临床药师如何在呼吸内科做好用药监护及用药教育备课讲稿

内容提要(nèirónɡtíyào)临床药师的双向思维呼吸科常见疾病案例分享支气管哮喘慢性(mànxìng)阻塞性肺部疾病临床药学工作体会1第一页，共60页。呼吸科双向思维(sīwéi)---目的临床思维药学思维

要点一：

要点二：药学专业理论知识药学临床实践能力临床理论知识临床实践知识临床实践能力

为诊断、治疗患者打好基础

为保证药品安全、有效、合理、经济地使用第二页，共60页。（一）临床(línchuánɡ)思维-----临床(línchuánɡ)理论知识学习

呼吸(hūxī)内科学诊断学临床微生物学第三页，共60页。了解呼吸(hūxī)内科常见疾病的发病机制、临床表现、诊断要点及治疗原则。掌握呼吸(hūxī)内科常见疾病的最新诊疗指南。培养临床思维能力，熟悉呼吸(hūxī)内科常见疾病的临床诊疗过程。（一）临床思维----临床实践知识(zhīshi)学习第四页，共60页。如何把专业理论知识运用到临床实践当中去基础(jīchǔ)药理学、临床药理学药效学、药动学药物不良反应与药物流行病学药学文献检索（二）药学(yàoxué)思维第五页，共60页。（二）药学思维----药学实践(shíjiàn)能力的培养掌握呼吸内科主要疾病的药物治疗原则，具备评价药物治疗方案的能力慢性阻塞性肺疾病支气管哮喘(xiàochuǎn)社区获得性肺炎医院获得性肺炎支气管扩张及合并感染呼吸衰竭第六页，共60页。（二）药学(yàoxué)思维----药学(yàoxué)实践能力的培养掌握呼吸内科主要疾病的药物治疗指南，具备制定(zhìdìng)药物治疗方案的能力。具备发现临床用药问题、解决临床用药问题、预防临床用药问题的能力。具备今后可持续开展临床药学工作的能力。第七页，共60页。呼吸科疾病谱呼吸道感染(gǎnrǎn)肺脓肿肺结核肺部真菌感染(gǎnrǎn)肺间质性疾病支气管哮喘支气管扩张(kuòzhāng)慢性阻塞性肺病呼吸衰竭肺部肿瘤第八页，共60页。支气管哮喘(xiàochuǎn)第九页，共60页。36.7/10万(>10.0/10万，处于(chǔyú)高水平)在中国(zhōnɡɡuó)，每100,000位哮喘患者中有36.7位哮喘患者会因哮喘死亡。GINA2004中国(zhōnɡɡuó)是哮喘病死率最高的国家之一第十页，共60页。临床思维(sīwéi)GINA2006有关哮喘的基本概念和新增内容与COPD与哮喘的异同点哮喘的分期分级哮喘的治疗原则支气管哮喘的临床思维(sīwéi)与药学思维(sīwéi)药学(yàoxué)思维对药物治疗方案的评价药物相互作用的问题药学(yàoxué)监护问题ADR问题出院宣教第十一页，共60页。哮喘(xiàochuǎn)的分期第十二页，共60页。哮喘(xiàochuǎn)的分级哮喘(xiàochuǎn)的分级第十三页，共60页。临床特点轻度中度重度危重气短步行、上楼时稍事活动休息时体位可平卧喜坐位端坐呼吸讲话方式连续成句单词单字不能讲话精神状态可有焦虑，尚安静时有焦虑或烦燥常有焦虑、烦躁嗜睡或意识模糊出汗无有大汗淋漓呼吸频率轻度增加增加常＞30次/min辅助呼吸肌活动及三凹征常无可有常有胸腹矛盾运动哮鸣音散在，呼气相末期响亮、弥漫响亮、弥漫减弱、乃至无脉率（次/min）＜100100～120＞120脉率变慢或不规则奇脉无，＜10mmHg可有，10～25mmHg常有，＞25mmHg无，提示呼吸肌疲劳使用β2激动剂后PEF预计值或个人最佳值%＞80%60%～80%＜60%或＜100L/min或作用时间＜2hPaO2(吸空气,mmHg)正常≥60＜60PaCO2(mmHg)＜45≤45＞45SaO2（吸空气,%）＞9591～95≤90pH降低哮喘急性(jíxìng)发作时病情严重程度的分级第十四页，共60页。哮喘治疗(zhìliáo)药物吸入性糖皮质激素（ICS）长效β2受体激动剂（LABA）ICS+LABA联合治疗白三烯调节剂缓释茶碱(chájiǎn)、色甘酸钠、口服长效β2受体激动剂、抗IgE药物、全身性糖皮质激素速效吸入β2受体激动剂全身性糖皮质激素抗胆碱能药物短效茶碱短效口服β2受体激动剂控制药物需要长期每天使用，以维持哮喘(xiàochuǎn)临床控制的药物缓解药物按需使用以迅速缓解哮喘症状发作的药物第十五页，共60页。支气管舒张(shūzhāng)剂分类第十六页，共60页。用药(yònɡyào)方法第十七页，共60页。支气管扩张剂-哮喘(xiàochuǎn)治疗核心药物第十八页，共60页。哮喘教育和环境因素控制按需使用速效β2激动剂按需使用速效β2激动剂控制治疗方案选择1种选择1种增加1种或1种以上增加1种或1种以上低剂量ICS低剂量ICS＋长效β2激动剂中高剂量ICS＋长效β2激动剂口服糖皮质激素（最低剂量）白三烯调节剂中高剂量ICS白三烯调节剂抗IgE治疗低剂量ICS＋白三烯调节剂缓释茶碱低剂量ICS＋缓释茶碱12345哮喘控制(kòngzhì)的治疗方案治疗(zhìliáo)级别第十九页，共60页。慢性(mànxìng)阻塞性肺部疾病第二十页，共60页。临床思维(sīwéi)：2011版GOLD有关COPD的最新概念COPD与哮喘的异同点AECOPD治疗原则COPD分期分级COPD临床思维(sīwéi)与药学思维(sīwéi)药学思维药物治疗方案的评价糖皮质激素问题药学监护问题ADR问题出院(chūyuàn)宣教第二十一页，共60页。2011年GOLD指南(zhǐnán)：COPD的定义一种常见的以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病；气流受限进行性发展，与气道和肺对有毒颗粒或气体的慢性炎症反应增强有关；急性加重(jiāzhòng)和合并症对个体患者的整体疾病的严重程度产生影响。第二十二页，共60页。COPD和哮喘(xiàochuǎn)的鉴别诊断COPD中年(zhōngnián)后起病症状缓慢进展、活动后呼吸困难长期吸烟史气流受限，大部分不可逆哮喘青少年发病，常在儿童期每日症状变化大，常在夜间或者(huòzhě)清晨出现症状，可同时并发过敏性鼻炎或荨麻疹哮喘家族史气流受限，大部分可逆第二十三页，共60页。COPD和哮喘(xiàochuǎn)的鉴别诊断COPD嗜中性细胞(xìbāo)部分气道高反应支气管扩张剂反应差糖皮质激素疗效差哮喘(xiàochuǎn)嗜酸性细胞气道高反应支气管扩张剂反应好糖皮质激素疗效好既往：喘息性支气管炎现在：支气管哮喘合并COPD支气管哮喘和COPD重叠综合症10%大约有10%的COPD患者同时患者哮喘，所以有共同的病理特征第二十四页，共60页。哮喘(xiàochuǎn)与COPD诊断区别

症状咳嗽(késòu)咳痰呼吸困难肺功能(gōngnéng)测定

使用支气管扩张剂后，支气管舒张试验阳性，可诊断哮喘使用支气管扩张剂后，FEV1/FVC仍<0.7，可以诊断COPD危险因子过敏因素烟草环境污染第二十五页，共60页。GOLD2011的新意

强调对病情(bìngqíng)的全面评估第二十六页，共60页。 GOLD2011强调(qiángdiào)全面评估COPD判定疾病的严重(yánzhòng)程度，对目前健康状态和未来发生急性加重、住院和死亡的影响，做出治疗指导。COPD的评估必须考虑疾病的不同方面：

患者目前的症状水平肺功能下降程度急性加重的发生风险合并症的出现第二十七页，共60页。COPD严重(yánzhòng)程度的肺功能分级分级特征

I:轻度FEV1/FVC<70%，FEV1≥80%预计值

II:中度FEV1/FVC<70%，50%≤FEV1<80%预计值

III:重度FEV1/FVC<70%，30%≤FEV1<50%预计值

IV:极重度FEV1/FVC<70%，FEV1<30%预计值,或FEV1<50%预计值合并慢性呼衰第二十八页，共60页。COPD全面(quánmiàn)评估风险(fēngxiǎn)(气流受限GOLD分级)风险(fēngxiǎn)(急性加重病史)>210(C)(D)(A)(B)mMRC0-1CAT<104321

mMRC>2CAT>

10症状(mMRCorCAT评分))第二十九页，共60页。(C)(D)(A)(B)mMRC0-1CAT<10

mMRC>2CAT>

10症状(zhèngzhuàng)如果(rúguǒ)mMRC0-1或CAT<10:症状较少(AorC)如果(rúguǒ)mMRC>2或CAT>10:症状较多(BorD)首先评估症状（根据(gēnjù)mMRC或CAT评分）COPD全面评估第三十页，共60页。COPD的全面评估：患者(huànzhě)症状GOLD推荐mMRC(改良英国(yīnɡɡuó)医学研究理事会)问卷，评估呼吸困难程度第三十一页，共60页。COPD的全面(quánmiàn)评估：患者症状COPD评估测试（CAT）：针对COPD健康状态损害、包含8个小项、一维的可靠(kěkào)检测方法，全球总分0-40分，与SGRQ关联度很高第三十二页，共60页。COPD全面(quánmiàn)评估风险(气流(qìliú)受限GOLD分级)风险(急性(jíxìng)加重病史)>210(C)(D)(A)(B)mMRC0-1CAT<104321

mMRC>2CAT>

10症状(mMRCorCAT评分))如果GOLD1或2和每年仅0或1次急性加重:低危

(A或B)如果GOLD3或4或

每年

2次或以上急性加重:高危

(C或D)其次评估风险（气流受限GOLD分级和急性加重病史）第三十三页，共60页。分组特征肺功能分级每年急性加重次数CATA低风险，症状少

GOLD1-2≤1

<10B低风险，症状多

GOLD1-2≤1≥10C高风险，症状少

GOLD3-42+<10D高风险，症状多

GOLD3-42+≥10GOLD2011的病情(bìngqíng)分组第三十四页，共60页。GOLD2011:COPD稳定期的管理(guǎnlǐ)目标减少(jiǎnshǎo)症状COPD稳定期治疗(zhìliáo)目标降低风险缓解症状改善运动耐量改善健康状况预防疾病进展防治急性加重降低死亡率第三十五页，共60页。总则：稳定期COPD患者的治疗应该是个体化，以减轻症状和改善生活质量支气管舒张剂：控制COPD症状的最主要治疗措施。糖皮质激素其他药物疗效：现有(xiànyǒu)COPD治疗药物不能逆转患者肺功能下降的长期趋势(这是COPD的关键点),目前COPD的药物治疗仅仅是减轻症状和/或减少并发症药物(yàowù)治疗第三十六页，共60页。COPD药物治疗的总体(zǒngtǐ)观点1药物治疗可以减轻症状，减少急性加重频率和严重程度，改善健康状况，增加运动耐量3每例COPD患者均应进行个体化的药物治疗，根据病情严重程度、药物适应症和病人反应性来选择药物。2至今为止，没有一种治疗药物可以延缓肺功能的长期下降第三十七页，共60页。ManagementofstableCOPD第三十八页，共60页。治疗(zhìliáo)药物吸入性糖皮质激素（ICS）长效β2受体激动剂（LABA）ICS+LABA（LAMA）联合(liánhé)治疗缓释茶碱、全身性糖皮质激素抗胆碱能药物速效吸入β2受体激动剂全身性糖皮质激素短效茶碱(chájiǎn)短效口服β2受体激动剂控制药物需要长期每天使用，以维持哮喘临床控制的药物

缓解药物按需使用以迅速缓解哮喘症状发作的药物第三十九页，共60页。LowerRiskHigherRiskGOLD2011–firstchoicetherapyLowSymptomsHigherSymptomsLABA+ICSorLAMALABA+ICSorLAMASAMAorSABALAMAorLABA第四十页，共60页。GOLD2011推荐COPD稳定期药物(yàowù)治疗策略患者首选次选备选

A组SAMA(短效抗胆碱能药物)或SABA（短效受体激动剂）（必要时）LAMA（长效抗胆碱能噻托溴铵）或LABA（长效受体激动剂）或SAMA+SABA茶碱

B组LAMA或LABALAMA+LABASABA和/或SAMA茶碱

C组LAMA或ICS/LABALAMA+LABA磷酸二酯酶4抑制剂SABA和/或SAMA茶碱

D组LAMA或ICS/LABAICS+LAMA或ICS/LABA+LAMA,或ICS/LABA+磷酸二酯酶4抑制剂；或LAMA+LABA，或LAMA+磷酸二酯酶4抑制剂第四十一页，共60页。糖皮质激素气道炎症COPD哮喘糖皮质激素一线用药疗效肯定疗效不甚理想COPD治疗(zhìliáo)中的疗效不如在哮喘治疗(zhìliáo)中明显在COPD稳定期的应用仅限于部分有适应症的患者抗炎药物(yàowù)总体评价第四十二页，共60页。对于稳定期COPD患者，各指南均不推荐(tuījiàn)长期口服糖皮质激素治疗(A类证据）疗效尚无定论副作用多（尤其是激素性肌病）对于COPD患者，目前不推荐(tuījiàn)常规进行短期(2周)口服糖皮质激素试验性治疗，来判断患者对长期吸入糖皮质激素的效果口服(kǒufú)糖皮质激素第四十三页，共60页。吸入糖皮质激素＋β2受体激动剂

ICS+LABA联合(liánhé)吸入激素+β2激动剂比各自单用效果更好目前有沙美特罗/氟替卡松(50/500)，布地奈德/福莫特罗(320/9)两种剂型ß2-受体激素受体激素抗炎作用ß2-受体激动剂支气管扩张作用第四十四页，共60页。吸入糖皮质激素（ICS）重度和极重度COPD以及频发急性加重，用长效支气管扩张剂仍不能控制的患者有适应症患者，可改善生活质量，降低急性加重频率，降低各种原因死亡率，但不能改变FEV1的进行性下降对肺部和全身炎症的疗效具有争议，在稳定期COPD的治疗中的作用局限长期应用的剂量-效应关系和安全性尚不清楚，停药可能导致一些患者急性加重适应症之外不应长期处方吸入ICS，因会增加肺炎风险和长期使用有增加骨折风险的可能性适应症评价GOLD2013第四十五页，共60页。吸入性糖皮质激素的副作用口腔(kǒuqiāng)念珠菌病对骨密度的影响(yǐngxiǎng)尚无定论肺炎(fèiyán)风险增加皮肤挫伤增加声音嘶哑第四十六页，共60页。支气管舒张(shūzhāng)剂的吸入装置第四十七页，共60页。COPD急性(jíxìng)加重的危害急性加重死亡率升高－－2013GOLD第四十八页，共60页。AECOPD到医院就诊或入院治疗(zhìliáo)的潜在指征Globalstrategyforthediagnosis,management,andreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.(updated2011)第四十九页，共60页。急性加重期的门诊(ménzhěn)治疗适用(shìyòng)于轻中度AECOPD第五十页，共60页。控制性氧气治疗短效支气管扩张剂甲基黄嘌呤机械通气:无创、有创AECOPD糖皮质激素治疗:口服/静脉/吸入抗生素治疗GOLDRevision2011AECOPD：住院治疗措施(cuòshī)第五十一页，共60页。糖皮质激素Lancet1999;354:456-60.EurRespirJ2007;29:660-7.2013版COPD指南(zhǐnán)，AECOPD，对于全身激素的使用，需注意二个问题：1、首选射流雾化:支气管舒张剂2、激素的剂量要权衡疗效及安全性：一般30-40mg/d，疗程7-10天。第五十二页，共60页。1、气促加重2、咳嗽痰量增加3、脓性痰病情危重需要机械(jīxiè)通气时:使用抗生素。抗菌药物类型：根据当地细菌耐药情况选择。推荐治