妊娠生理wang讲解学习

第四章妊娠(rènshēn)生理第一页，共77页。妊娠（pregnancy）：是胚胎和胎儿(tāiér)在母体内发育成长的过程。妊娠全过程平均38周。卵子受精（fertilization）是妊娠的开始，胎儿(tāiér)及其附属物自母体排出是妊娠的终止。

第二页，共77页。2023/2/62第三页，共77页。2023/2/63第一节受精及受精卵发育、输送(shūsònɡ)与着床一、受精（fertilization）成熟的精子和卵子结合的过程。通常(tōngcháng)发生在输卵管壶腹部与峡部联接处，在排卵后12小时内，全过程约24小时。（一）精子精子发生于睾丸的曲精小管，附睾中发育成熟，获得主动运动的能力，经宫颈及宫腔到达输卵管壶腹部与峡部联接处。

第四页，共77页。2023/2/64精子获能（capacitation）：精子通过女性生殖道时最终获得使卵子受精能力的过程。主要部位是子宫和输卵管。1.精液(jīngyè)中存在抑制精子顶体酶释放的因子2.子宫内膜白细胞产生α、β淀粉酶（1）精子顶体表面糖蛋白被降解（2）精子顶体膜胆固醇/磷脂与膜电位改变使顶体膜稳定性降低，精子具有了受精能力受精(shòujīng)第五页，共77页。2023/2/65（二）卵子初级卵母细胞↓完成第一次成熟分裂(fēnliè)次级卵母细胞↓由卵巢排出输卵管伞部↓输卵管壶腹部与峡部联接处第六页，共77页。2023/2/66（三）受精(shòujīng)过程1.顶体反应：获能的精子与次级卵母细胞放射冠接触，精子头部外膜和顶体前膜融合、破裂，释放顶体酶，溶解(róngjiě)放射冠和透明带2.精子穿越放射冠和透明带3.精子头侧面细胞膜与次级卵母细胞膜融合，精子细胞核及细胞质进入次级卵母细胞，次级卵母细胞完成第二次成熟分裂形成的卵原核和精原核融合，形成受精卵（zygote）。受精(shòujīng)第七页，共77页。2023/2/67第八页，共77页。2023/2/68受精(shòujīng)第九页，共77页。2023/2/69二、受精卵发育(fāyù)、输送

★受精卵开始有丝分裂(fēnliè)同时，借助输卵管蠕动和纤毛推动向宫腔移动。★受精后第3日分裂(fēnliè)为16个细胞的桑葚胚（molula）又称早期囊胚。★受精后第4日早期囊胚进入宫腔→晚期囊胚。

受精(shòujīng)及受精(shòujīng)卵发育、输送与着床第十页，共77页。2023/2/610第十一页，共77页。2023/2/611第十二页，共77页。2023/2/612三、受精卵着床(zhechuánɡ)

受精卵着床（nidation），也称受受精卵植入（imbed）:精后第6-7日，囊胚透明带消失后逐渐(zhújiàn)埋入且被子宫内膜覆盖的过程。受精及受精卵发育(fāyù)、输送与着床第十三页，共77页。2023/2/613受精(shòujīng)及受精(shòujīng)卵发育、输送与着床第十四页，共77页。2023/2/6141.受精卵着床(zhechuánɡ)的3个阶段★定位（apposition）：受精卵着床前透明带消失，胚泡粘附在内膜表面。★粘着(zhānzhe)（adhesion）：晚期囊胚粘附在内膜上皮。★穿透（penetration）：完全埋入子宫内膜中且被内膜覆盖。

受精卵着床(zhechuánɡ)第十五页，共77页。2023/2/6152.受精卵着床(zhechuánɡ)的必备条件

★透明(tòumíng)带消失★囊胚细胞滋养细胞分化出合体滋养细胞★囊胚和子宫内膜同步发育并相互配合★孕妇体内有足够数量的孕酮★受精24小时的受精卵产生的早孕因子(earlypregnancyfactor)→防止囊胚被排斥；环磷酸腺苷促子宫内膜合成DNA利于着床受精卵着床(zhechuánɡ)第十六页，共77页。2023/2/6163.蜕膜蜕膜（decidua）：受精卵着床后，子宫内膜发生蜕膜变致密(zhìmì)层蜕膜样细胞增大成蜕膜细胞。按蜕膜和囊胚的部位分3部分：

底蜕膜（basaldecidua）

包蜕膜（capsulardecidua）

真蜕膜（truedecidua）受精卵着床(zhechuánɡ)第十七页，共77页。2023/2/617第十八页，共77页。2023/2/618第三节、胎儿附属物的形成(xíngchéng)

及功能胎儿(tāiér)附属物：是指胎儿(tāiér)以外的组织。

胎盘

胎膜

脐带

羊水第十九页，共77页。2023/2/619一、胎盘（一）胎盘的形成1.羊膜（amnioticmembrane）：构成胎盘的胎儿(tāiér)部分，最内层的半透明膜。光滑、无血管、神精和淋巴，有一定弹性。自内→外★单层无纤毛立方上皮细胞层（表面有微绒毛）★基底膜★致密层★成纤维细胞层★海绵层第二十页，共77页。2023/2/6202.叶状绒毛膜（chrionfrondasum）:为与底蜕膜相接触的绒毛膜，构成胎盘的胎儿部分，占胎盘主要部分。晚期囊胚着床(zhechuánɡ)后，滋养层细胞迅速分裂增殖。绒毛膜构成：

胎盘(tāipán)的形成★胚外中胚层（滋养层内面(nèimiàn)）

★细胞滋养细胞（内层）——分裂生长细胞

分化

★合体滋养细胞（外层）——执行功能细胞第二十一页，共77页。2023/2/621绒毛(róngmáo)形成（胚胎13-21日）1）一级绒毛(róngmáo)（初具绒毛(róngmáo)形态）①绒毛(róngmáo)膜周围长出不规则突起的合体滋养细胞小梁（放射排列）②细胞滋养细胞伸入→细胞中心索（内）2）二级绒毛①合体(hétǐ)滋养细胞（外）②细胞中心索伸展至合体(hétǐ)滋养细胞内层（中）③间质中心索←胚外中胚层长入细胞中心索（内）第二十二页，共77页。2023/2/6223）三级绒毛(róngmáo)①合体滋养细胞（外）②细胞中心索伸展至合体滋养细胞内层（中）③间质中心索←胚外中胚层长入细胞中心索（内）④绒毛血管形成(xíngchéng)胚胎血管长入间质中心索（最内）受精后第3周末，绒毛内血管形成(xíngchéng)，胚胎血管与绒毛血管连接后胎儿-胎盘循环建立叶状绒毛(róngmáo)膜第二十三页，共77页。2023/2/6233.底蜕膜（basaldecidua）:构成(gòuchéng)胎盘的母体部分，有蜕膜板和蜕膜间隔胎盘(tāipán)的形成第二十四页，共77页。2023/2/624（二）胎盘结构(jiégòu)与血液循环

1.胎盘(tāipán)结构第二十五页，共77页。2023/2/625

◆绒毛干：从绒毛膜板伸出绒毛干逐渐分支→初级、次级、三级绒毛干（向绒毛间隙伸展→终末绒毛网），每个绒毛干中都有脐动脉和脐静脉，随着绒毛干一再分支。◆胎儿叶（fetalvillus）：一个初级绒毛干及其分支形成一个胎儿叶，共60-80个◆胎儿小叶（fetallobule）：一个次级绒毛干及其分支形成一个胎儿小叶，一个胎儿叶包含几个胎儿小叶，共200个◆游离绒毛（freevillus）：绒毛末端悬浮于绒毛间隙◆固定绒毛(anchoringvillus)：长入底蜕膜中的绒毛◆蜕膜板:底蜕膜表面覆盖来自固定绒毛的滋养层细胞与底蜕膜共同形成绒毛间隙的底。◆蜕膜间隔：从蜕膜板伸出，相邻绒毛间隙之间残留楔形底蜕膜，不超过胎盘厚度的2/3，将胎盘母体面分成肉眼可见(kějiàn)的20个左右母体叶。◆母体叶：蜕膜间隔将胎盘母面分隔成的小叶胎盘(tāipán)结构第二十六页，共77页。2023/2/6262.胎盘(tāipán)血液循环母体螺旋A→绒毛间隙→螺旋V→母体物质交换(jiāohuàn)↓↑胎儿小叶绒毛胎儿脐A→绒毛毛细血管→脐V→胎儿体内胎儿血液以每分钟500ml流量流经胎盘第二十七页，共77页。2023/2/6273.足月胎盘(tāipán)结构

胎盘大体结构：圆形或椭圆形，重450-650g,直径16-20cm,厚1-3cm，分胎儿面和母体(mǔtǐ)面。

胎盘绒毛表面积约12-14㎡，直径→细，毛细血管占空间→大，合体滋养细胞为主而细胞，细胞滋养细胞散在，基底膜有胎盘屏障作用。

第二十八页，共77页。2023/2/628（三）胎盘功能供给胎儿(tāiér)营养维持其在宫内生长发育

1.代谢功能(gōngnéng)2.防御功能(gōngnéng)3.内分泌功能(gōngnéng)4.免疫功能(gōngnéng)第二十九页，共77页。2023/2/629物质(wùzhì)交换及转运方式

简单扩散（simplediffusion）高浓度→低浓度，不耗能，脂溶性高、分子量小、不带电易扩散（水、钠、钾及气体）

易扩散（facilitatediffusion）高浓度→低浓度，不耗能，速度快，有专一载体（葡萄糖）

主动运输（activetransport）低浓度→高浓度，耗能，（氨基酸等）

其它通过血管合体膜裂隙、细胞膜内陷(nèixiàn)吞噬后融合等（免疫球蛋白）物质(wùzhì)交换及转运方式第三十页，共77页。2023/2/630一.代谢功能

1.气体交换（简单(jiǎndān)扩散）主要是O2和CO2的交换。可替代胎儿呼吸系统功能(gōngnéng)，母体每分钟可供胎儿氧7-8ml/kgPO230mmHg母体子宫A(95-100mmHg)→绒毛间隙(40-50mmHg)→脐A(20mmHg)PCO2母体子宫A(32mmHg)←绒毛间隙(38-42mmHg)←脐A(48mmHg)CO2扩散速度是O2的20倍,胎儿血红蛋白对O2的亲和力强.影响因素：心功能(gōngnéng)不全、Hb值低、肺功能(gōngnéng)不全、子痫前期、子痫胎盘(tāipán)功能第三十一页，共77页。2023/2/6312.营养物质供应(gōngyìng)

可替代胎儿消化系统功能

葡萄糖——易扩散复杂化合物胎盘酶

氨基酸——主动运输简单物质(wùzhì)

脂肪酸——简单扩散

电解质及维生素多数——主动运输(A、D、E、K、钙、铁等)

IgG——专一受体胎盘(tāipán)功能第三十二页，共77页。2023/2/6323.排出胎儿代解产物

可替代(tìdài)胎儿泌尿系统功能尿素(niàosù)、尿酸、肌酐、肌酸等胎盘(tāipán)功能母体排出胎盘第三十三页，共77页。2023/2/633二.防御(fángyù)功能胎盘虽能阻止血液中某些有害物质进入胎儿，但作用有限。

各种病毒、药物→胎盘→胎儿

细菌、弓形虫等→感染胎盘→破坏绒毛(róngmáo)结构→感染胎儿胎儿获被动免疫(IgG)

母血内免疫抗体→胎盘→胎儿{胎儿及新生儿溶血(抗A、抗B、抗Rh抗体)

胎盘(tāipán)功能第三十四页，共77页。2023/2/634三.内分泌功能(gōngnéng)激素(jīsù)蛋白(dànbái)类甾体类绒毛膜促性腺激素胎盘生乳素雌激素孕激素酶缩宫素酶耐热硷性磷酸酶胎盘功能第三十五页，共77页。2023/2/635(1)人绒毛(róngmáo)膜促性腺激素（HCG）由合体滋养细胞分泌，属糖蛋白激素，受精后10日可在母血查出（RIA）。1）量的消长：受精后第6日（微量）早期2日倍增→8-10周（高峰）持续10日→迅速下降→中晚期血清浓度仅为峰值的10%→产后2周消失2）结构：α亚基与FSH、LH、TSH的氨基酸数目(shùmù)及其排列顺序几乎相同HCG{β亚基羧基端最后28-32个氨基酸（特有）——受精后6-7日可在母血查出（RIA）合成(héchéng)功能第三十六页，共77页。2023/2/6363）生物功能：①与黄体细胞膜受体结合→活化腺苷酸环化酶→延长黄体寿命→妊娠黄体→维持(wéichí)妊娠②HCGβ具有促卵泡成熟活性、促甲状腺活性等③与尿促性素（HMG）合用诱发排卵④能抑制淋巴细胞免疫性，具有激素屏障功能HCG第三十七页，共77页。2023/2/637（2）人胎盘(tāipán)生乳素（humanplacentallactogen）

为不含糖分子的蛋白类激素，合体滋养细胞产生1)量消长：妊娠5-6周可测出→渐增→34-36周高峰→分娩→产后速降→7小时测不出2)生物功能：①与其他激素协同作用促进乳腺腺泡发育,合成乳汁蛋白为产后泌乳做准备②促胰岛素生成，增加蛋白合成③通过母体促进胎儿发育（通过脂解作用使成为(chéngwéi)母体能源，多余葡萄糖进入胎体成为(chéngwéi)其能源及蛋白合成原料）④促黄体形成⑤抑止母体排斥胎儿合成(héchéng)功能第三十八页，共77页。2023/2/638（3）雌激素妊娠期明显增多，妊娠末期E3为非孕期的1000倍，E2及雌酮为100倍。妊娠早期——黄体产生，10周后——胎盘产生

生成过程（胎儿-胎盘单位）母体胆固醇→孕烯醇酮(胎盘)→硫酸脱氢(tuōqīnɡ)表雄酮（胎儿肾上腺）→16α-羟基硫酸脱氢(tuōqīnɡ)表雄酮（胎肝16α-羟化酶）→16α-羟基脱氢(tuōqīnɡ)表雄酮（滋养细胞硫酸酯酶）→16α-羟基雄烯二酮（芳香化酶）→E3合成(héchéng)功能第三十九页，共77页。2023/2/639（4）孕激素

妊娠早期(zǎoqī)——黄体产生，8-10周后——胎盘合体滋养细胞产生

孕酮随妊娠进展→渐增→足月达高峰第四十页，共77页。2023/2/640（5）缩宫素酶（oxytocinase）合体(hétǐ)滋养细胞产生的糖蛋白。

缩宫素酶随妊娠进展→渐增→妊娠末期达高峰

生物功能：使缩宫素灭活，维持妊娠第四十一页，共77页。2023/2/641（6）耐热(nairè)碱性磷酸酶(heatstablealkalinephosphatase,HSAP)

合体滋养细胞产生

妊娠16-20周可在母血查出，随妊娠进展→渐增→胎盘娩出后下降→3-6日消失。

是判断(pànduàn)胎盘功能指标之一第四十二页，共77页。2023/2/642四.免疫功能1.胎儿及胎盘组织(zǔzhī)免疫学特性:早期胚胎及胚胎组织(zǔzhī)无抗原性2.妊娠期母体免疫力低下第四十三页，共77页。2023/2/643二、胎膜胎膜（fetalmembranes）由外层的平滑绒毛膜（chorionleave）及羊膜组成。

羊膜作用：①转运(zhuǎnyùn)溶质和水→维持羊水平衡②产生血管活性肽、生长因子和细胞因子

胎膜作用：①和甾体激素代谢有关（含甾体激素代谢的酶）②与分娩发动有一定关系(含多量花生四烯酸磷脂及催化其生成游离花生四烯酸的溶酶体)第四十四页，共77页。2023/2/644三、脐带脐带（umbilicalcord）体蒂是其始基妊娠足月脐带长30-100（70）cm,平均55cm,直径0.8-2.0cm；螺旋状。

组成：一条脐静脉，两条动脐脉；华通胶（Wharton);羊膜。

作用：母体及胎儿气体(qìtǐ)交换营养物质供应排出胎儿代解产物。第四十五页，共77页。2023/2/645四、羊水羊水（amnioticfluid）充满在羊膜腔的液体1.羊水的来源1)妊娠早期—主要是母体血清经胎膜(tāimó)透析液。2)妊娠中期后—胎儿尿液3）妊娠晚期胎肺分泌600-800ml/日入羊膜腔4）羊膜、华通胶及胎儿皮肤少量渗出液2.羊水的吸收1)胎膜(tāimó)（50﹪）主要为与蜕膜接近的部分

2)胎儿吞咽(tūnyān)500-700ml/日3)脐带40-50ml/小时4)角化前胎儿皮肤量少第四十六页，共77页。2023/2/6464.羊水量(shuǐliànɡ)、性状及成分

（1）羊水量：8W5-10ml10W30ml16W200ml20W400ml36-38W1000ml-1500ml，后渐少足月800ml过期可＜300ml（2）羊水性状(xìngzhuàng)及成分：足月羊水比重1.007-1.025,pH约7.20，水分98%-99%，1%-2%无机盐及有机物质。妊娠早期清亮，足月略混，有悬浮物（胎脂、胎儿脱落的上皮细胞等）。羊水含大量激素和酶。羊水(yángshuǐ)第四十七页，共77页。2023/2/6475.羊水(yángshuǐ)功能（1）保护胎儿：①免挤压，防畸形及粘连和；②恒温；③避免脐带受压致胎儿窘迫;④利于胎儿体液平衡；⑤临产(línchǎn)后免胎儿局部受压。（2）保护母体：①减少胎动不适；②临产(línchǎn)后协助扩张宫口及阴道；③破膜后润滑及冲洗阴道。羊水(yángshuǐ)第四十八页，共77页。2023/2/648第四节妊娠期母体(mǔtǐ)变化

为适应胚胎、胎儿(tāiér)生长发育的需要，孕妇体内各系统发生一系列适应性的解剖生理和生化变化。

第四十九页，共77页。2023/2/649一、生殖系统(shēnɡzhíxìtǒnɡ)的变化1.子宫体（1）宫体：逐渐(zhújiàn)增大变软。

体积7-8cm×4-5cm×2-3cm（非孕）→35cm×25cm×22cm（足月）

容量5ml→5000ml,增加约数百倍;

重量50g(非孕)→1000g(足月),增加20倍;

肌细胞长20μm、宽2μm(非孕)，长500μm、宽10μm(足月),肌细胞含肌动蛋白和肌球蛋白

子宫肌壁厚1cm(非孕)→2.0-2.5cm(中期)→1.0-0.5cm（末期）

无痛收缩自12-14周起(BraxtonHick）。特点为稀发、不规律和不对称渐增，宫腔压力5-25mmHg,持续时间小于30秒。

血流量500-700ml/mim，15%供肌层，10-15%供蜕膜层，80-85%供胎盘

形态由倒置梨形→球形→直椭圆形；从不对称→对称，且右旋；第五十页，共77页。2023/2/650（2）子宫峡部位于子宫体与宫颈之间最狭窄部位。长1cm(非孕)→孕12周逐渐拉长变薄→临产后7-10cm→子宫下段（3）宫颈孕早期肥大、着色、软、粘液增多(zēnɡduō)→粘液栓→近临产变短，轻度扩张子宫(zǐgōng)第五十一页，共77页。2023/2/6512.卵巢合体(hétǐ)滋养细胞分泌的HCG刺激黄体产生大量的E和P,维持妊娠.孕10周,妊娠黄体被胎盘取代.3.阴道伸展性增大，分泌物增多，酸度增高第五十二页，共77页。2023/2/6524.外阴色素沉着,血管(xuèguǎn)增多,结缔组织变软,伸展性增加有利分娩.5.子宫支持组织第五十三页，共77页。2023/2/653二.乳房(rǔfáng)的变化乳腺管和腺泡增生,脂肪(zhīfáng)沉积,乳头增大变黑,乳晕变黑,皮脂腺肥大形成结节状隆起(蒙氏结节)第五十四页，共77页。2023/2/654三、循环系统(xúnhuánxìtǒng)

1.心脏（1）向左上方移位→电轴左偏（2）心浊音界稍扩大（3）大血管轻度扭曲}收缩期杂音（4）血流量及血流速度增加（5）心脏容量增加10%（末期(mòqī)）（6）心率增加10-15次/分（末期(mòqī)）2.心排出量自10周起逐渐增加→32周达高峰，左侧卧较未孕增加30%，80ml/次→分娩3.血压早（中）期偏低（血管扩张，胎盘A-V短路），晚期轻度(qīnɡdù)升（血容量增加），脉压差增大（舒张压下降）。体位对其影响大。4.静脉压股静脉、下肢、外阴、直肠静脉压升高（20周）→下肢，外阴静脉曲张和痔（末期）。仰卧位→仰卧位低血压综合征。第五十五页，共77页。2023/2/655四、血液(xuèyè)的改变

1.血容量6-8周起增加→32-34周达高峰（40-45%，1450ml，其中血浆1000ml,红细胞450ml,血液(xuèyè)稀释）→分娩第五十六页，共77页。2023/2/6562.血液成分

红细胞：红细胞计数，4.2×1012（非孕）→3.6×1012/L；Hb，130g/L（非孕）→110g/L；血细胞比容，0.38-0.47（非孕）→0.31-0.34

白血球：从7-8周起轻度增加→30周达高峰（5-12或15×109），中性粒细胞为主

凝血因子(yīnzǐ)：处于高凝状态。PT、APTT轻度缩短；因子(yīnzǐ)Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ增加；血小板无变化；血浆纤维蛋白元增加50%；红细胞沉降率加快。纤溶活性降低，纤溶酶原增加，优球蛋白溶解时间明显延长；

血浆蛋白：妊娠早期起降低→中期为60-65g/L，主要是白蛋白减少，为35g/L血液(xuèyè)的改变第五十七页，共77页。2023/2/657五、泌尿系统(mìniàoxìtǒnɡ)

1.肾脏略增大；2.肾血浆流量（RPF）及肾小球滤过率（GFR）

妊娠早期增加→维持高水平（整个孕期）RPF增加35%，GFR增加50%(比非孕时)；3.夜尿多；4.15%孕妇饭后尿糖阳性；5.平滑肌张力降低→输尿管及肾盂(shènyú)扩张，输尿管增粗及蠕动减弱→尿流缓慢，且右侧受压及尿液逆流→肾盂(shènyú)积水，孕妇易患急性肾盂(shènyú)肾炎；第五十八页，共77页。2023/2/658六.内分泌系统(xìtǒng)垂体增大1~2倍⑴Gn:FSH,LH分泌减少,由于E,P激素抑止的结果⑵PRL:孕7周开始逐渐增多,足月时为200~400ug/L(非孕时为１０ug/L)，分娩后哺乳者于产后３～４月，未哺乳者于产后２～３周降到非孕水平．⑶TSH,ACTH,MSH,均增加．MSH的分泌使面部(miànbù)，乳晕，腹白线，外阴色素沉着第五十九页，共77页。2023/2/659七．皮肤(pífū)妊娠斑：MSH妊娠纹:子宫增大肾上腺皮质激素皮肤扩张，弹力纤维断裂(duànliè)初产妇：紫色或淡红色经产妇：白色第六十页，共77页。2023/2/660八、新陈代谢(xīnchéndàixiè)的变化体重增加妊娠12周前无明显(míngxiǎn)变化，13周起平均增加350g/周→足月平均增加12.5Kg新陈代谢BMR从孕中期渐增加，妊娠晚期可增高１５％～２０％第六十一页，共77页。2023/2/661参考文献1.妇产科学第6版人民卫生出版社20042.妇产科学第4版人民卫生出版社19963.妇产科学（七年制）第1版人民卫生出版社20024.组织学与胚胎学第五版人民卫生出版社2001第六十二页，共77页。2023/2/662填空(tiánkòng)1.人精子获能的主要部位是——和——。2.受精卵着床的三个阶段为——、——和——。3.受精卵着床必须具备的条件是——、——、——和——。4.蜕膜分为——、——和——三部分(bùfen)。5.胎儿附属物是指——、——、脐带和——。6.足月胎盘重——，直径——，厚度——。7.血管合体膜由——、——、——、毛细血管基膜和——组成。8.胎盘合