妊娠期糖尿病的诊疗指南培训讲学

糖尿病现状(xiànzhuàng)2003年全球有1.89亿患者，2025年预计(yùjì)患者人数将达3.24亿，增长72%。我国有4000万糖尿病患者，2015年患病率超过10%，患者数超过1亿，每天新增病例3000人。但最新统计数据，我国糖尿病的发病率已达到11.6%，有9400万患者。第一页，共59页。近期，美国(měiɡuó)糖尿病学会（ADA）发布了2015年糖尿病医学诊疗标准，对之前的标准进行了更新。该标准全文共分为14个章节，现就孕期糖尿病管理部分摘要如下。第二页，共59页。推荐(tuījiàn)1.提供孕前咨询，向患者阐明严格控制血糖对于减少先天畸形的重要性，强调在不发生低血糖的前提下将糖化血红蛋白水平控制在<7%。2.如果(rúguǒ)未采取可靠的避孕措施，性生活活跃的育龄期女性应避免使用可能致畸的药物（ACE抑制剂、他汀类等）。3.妊娠期糖尿病应首选饮食和运动治疗，然后按需加用药物。4.孕前罹患糖尿病的女性患者应在怀孕的前三个月内进行一次眼科检查，之后根据视网膜病变的程度每三个月进行一次监测。5.由于孕期红细胞的更新发生改变，降低了正常的A1C水平，因此，在不发生低血糖的前提下，孕期糖化血红蛋白目标应为<6%。6.孕期常用的药物包括胰岛素、二甲双胍和格列本脲；大多数口服药物可通过胎盘或缺乏长期安全性数据。第三页，共59页。妊娠期糖尿病的分期(fēnqī)1型糖尿病2型糖尿病葡萄糖平衡受损（空腹血糖异常，糖耐量异常）妊娠期糖尿病其他(qítā)特殊类型：药物、感染、外分泌胰腺疾病、库欣综合症、与糖尿病相关的其他(qítā)遗传病等第四页，共59页。妊娠期糖尿病的诊治(zhěnzhì)进展概述GDM的筛查和诊断GDM孕妇的孕期管理和治疗其他相关妊娠合并症的药物治疗对GDM孕妇糖代谢的影响GDM孕妇再次妊娠的糖耐量状况(zhuàngkuàng)和远期糖尿病的预测因素第五页，共59页。定义(dìngyì)妊娠合并糖尿病是孕期最常见(chánɡjiàn)的合并症之一，发生率可高达5%~20%。定义：在妊娠期首次发生或首次诊断的对碳水化合物的耐受性减低，临床上称为“妊娠期糖尿病”(WHO,1997)，约占妊娠妇女的2%~8%。第六页，共59页。孕前肥胖儿童期肥胖青春期肥胖GDM巨大儿ClinicalObstetricsandGynecology,2007,50:972~979妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病第七页，共59页。那我们应该(yīnggāi)这么做呢？第八页，共59页。母亲孕期糖尿病或肥胖母亲孕期糖尿病或肥胖子代肥胖或糖尿病子代肥胖或糖尿病初级(chūjí)预防第九页，共59页。加强糖尿病孕妇(yùnfù)管理改善

母儿结局糖尿病合并妊娠:孕前监测、控制血糖(xuètáng)GDM:早诊断、早治疗维持孕期血糖(xuètáng)正常，加强孕期监测第十页，共59页。孕期(yùnqī)糖尿病孕期(yùnqī)糖尿病的发生率逐年升高，其中大多数为妊娠期糖尿病，其余为孕前1型和2型糖尿病合并妊娠。相较于妊娠期糖尿病，孕前糖尿病合并妊娠的风险更高。第十一页，共59页。孕前咨询(zīxún)应告知所有育龄期女性在怀孕前严格控制血糖的重要性。血糖控制不佳会增加无脑畸形、小头畸形、先天性心脏病等胚胎病以及自然流产的风险。有针对性的孕前咨询应包括(bāokuò)定期进行风疹、梅毒快速血浆反应素试验、乙肝病毒和HIV检测，以及宫颈涂片、宫颈分泌物培养、血型和产前维生素处方（至少400μg叶酸）。第十二页，共59页。那么，我们今天从五个方面进行对妊娠期糖尿病的进行学习1、GDM的定义(dìngyì)、高危因素。2、GDM新的诊断标准。3、GDM治疗的五个环节。4、GDM新生儿的处理。5、产后随访。第十三页，共59页。定义(dìngyì)是指妊娠期间首次发现或发生的任何程度的糖代谢异常，无论是否需要用胰岛素治疗，也不论分娩后这一情况(qíngkuàng)是否持续均诊断为GDM。第十四页，共59页。1、为了宝宝，我要多补充(bǔchōng)营养。2、水果不是饭，多吃没关系的。第十五页，共59页。妊娠期糖尿病的高危(ɡāowēi)因素孕妇因素：家族史：妊娠分娩(fēnmiǎn)史：本次妊娠因素：第十六页，共59页。产科特异危险因素(yīnsù)识别生物学因素高危：年龄小于15岁或大于35岁，病态肥胖，营养不良中危：年龄15-19岁；超过(chāoguò)标准体重大于20%；低于标准体重大于20%第十七页，共59页。产科特异危险因素(yīnsù)识别产科因素：高危(ɡāowēi)：产次大于8次，前次妊娠有出生体重大于4000g或小于2500g、自身免疫疾病、子痫、医学指征的终止妊娠中危：产次大于5次，妊高症，ABO血型不合第十八页，共59页。产科特异危险(wēixiǎn)因素识别内外科疾病(jíbìng)史：高危：高血压（中重度），严重肾病，需胰岛素控制的糖尿病，内分泌腺体切除，药物滥用，肝脏疾病(jíbìng)中危：轻度高血压，妊娠期糖尿病，吸烟第十九页，共59页。产科(chǎnkē)特异危险因素识别早孕期检查评估：高危：致畸物质接触，严重贫血(pínxuè)，多胎中危：具备产前诊断指征，严重的妊娠呕吐，中度贫血(pínxuè)第二十页，共59页。孕期血糖(xuètáng)目标1.妊娠期糖尿病餐前血糖≤95mg/dL（5.3mmol/L）餐后1小时血糖≤140mg/dL（7.8mmol/L）或餐后2小时血糖≤120mg/dL（6.7mmol/L）2.孕前糖尿病合并妊娠餐前、睡前和夜间血糖60-99mg/dL（3.3-5.4mmol/L）餐后血糖峰值100-129mg/dL（5.4-7.1mmol/L）糖化(tánghuà)血红蛋白<6.0%第二十一页，共59页。（一）首次产前检查的孕妇1、空腹血糖>7.0mmol/L，或糖化血红蛋白>6.5%，或随机血糖≧11.1mmol/L且有糖尿病症状，则诊断显性糖尿病合并妊娠(rènshēn)；2、若空腹血糖<5.1mmol/L，24～28周做75g葡萄糖耐量试验；3、若空腹血糖≧5.1mmol/L,但是<7.0mmol/L,诊断为妊娠(rènshēn)期糖尿病（GDM）；第二十二页，共59页。（二）24～28周社区转入的孕妇采用75g葡萄糖耐量试验(shìyàn)，方法：空腹8～14小时，服用75g葡萄糖＋300ml开水，5分钟内喝完，采集空腹、服糖水后1h、2h肘静脉血。标准：5.1mmol/L、10.0mmol/L、8.5mmol/L。1、如空腹血糖≧7.0mmol/L，则诊断显性糖尿病合并妊娠；2、妊娠期糖尿病（GDM）:1项以上超过阈值；第二十三页，共59页。注：与既往诊断方法(fāngfǎ)相比：去掉了50g葡萄糖筛查的诊断步骤；去掉了妊娠期糖耐量受损的诊断；24周～28周就诊的孕妇直接采用75g葡萄糖耐量试验；只要1项达到标准值就可以诊断GDM；第二十四页，共59页。处理(chǔlǐ)原则：严格控制血糖，防止低血糖，加强胎儿监护(jiānhù)，防治并发症。第二十五页，共59页。妊娠期糖尿病的治疗(zhìliáo)—五驾马车健康教育医学(yīxué)营养治疗运动治疗合理的药物治疗自我血糖监测第二十六页，共59页。饮食(yǐnshí)调节第二十七页，共59页。饮食(yǐnshí)控制的目的通过(tōngguò)平衡膳食,配合运动和药物治疗,将血糖控制在理想范围；满足妊娠、哺乳妇女代谢增加的需要。有效防止各种并发症的发生；通过(tōngguò)合理的饮食改善整体的健康状况。第二十八页，共59页。第二十九页，共59页。第三十页，共59页。第三十一页，共59页。饮食(yǐnshí)中的注意事项1、合理配餐，不偏食，食物种类多样。2、吃的杂、避免太精细。多选用血糖(xuètáng)指数低、高膳食纤维含量的食物，以减少体内血糖(xuètáng)浓度的波动。3、适当参加室外活动，尤其是餐后散步。4、饮食清淡，控制植物油及动物脂肪的用量，少用煎炸的烹调方式，多选用蒸、煮、炖等烹调方式。第三十二页，共59页。5、少食或忌食事物：A、精致糖类：白砂糖、绵白糖、红糖、冰糖。B、甜食类：甜饼干、甜面包、果酱、蜂蜜等。C、高淀粉食物：土豆、山芋等。D、油脂类：忌动物性脂肪油(奶油、猪油、黄油等)。E、熬煮时间(shíjiān)过长或过细的淀粉类食物，如大米粥、糯米粥等。第三十三页，共59页。吃水果要注意(zhùyì)什么？1、选择低糖水果：如苹果、香蕉、油桃等。2、每次吃水果不宜太多，最好(zuìhǎo)不要超过100克，在两餐中间吃，切忌餐后食用。3、吃水果后，要适当减少主食。平时，每吃100~125克水果，应减少主食25克，对调节血糖有好处。第三十四页，共59页。水果(shuǐguǒ)和水果(shuǐguǒ)产品★★★★★★★果汁(guǒzhī)饮料碳酸(tànsuān)饮料★第三十五页，共59页。运动(yùndòng)调节第三十六页，共59页。运动(yùndòng)的好处增强心、肺功能降脂、降压、降糖改善(gǎishàn)胰岛素敏感性减轻或控制体重提高运动积极性第三十七页，共59页。不宜做运动疗法(liáofǎ)的孕妇心脏病双胎妊娠宫颈机能不全先兆早产或流产胎儿(tāiér)宫内发育迟缓前置胎盘第三十八页，共59页。如何(rúhé)运动运动方式以有氧运动最好，如散步、中速步行、慢跑、瑜伽、广播体操等，每天至少(zhìshǎo)1次，一般于餐后0.5-1小时进行，持续20-30分钟，并指导孕妇自我监护。第三十九页，共59页。第四十页，共59页。运动(yùndòng)合适运动过程中说话自如呼吸平稳(píngwěn)心率不超过130次/分轻微出汗为运动合适。第四十一页，共59页。药物(yàowù)应用第四十二页，共59页。孕期(yùnqī)抗高血压药物的使用孕期合并糖尿病和慢性高血压时，合理的收缩压和舒张压目标(mùbiāo)分别为110-129mmHg和65-79mmHg。孕期安全有效的降压药包括甲基多巴、拉贝洛尔、地尔硫卓、可乐定和哌唑嗪。第四十三页，共59页。随机对照试验支持二甲双胍和格列本脲的有效性和短期安全性，但这两种药物均可通过胎盘(tāipán)，尚无长期安全性数据。孕前糖尿病合并妊娠的管理由于非胰岛素类药物缺乏长期安全性数据，因此胰岛素是孕期糖尿病的首选药物。应根据孕期的生理特点不断调整胰岛素剂量。第四十四页，共59页。胰岛素治疗(zhìliáo)的注意事项 按时定量(dìngliàng)进餐情绪稳定经常监测血和尿糖适当锻炼，锻炼的时间也宜固定第四十五页，共59页。《指南》明确指出：“根据针头的长短正确判断是否需要捏皮以及注射(zhùshè)的角度，规范掌握会对注射(zhùshè)起到积极作用。使用较短（4mm或5mm）针头时，大部分患者无需捏起皮肤，并可90°进针；使用较长（≥8mm）针头时，需要捏皮和/或45°角进针以降低肌肉注射(zhùshè)风险。”没有捏皮或刚刚完成注射未拔出针头时即提早(tízǎo)松开捏皮，都会影响胰岛素作用的效果。第四十六页，共59页。胰岛素使用(shǐyòng)要点1、胰岛素注射前应了解剂型、每ml所含的剂量、作用时间。2、注射剂量准确，采用1ml注射器抽吸。3、注射时间准确。4、注射部位应经常更换，以防注射部位组织硬化、脂肪萎缩及胰岛素吸收不良。5、局部消毒(xiāodú)应严密，以防感染。第四十七页，共59页。6、胰岛素用后应冷藏。7、每天监测末梢血糖4～7次。8、做好相关的健康教育：按时(ànshí)进餐、低血糖的表现等等，随身携带糖果、饼干以防发生意外。第四十八页，共59页。血糖(xuètáng)监测第四十九页，共59页。第五十页，共59页。不同时期血糖(xuètáng)监测的意义餐前半小时(xiǎoshí)：利于检出低血糖餐后2小时(xiǎoshí)：利于检出高血糖夜间血糖监测：利于发现夜间低血糖或高血糖第五十一页，共59页。血糖监测的理想(lǐxiǎng)目标：mg/dl(mmol/L)餐前60-105(3.3-5.3)餐后2h100-120(4.4-6.7)夜间血糖100-120(4.4-6.7)注：第8版《妇产科学》的标准。第五十二页，共59页。自我管理第五十三页，共59页。糖尿病的自我管理日常生活自我管理糖尿病病情监测心理(xīnlǐ)状态的自我调节糖尿病并发症的自我监护低血糖第五十四页，共59页。低血糖的症状(zhèngzhuàng)出冷汗、乏力(fálì)、心悸、心慌、心动过速、眩