室能完成，一般仅用作制定参考值目前尚无可行的测定FT4的标准参照方法FT4、FT3标准值57敏感性和特异性较好，稳定性较差。目前临床应用的任何一种检测方法都未能完全准确地反映真正的游离激素水平。疾病影响：血清TBG明显异常、家族性异常白蛋白血症、内源性T4抗体及某些NTI(如肾衰）等药物影响：胺碘酮、肝素等FT4↑苯妥英钠、利福平等FT4↓

TT4、TT3测定仍是判断甲状腺功能的主要指标！影响FT4、FT3的因素58

血清TSH测定方法建议选择第三代以上的TSH测定方法59TSH正常值参考范围0.3-5.0mIU/L95%严格筛选的甲状腺功能正常志愿者TSH值0.4-2.5mIU/L建议将血清TSH上限降低到2.5mIU/L（未达成共识）TSH值0.1-0.4mIU/L老年人心房纤颤和心血管疾病危险性可能增加需关注TSH正常值参考范围的调整及变化各实验室应当制定自己的TSH正常范围TSH正常值60①甲状腺疾病的筛选：TSH-firststrategy②诊断亚临床甲状腺疾病③监测原发性甲减L-T4替代治疗TSH靶值0.2-2.0mIU/L0.5-3.0mIU/L（老年人）④监测分化型甲状腺癌（DTC）L-T4抑制治疗TSH靶值低危患者0.1-0.5mIU/L

高危患者<0.1mIU/LTSH测定的临床应用61⑤甲状腺功能正常的病态综合征（euthyroidsicksyndrome，ESS）患者TSH检测：建议采用较宽的TSH参考范围(TSH0.02-10mIU/L)并联合应用FT4/TT4测定。

⑥中枢性甲减的诊断：原发性甲减当FT4低于正常时，血清TSH值应大于10mIU/L，若TSH正常或轻度增高，应疑及中枢性甲减。⑦不适当TSH分泌综合征的诊断：甲状腺激素水平增高而TSH正常或增高的患者需考虑本病，但首先要排除结合蛋白异常和测定技术问题。TSH测定的临床应用62甲状腺功能动态试验

(1)TRH兴奋试验(2)甲状腺激素抑制试验(3)放射性碘摄取试验TRH兴奋试验临床意义

鉴别垂体性甲状腺疾病和下丘脑性甲状腺疾病。

1.垂体性病变时，基础值低，对TRH无反应；

2.下丘脑病变时，基础值低，但对TRH有反应。注射TRH后阴性反应:血清TSH升高<2mU/L强阳性反应：升高值>25mU/L延迟反应阳性反应在1h以后出现提示垂体无足够合成和储存TSH的功能表明垂体合成和储存TSH的能力旺盛垂体本身无病变TSH储存减少甲状腺自身抗体测定TPOAb、TgAb和TRAb65甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）诊断自身免疫性甲状腺疾病可能对于甲状腺细胞有细胞毒性作用，参与组织破坏过程，与甲状腺功能低下有关高度纯化的天然/重组的人TPO作为抗原，RIA、ELISA及ICMA，敏感性和特异性明显提高阳性切点值（cut-offvalue）变化很大各实验室方法不同、试剂盒敏感性、特异性不同而有差异66①诊断自身免疫性甲状腺疾病②自身免疫性甲状腺疾病的危险因素③在干扰素α、白介素-2或锂治疗期间出现甲减的危险因素④在胺碘酮治疗期间出现甲状腺功能异常的危险因素TPOAb测定的临床应用⑤Down’s综合征患者出现甲减的危险因素⑥妊娠期间甲状腺功能异常或产后甲状腺炎的危险因素⑦流产和体外授精失败的危险因素67自身免疫甲状腺疾病的诊断意义与TPOAb基本相同抗体滴度变化与TPOAb具有一致性甲状腺球蛋白抗体（TgAb）测定68①有助于初发Graves病及“甲状腺功能正常的Graves眼病”的诊断。②对预测抗甲状腺药物治疗后甲亢复发有一定意义，抗体阳性者预测复发的特异性和敏感性为50%，抗体阴性的预测意义不大。③对于有Graves病或病史的妊娠妇女，有助于预测胎儿或新生儿甲亢的可能性。检测方法的敏感性、特异性均不够理想预测Graves病缓解的敏感性和特异性均不高TSH受体抗体（TRAb）

测定69（一）肾上腺髓质激素肾上腺髓质分泌的激素包括E、NE、及DA，统称为儿茶酚胺类激素。

（二）肾上腺皮质激素及相关检测指标1.糖皮质激素及其代谢物测定2.血浆ACTH及N-POMC测定3.动态功能试验

三、肾上腺内分泌功能检测指标70肾上腺髓质功能检查1尿3－甲氧基－4羟基苦杏仁酸（VMA）测定2尿儿茶酚胺（CA）测定711、尿香草基苦杏仁酸（VMA）测定VMA是儿茶酚胺的最终代谢产物，当肾上腺素和去甲肾上腺素分泌增多时，尿VMA排泄增加。【临床意义】

⑴嗜铬细胞瘤时VMA水平升高，特异性好但敏感性较差。较小的肿瘤（50克以下）主要释放没有代谢的儿茶酚胺入循环，导致相对低的代谢产物，较大的肿瘤（50克以上）主要释放代谢产物入血，尿中有较高的代谢产物。

⑵部分肿瘤缺少儿茶酚胺代谢的酶，VMA可在正常范围内。神经细胞瘤和交感神经节细胞瘤VMA可升高。【注意事项】

采集标本前1周，停食可影响的药物和食物，如单胺氧化酶抑制剂、降压药、水合氯醛、桔子、香蕉、香草、巧克力等(戒色素饮食），避免应激状况。72尿中CA包括肾上腺素、去甲肾上腺素和少量的多巴胺。【方法】

留标本前停服一切药物2日，利血平等降压药停用1周以上。留24小时尿，加浓盐酸（10ml加等量水稀释）防腐，混匀，记录总尿量，以总尿量的1/10送检。【临床意义】

嗜铬细胞瘤可升高2～5倍以上，充血性心力衰竭、甲状腺机能亢进症、各种应激状况也可轻度增加。【注意事项】

同VMA测定。2、尿儿茶酚胺（CA）测定73肾上腺皮质功能检查1血浆ACTH测定2血浆皮质醇及其昼夜节律324H尿17-OHCS、17-KS424H尿游离皮质醇5动态功能试验6肾素-血管紧张素-醛固酮测定74

【标本采集和注意事项】

半衰期为10分钟，预冷塑料管、EDTA抗凝。

标本抽取后应尽快4℃低温离心，-20℃以下冰箱保存。

各种应激可使ACTH水平增高。

【临床意义】

⑴库欣氏综合征的鉴别诊断：

原发垂体肿瘤和异位肿瘤

ACTH增高

肾上腺瘤或癌

ACTH降低

⑵肾上腺皮质功能减退的鉴别诊断：

下丘脑和垂体功能损害

ACTH降低

原发肾上腺皮质功能减退

ACTH升高1、促肾上腺皮质激素（ACTH）测定

75【标本采集】

于安静状态下8am，必要时4pm和11pm抽抗凝静脉血

【正常参考值】

正常人存在昼夜节律，4pm大约为8am值的50%，午夜更低

【注意事项及影响因素】

⑴引起皮质醇浓度升高的因素有体力活动、精神紧张、各种急性病、手术、感染、饥饿、抑郁症、神经性厌食、饮酒、吸烟、过度劳累和慢性肝肾疾病等，灯光和活动可影响皮质醇的节律变化。

⑵皮质醇浓度受CBG的影响，使CBG升高的因素包括妊娠、肥胖、甲亢和雌激素治疗，使CBG降低的因素包括甲减、多发性骨髓瘤和先天性CBG缺乏。2、皮质醇测定76⑴用于皮质醇增多症和肾上腺皮质功能减退症的诊断.

⑵了解皮质醇分泌的节律变化，单纯性肥胖患者血皮质醇浓度可升高，但节律正常，皮质醇增多症的病人失去正常节律。

⑶监测下丘脑—垂体—肾上腺轴的情况，如使用大剂量糖皮质激素后，了解肾上腺皮质功能是否受抑制或恢复。【临床意义】77血浆皮质醇昼夜节律8:0016:0023:008:0016:0078

测定17-OHCS可估计肾上腺皮质激素的分泌状况。17-KS可了解肾上腺皮质分泌的性激素和性腺分泌情况。【方法】留24小时尿，加冰醋酸10ml防腐，混匀后取20-30ml送检。注意，收集标本前3～7日禁用糖皮质激素、降压药和镇静药，收集标本过程中应尽量避免刺激、过度精神紧张、剧烈运动等情况。【临床意义】增高--见于皮质醇增多症、某些先天性肾上腺皮质增生、甲状腺功能亢进症、肥胖等。降低--见于肾上腺皮质功能减退症（原发性、继发性）。如17-KS明显增高提示肾上腺皮质腺癌或异位ACTH综合征3、尿17羟皮质类固醇（17-OHCS）

及17酮类固醇（17-KS）测定794、尿游离F测定【方法】留24小时尿，加1∶100硼酸或麝香草酚防腐，记录总尿量，混匀后取20～30ml送检。【临床意义】比血浆总F、尿17-OHCS变化更明显，可较准确地反映肾上腺皮质功能。尿游离F的测定对诊断皮质醇增多症意义较大。增高：见于皮质醇增多症，严重应激等情况。降低：对诊断肾上腺皮质功能低下意义不大。80

【注意事项和影响因素】

⑴精神刺激、过度劳累、各种急性疾病、抑郁、饮酒和吸烟可使尿游离皮质醇升高。

⑵尿游离皮质醇不受药物和类固醇结合球蛋白（CBG）的影响。

【临床应用与分析】具有较高的敏感性，用于：

⑴筛查或监测肾上腺皮质功能亢进

⑵鉴别单纯性肥胖与库欣氏综合征

⑶皮质醇增多症的动力学试验，如大小剂量地塞米松抑制试验。

81促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）兴奋试验了解腺垂体功能促肾上腺皮质激素（ACTH）兴奋试验了解肾上腺皮质功能地塞米松抑制试验：经典试验、午夜一次法小剂量：明确皮质醇增多症诊断是否成立大剂量：明确皮质醇增多症原发病变部位5肾上腺皮质功能动态试验82【原理】

在正常情况下，糖皮质激素可负反馈抑制垂体ACTH的分泌，但在库欣氏综合征时，这种负反馈受到损害。

地塞米松很少干扰血皮质醇和皮质醇代谢产物的测定，在正常人口服地塞米松可抑制ACTH分泌，进而血皮质醇浓度降低使尿游离皮质醇减少。

根据地塞米松使用的剂量，分为小剂量和大剂量地塞米松抑制试验，根据用药方法可分为标准和隔夜单剂量地塞米松抑制试验。地塞米松抑制试验83

【试验方法】

⑴第1、2天8am收集24小时尿标本，查尿游离皮质醇或

17-OHCS作为基线值。

⑵第3、4天8am开始口服地塞米松0.5mg每6小时1次，共8次，

同时收集24小时尿标本查上述化验。

【正常参考值】

服药后第2日，尿游离皮质醇或尿17-OHCS被抑制到基线值的50%以下。

【注意事项和影响因素】：

同尿游离皮质醇和尿17-OHCS测定

【临床意义和分析】：小剂量地塞米松抑制试验主要用于鉴别皮质醇增多症与正常人或单纯肥胖病人。标准小剂量地塞米松抑制试验

84

【试验方法】

⑴第1、2天8am起收集24小时尿标本，查尿游离皮质醇或17-OHCS作为基线值。

⑵第3、4天8am开始口服地塞米松2mg每6小时1次，共8次，同时收集24小时尿标本查上述化验。

【注意事项和影响因素】：

同尿游离皮质醇和尿17-OHCS测定。

【临床意义和分析】：大剂量地塞米松抑制试验主要用于鉴别由垂体瘤所致皮质醇增多症还是由肾上腺瘤或癌以及异位肿瘤所致的皮质醇增多症。标准大剂量地塞米松抑制试验85

【试验方法】试验当天8am查血皮质醇，12pm口服地塞米松1mg，次晨8am采血查皮质醇。

【正常参考值】次晨8am血皮质醇被抑制到基础值的50%以下。

【注意事项和影响因素】同血皮质醇，该方法时间短，方便，可在门诊完成试验，但约有20%的假阳性结果，需经24小时尿游离皮质醇进一步证实。

【临床意义和分析】用于皮质醇增多症的筛查。正常人或单纯性肥胖的病人次晨血皮质醇被抑制到50μg/L以下或较基础血皮质醇下降达50%以上。隔夜1mg地塞米松抑制试验86

【试验方法】试验当天8am采血查血皮质,12pm口服地塞米松8mg，次晨8am采血查皮质醇。

【注意事项和影响因素】同血皮质醇，该方法简便，可在门诊完成，试验诊断的正确性与大剂量地塞米松抑制试验相似。

【临床意义和分析】用于皮质醇增多症的定位诊断

垂体瘤：次晨血皮质醇水平可被抑制50%以上

肾上腺肿瘤或异位肿瘤：不受抑制或抑制不到服药前皮质醇水平的50%。隔夜8mg地塞米松抑制试验87

大多数人的垂体静脉回流至海绵窦，并汇入岩下窦静脉。在库欣病的患者中，垂体腺瘤分泌过多的ACTH造成中枢和周围血的ACTH浓度梯度，因此岩下窦采血测ACTH值可用于鉴别增高的ACTH是否为垂体腺瘤分泌。但腺瘤的ACTH分泌也呈脉冲式，随机采血未必能得到阳性结果。所以采血前用一定量CRH可刺激腺瘤分泌。此外垂体静脉引流呈分侧倾向，所以有人认为也可用此法判定垂体微腺瘤的偏侧。岩下窦静脉采血方法：两侧股静脉穿刺置管于双侧岩下窦，将第三管置于周围静脉。在静注牛或绵羊CRH(1μg/kg)前，及后2、5、10分钟同时采岩下窦和周围血ACTH,比较两者的ACTH值。如激发前比值≥2.0或激发后≥3.0，则库欣病的可能性大，如＜2.0则异位ACTH合症的可能性大。岩下窦静脉采血影响因素：1、罕见的异位CRH瘤可使岩下窦血中的ACTH升高；2、血皮质醇未高到抑制垂体分泌ACTH的水平，使假阳性升高；某些对甲吡酮有反应，类固醇代谢产物增多的异位ACTH综合征患者可对CRH有反应，产生假阳性。3、岩下窦静脉解剖变异，未能准确定位，出现假阴性。岩下窦静脉采血【试验方法】

普食（钠＞120mmol/日），卧床8小时以上，于8am采血。卧位采血后，站立2－4小时后抽血。抽2管血，醛固酮1ml非抗凝血，肾素、血管紧张素EDTA抗凝血1ml（离心后尽快加入抑肽酶），冰浴送检。

【正常值】

血浆肾素活性（PRA）

卧位0.05－0.79μg/L·h

立位1.95－3.99μg/L·h

血管紧张素Ⅱ（AⅡ）

卧位28.2－52.2ng/L

立位53.3－115.3ng/L

6、肾素-血管紧张素-醛固酮测定血浆醛固酮（PA）

卧位48.5－123.5ng/L

立位63－233.6ng/L91

⑴促进肾素分泌的主要因素有细胞外液容量降低和肾小管内钠离子浓度降低，站立可刺激肾素释放。醛固酮的分泌主要是通过肾素血管紧张素的作用。

⑵各种影响血容量、血钾和血钠的因素均可影响化验结果，降压药物特别是血管紧张素转换酶抑制剂和利尿剂等会干扰试验结果，应尽可能停用2-4周（血压较高不能完全停用降压药时，其结果要综合分析）。

⑶在卧立位采血时，为便于分析，应同时采血查皮质醇，用以判别ACTH或应激对醛固酮的影响。注意事项和影响因素92

⑴用于原发性醛固酮增多症（原醛症）的诊断和病因分析。卧位测定值用于确定有无原醛症，特征为低肾素高醛固酮，用血浆醛固酮/血浆肾素活性（立位测定值）来诊断原醛症有较好的特异性。

站位测定值主要用于原醛症的病因诊断，由醛固酮瘤所致，站位后醛固酮浓度不升高或有所下降；由特发性醛固酮增多症（双侧肾上腺增生）所致，站位后醛固酮浓度升高（＞30%）。

⑵继发性醛固酮增多症的诊断，特点是高肾素高醛固酮。

⑶醛固酮减少：原发性肾上腺皮质功能减退症、腺垂体功能减退症、先天性肾上腺增生中的11、17、21羟化酶缺乏。临床意义93（一）血清（浆）内分泌功能检测指标性激素大多采用免疫化学法测定包括游离和结合两部分的总浓度。血中性激素水平在不同的发育阶段及女性月经周期的不同时期，存在较大的差异。（二）性腺内分泌功能的动态试验单次测定结果，并不一定能真实地反映性腺的内分泌功能，大多需进行必要的动态功能试验，才可对性腺内分泌功能状态做出诊断。

四、性腺内分泌功能检测指标9495

第三节内分泌紊乱检测指标的临床应用一、生长激素功能紊乱的生物化学诊断二、催乳素功能紊乱的生物化学诊断三、肾上腺功能紊乱的生物化学诊断

四、甲状腺功能紊乱的生物化学诊断

五、性腺功能紊乱的生物化学诊断97常见内分泌紊乱检验1.垂体疾病与检验诊断激素名称主要生理作用腺垂体激素（前叶）

生长激素（GH）促进机体生长促肾上腺皮质激素（ACTH）促进肾上腺皮质激素合成及释放促甲状腺素（TSH）促进甲状腺激素合成及释放卵泡刺激素（FSH）促进卵泡或精子生成黄体生成素（LH）促排卵和黄体生成，刺激孕、雄激素分泌催乳素（PRL）刺激乳房发育及泌乳黑色细胞刺激素（MSH）促黑色细胞合成黑色素神经垂体激素（后叶）

抗利尿激素（ADH）收缩血管，促进集尿管对水重吸收催产素（OT）促进子宫收缩，乳腺泌乳981．巨人症（gigantism）肢端肥大症（acromegaly）2．生长激素缺乏症（growthhormonedeficiency）

99巨人症(gigantism)及肢端肥大症(acromegaly)GH增多症巨人症（儿童）肢端肥大症（成人）临床表现：身材异常高大肌肉发达性早熟临床表现：肢端肥大及特殊面部表现广泛性的内脏肥大1.垂体疾病与检验诊断100101101102102诊断主要根据身高、典型面貌、肢端肥大；内分泌代谢紊乱证据和影像学检查异常做出。实验室诊断要点：1.空腹血糖增高，糖耐量降低。2.GH值>5ng/mL（半衰期短，GH激发试验）生长激素依赖性胰岛素样因子(IGF-1)及IGF结合蛋白(IGFBP-3)测定升高3.葡萄糖GH抑制试验：口服葡萄糖耐量试验，GH不降反升。4.PRL：部分病人可以升高5.其他检查：头颅摄片可见蝶鞍扩大或双鞍底；头颅CT或磁共振显示垂体肿瘤存在（2）巨人症(gigantism)及肢端肥大症(acromegaly)1.垂体疾病与检验诊断103

生长激素缺乏症(GHdeficiency,GHD)—垂体侏儒症

临床表现：生长发育迟缓：身材矮小但匀称，骨龄落后至少2年以上，但智力正常；性发育迟缓检验诊断：1.血糖偏低2.GH合成不足，伴性激素、TSH、ACTH缺乏1.垂体疾病与检验诊断104（3）垂体前叶功能减退症：又叫西蒙病（1914报道），是由不同病因所致的腺垂体全部或部分受损，主要表现为一种或多种垂体激素分泌减少或缺乏所引起的症状。

1.垂体疾病与检验诊断105106（3）垂体前叶功能减退症：

检验诊断：主要激素和垂体储备功能测定A.激素测定：垂体前叶分泌的激素下降：PRL、FSH、LH、TSH、ACTH、GH等靶腺激素下降：E2、T、TT3、TT4、FT3、FT4、肾上腺皮质激素、24小时尿17酮类固醇、24小时尿17羟类固醇、24小时尿皮质醇、血皮质醇1.垂体疾病与检验诊断106107（3）垂体前叶功能减退症

B.垂体储备功能测定：下丘脑释放因子兴奋试验：区分：垂体病变-无反应；

下丘脑病变-延迟反应灭吐灵兴奋试验：服灭吐灵前及服药后1、2及3h测PRL升高2-6倍促性腺激素释放激素（LHRH）兴奋试验：女性LH增3倍，男增2倍；FSH均增加促甲状腺释放激素（TRH）兴奋试验：TSH增高4-6倍胰岛素低血糖试验：GH增高5倍1.垂体疾病与检验诊断107（4）尿崩症

由于下丘脑-垂体损伤而使抗利尿激素缺乏，致肾浓缩功能障碍，引起多尿、烦渴、多饮。

临床表现：多饮多尿、24小时尿5-10L或更多

实验室检查：

1.尿比重：尿比重常低于1.005，尿渗透压降低，常低于血浆渗透压。2.禁水加压试验禁饮过程中，患者体重往往明显下降、脱水，不能耐受长时间禁饮。3.血浆ADH测定：中枢性尿崩症：ADH水平降低；肾性尿崩症：ADH正

常；抗利尿激素分泌失调综合征：ADH水平增高。1.垂体疾病与检验诊断108（5）催乳素瘤---功能性垂体腺瘤中最常见特征性表现：乳溢、闭经、不育。诊断：血清PRL测定（显著升高）

大于200μg/L确诊，100~200μg/L高度怀疑，应结合垂体影像学检查：CT和MRI检查（微腺瘤）。1.垂体疾病与检验诊断1092.甲状腺疾病与检验诊断(1)常见病：

A.甲状腺功能亢进症(hyperthyroidism)

以毒性弥漫性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进最常见----Graves病临床表现高代谢征候群：多食、消瘦、乏力畏热、多汗心悸、心率失常神经兴奋、躁动眼球突出、甲状腺肿大等1102.甲状腺疾病与检验诊断B.甲状腺功能减退症（hypothyroidism）呆小症(克汀病，cretinism)甲状腺功能低下，智力迟钝，身材矮小。与侏儒症不同。111(2)常检项目：

A.血清促甲状腺激素(TSH)测定**为甲状腺功能紊乱的首选筛查项目临床意义：TSH升高最常见于原发性甲减；TSH降低最常见于各种原因所致甲亢。2.甲状腺疾病与检验诊断112B.血清甲状腺激素测定a.血清总甲状腺素（TT4）、总三碘甲腺原氨酸（TT3）的测定b.血清游离甲状腺素（FT4）、游离三碘甲腺原氨酸（FT3）的测定TBG：甲状腺结合球蛋白

只有游离型才具生理活性2.甲状腺疾病与检验诊断113C.甲状腺机能体外诊断程序甲状腺机能亢进(甲亢)亚临床甲亢正常甲状腺机能状态亚临床甲减甲状腺机能减退(甲减)TSH未能测出升高T4正常T3升高正常临床症状正常升高T4正常有临床症状减低需测甲状腺功能者2.甲状腺疾病与检验诊断114T3、T4均升高：高TBG血症、甲亢、甲状腺激素不敏感综合征。T4升高，T3正常或下降：家族性白蛋白异常性高T4血症；胰高血糖素瘤；药物普萘洛尔、胺碘酮、胆囊造影剂；全身性疾病、精神性疾病；苯丙胺成瘾；T4型甲亢、甲亢伴T4转换T3障碍。T4正常，T3升高：T3型甲亢；甲减用T3或者其他甲状腺激素制剂替代治疗后T4正常，T3下降：患有全身性疾病时；5’单脱碘酶活性下降；血皮质醇升高的各种情况；营养不良综合征。T4下降、T3升高：医源性甲亢；甲状腺功能正常病人服用甲状腺激素制剂。T4下降，T3正常：轻至中度甲减；碘缺乏；苯妥英钠、卡马西平。T3和T4均下降：中至重度甲减；重症全身性疾病；低TBG血症；大剂量使用水杨酸制剂T3T4异常分析1152.甲状腺疾病与检验诊断常检项目：

D.血清甲状腺素结合球蛋白（TBG）测定*TBG浓度改变对TT4、TT3的影响十分显著。TT4（μg/L）/TBG（mg/L）比值3.1-4.5甲状腺功能正常；0.2-2.0甲减；7.6-14.8甲亢。1162.甲状腺疾病与检验诊断常检项目：

E.甲状腺功能动态试验促甲状腺激素释放激素（TRH）兴奋试验：观察垂体合成及贮备TSH的能力；131I摄取试验甲减吸131I下降

T3抑制试验口服甲亢患者抑制率<50%1172.甲状腺疾病与检验诊断F.自身抗体检测TSH受体抗体（thyrotropin-receptorantibodies，TRAb）

有助于Graves病诊断及预后评估。抗甲状腺微粒体抗体、抗甲状腺过氧化物酶抗体(TPO)、抗甲状腺球蛋

白抗体(TG)；甲状腺激素抗体（thyroidhormoneautoantibody，THAb）临床表现为甲减，血清TSH及甲状腺激素水平却升高1182.甲状腺疾病与检验诊断G.甲状腺功能紊乱诊断

甲状腺功能亢进甲状腺功能减退Graves病甲状腺腺瘤垂体腺瘤(继发性）异源性甲状腺性垂体性下丘脑性T3、T4↑↑↑↑↓↓↓TSH↓↓↑↑↑↓↓TRH兴奋试验（-）（-）（+）（-）（++）（-）延迟119（二）肾上腺皮质功能亢进症

（一）嗜铬细胞瘤（三）慢性肾上腺皮质功能减退症三、肾上腺功能紊乱的生物化学诊断

120（一）嗜铬细胞瘤

嗜铬细胞瘤是发生于嗜铬细胞组织的肿瘤，绝大多数为良性。嗜铬细胞瘤能自主分泌儿茶酚胺，包括肾上腺素、去甲肾上腺素以及多巴胺。因过量的E及NE释放入血，产生持续或阵发性高血压，并伴有血糖、血脂肪酸升高。1.血浆和尿中儿茶酚胺类及其代谢物测定2.动态功能试验121(二)皮质醇增多症又称库欣综合征(Cushing’ssyndrome)-是各种原因致慢性皮质醇分泌异常增多的症候群统称。满月脸，向心性肥胖，痤疮，糖尿病倾向，高血压，骨质疏松。女性多发。20-40岁。122检验诊断：激素测定及地塞米松抑制试验A.激素测定：a.24小时尿17-羟皮质类固醇（17-OHCS）和17-酮皮质类固醇（17-KS）

升高，都是肾上腺皮质激素代谢产物。b.血皮质醇测定：昼夜节律性变化消失，下午和午夜降低不明显c.24小时尿皮质醇增高d.血ACTH测定：ACTH依赖型增高，肾上腺肿瘤不高

(二)皮质醇增多症123B.地塞米松抑制试验人工合成强效糖皮质激素类药,可对ACTH分泌产生强大的皮质醇样负反馈抑制作用。a.午夜一片（0.75mg)法：第二天血皮质醇下降<50%鉴别是否库兴综合征b.小剂量地塞米松抑制试验：2mg/天，服药前、后血、24H尿皮质

醇下降均<50%鉴别是否库兴综合征c.大剂量：8mg/天，测前后血、24H尿皮质醇下降>50%能抑制肾上腺增生、下丘脑-垂体

不能抑制

肾上腺肿瘤(二)皮质醇增多症124皮质醇增多症的诊断方法125125(三)肾上腺皮质功能减退症：

又称艾迪生病(Addison’sdisease)---皮质功能低下,衰弱无力，

乏力、体重下降，色素沉着，低血糖，好发年龄20-50岁。自身免疫、结核感染、肿瘤等肾上腺皮质破坏。继发性肾上腺皮质功能减退症：下丘脑-垂体破坏。

126内分泌诊断：A.a.24小时尿17-羟皮质类固醇（17-OHCS）和17-酮皮质类固醇（17-KS）均降低B.血、尿皮质醇降低C.ACTH:原发>正常继发<正常D.ACTH兴奋试验：

(三)肾上腺皮质功能减退症：

127肾上腺皮质功能减退的诊断方法128128（四）先天性肾上腺皮质增生症

为常染色体隐性遗传病。系由于肾上腺皮质激素合成中某些酶先天性缺陷，肾上腺皮质激素合成受阻，分泌不足，反馈性促进CRH及ACTH释放，后者刺激肾上腺皮质弥漫性增生。

CAH多伴有肾上腺性激素分泌增多，表现为性征异常，故曾称为肾上腺性性变态综合征。由于酶缺陷将导致底物堆积，血和尿中此类物质可作为有关酶缺陷的生化标志物。129肾上腺皮质功能紊乱的实验室检查130五

性激素疾病及检验诊断(1)性激素的生理和生化

A.性激素包括雄性激素：（为睾酮及少量脱氢异雄酮DHEA和雄烯二酮AND）雌性激素：雌激素：（为雌二醇E2及少量雌酮和雌三醇E3）孕激素：所有性激素都是类固醇类激素-由胆固醇合成131B.性激素的生理功能：a.雄性激素（睾酮）：(a)刺激男性生殖器官的发育。(b)促进蛋白质合成，促进骨骼生长。(c)促进肾脏合成促红细胞生成素。五

性激素疾病及检验诊断132B.性激素的生理功能：

b.雌性激素：

(a)雌激素（E2）：促进女性生殖器官的发育，降低胆固醇。促进肾对水钠的重吸收。(b)孕激素(P)：保证受精卵着床，维持妊娠。促进蛋白质分解。拮抗盐皮质激素的作用。五、

性激素疾病及检验诊断133

性腺功能异常性疾病包括先天性性分化及遗传性性基因异常所致的各类畸形，后天性性发育异常及性腺功能紊乱性疾病。

性发育异常青春期后性功能减退症及继发性闭经酶缺陷性性功能紊乱其他性激素紊乱性疾病

性腺功能紊乱的生物化学诊断134女性内分泌紊乱：A.血清(浆)性激素测定：

方法：免疫化学法检测游离和结合的总浓度

女性受年龄、生理周期影响大，须动态功能测定。B.性腺内分泌功能的动态试验：a、促性腺激素释放激素GnRH兴奋试验：只要检测腺垂体促性腺激素的储备功能b、绒毛膜促性腺激素兴奋试验：了解睾丸间质细胞合成及储存睾酮的功能状况c、氯米芬间接兴奋试验：了解调节性腺功能的下丘脑-垂体轴的功能状况雌激素-孕激素试验：协助诊断育龄女性闭经的原因

五

性激素疾病及检验诊断135136(2)女性内分泌紊乱：临床表现：1.肌肤恶化：黄斑、色斑2.脾气急躁：更年期3.妇科疾病：子宫内膜异位症、痛经、月经不调4.肥胖“喝凉水都长肉”：5.不孕：6.乳房胀痛、乳腺增生：长期可致乳腺增生及乳腺癌7.体毛少、白发、早衰等

五、性激素疾病及检验诊断136(2)女性内分泌失调检查项目：内分泌检查实际上就是看以下激素水平分泌是否正常。LH和FSH主要是促进卵泡发育和排卵，过高，可能停经或不孕症；PRL过高，可能是脑垂体肿瘤或甲状腺功能低下；P过低，表明垂体和卵巢功能低下，可能无排卵/月经不调，或先兆流产卵巢瘤或妊娠都可能表现E2水平过高，如果偏低，则可能是性腺发育不良或卵巢衰竭等其他原因引起。T过高，可能为多囊卵巢综合征或染色体异常等。五、性激素疾病及检验诊断137内分泌功能状态的判断功能紊乱部位的定位检查疾病的病因检查有无并发症总结1.完整的内分泌系统疾病诊断138激素及其代谢产物的检测代谢紊乱反映的内分泌功能异常内分泌功能试验总结2.内分泌功能检查139化学法色谱法免疫分析法总结2.1激素及其代谢产物的检测方法140免疫分析法放射性核素标记非放射性核素标记放射免疫分析法免疫放射分析法酶免疫分析法荧光免疫分析法化学发光免疫分析法时间分辩荧光免疫分析法141血浆激素尿中游离激素及其代谢产物总结2.2激素及其代谢