咯血诊断和处理新课件

咯血诊断和处理原则概念

咯血是指喉及喉以下呼吸道或肺组织出血后，经口腔咳出。个人史注意了解个人是否有吸烟史、结核病接触史，及个人职业史。发生于年幼者多见于先天性心脏病。儿童慢性咳嗽伴少量咯血和低色素性贫血，须注意特发性肺含铁血黄素沉着症。肺结核、支气管扩张症、风湿性心脏病二尖瓣狭窄所致的咯血以青壮年患者多见。女性患者月经期呈周期性咯血，须考虑子宫内膜异位症既往史了解患者的呼吸系统、心血管及其他系统疾病史，传染病史、外伤史。幼年有麻疹或百日咳病史，长期反复咳嗽、咳浓痰，应考虑支气管扩张症的可能。近期去过传染病疫区，应排除流行性出血热有食用生蟹者，应考虑肺吸虫病的可能。症状咯血的性状鲜红色多见于肺结核、支扩、肺脓肿、支气管结合、出血性疾病。暗红色多见于二尖瓣狭窄。粉红色泡沫痰多见于急性左心衰。粘稠暗红色痰多见于肺梗死。铁锈色痰多见于大叶性肺炎、肺吸虫病。砖红色胶冻样痰多见于克雷白杆菌肺炎。伴随症状大咯血的主要症状为胸闷、胸痛。伴有发热常见于肺结核、支扩、肺脓肿、肺梗死、流行性出血热。伴有胸痛常见肺炎、肺梗死、肺结核、支气管肿瘤。伴脓痰常见于肺脓肿、支扩、空洞型肺结核并发感染。体检注意一般状态和生命体征，如血压、心率、呼吸、神志。一旦发现低血压或大咯血所致的窒息，需立即给予急救处理，迅速稳定生命体征。观察患者皮肤颜色是否正常，是否有出血点或贫血的体征。发绀：见于急、慢性心肺疾病，先天性心脏病。颈部及其他部位浅表淋巴结肿大：见于淋巴结结核、转移性肿瘤、淋巴瘤等。肺部体征大咯血的主要阳性体征有肺部啰音、呼吸音降低或消失。肺部湿性啰音：见于肺炎、肺结核、支气管扩张症、肺癌继发阻塞性肺炎等肺部炎症性病变，以及气道血液存积、急性左心衰。极限性哮鸣音：见于肿瘤、支气管异物引起的支气管狭窄或不完全阻塞。心脏杂音二尖瓣面容、心律失常、心脏杂音或血管杂音见于循环系统疾病。杵状指/趾见于支气管扩张症、慢性肺脓肿、肺癌、先天性心脏病。2、诊断实验室检查血常规：

-白细胞及中性粒细胞比例增高，伴或不伴核左移，提示有感染可能。

-红细胞计数有助于估计失血的程度。

-血小板计数异常提示凝血障碍。

-如发现幼稚细胞提示白血病的可能。

-嗜酸粒细胞增多提示过敏性疾病或寄生虫病的可能。凝血功能：凝血时间、凝血酶原时间异常提示凝血功能障碍。液检查：痰涂片及痰培养有助于寻找肺部感染所致咯血的致病原，如细菌、真菌，寄生虫卵。

-怀疑肺结核时，直接涂片镜检抗酸杆菌是一项重要的检查。

-痰液细胞学检查有助于肺癌的早期诊断。初步影像学检查

胸部X线检查：可初步鉴别潜在病因，例如肺结核、肺炎、肺脓肿、支气管扩张症、肺部肿瘤、慢性支气管炎、尘肺。

-大咯血：除原发病灶表现外，还可见肺内积血实变、双侧肺内血液播散等表现。心电图和超声心动图：可能发现引起咯血的心脏疾病或肺栓塞。正确判断出血位置是急诊治疗咯血的关键排除假性咯血

原因

病史

体检

辅助检查

鼻、口咽或下咽部出血

无或很少咳痰；鼻出血，刷牙时牙龈出血。牙龈炎：舌、鼻或鼻咽、口咽或下咽部的毛细血管扩张、溃疡、裂口或静脉曲张无特异性检查项目。

上消化道出血（呕血）

因与胃酸混合，血呈暗红色，常无气泡或泡沫样痰；常伴恶心，呕吐、或既往胃肠病史上腹部触痛；慢性肝病体征呕出的血pH呈酸性，鼻胃管吸引有血；必要时可进行钡餐造影，食管镜或胃镜检查后确诊。黏质沙雷菌感染既往住院史，应用广谱抗生素，机械通气史。阴性红色痰液中找不到红细胞，痰培养可发现该致病菌。3、病情评估-咯血的评估原因

出血量常见疾病大咯血24小时咯血量>500ml(或一次咯血300~500ml；但也有人认为一次咯血>100ml即为大咯血)空洞型肺结核、支扩、血管畸形和二尖瓣狭窄中量咯血24小时咯血量100~500ml肺结核、支扩、二尖瓣狭窄小量咯血24小时咯血量<100ml肺结核、肺脓肿、肺癌出血性休克的严重程度分级

分级失血量（ml）血压（mmHg）脉搏（次/分）血红蛋白（g/l）主要症状轻度<500基本正常正常无变化头晕中度500-1000下降>10070-100晕厥、口渴、少尿重度>1500<80mmHg>120<70肢冷、尿少、意识障碍4、病因诊断进一步辅助检查根据临床需要，当临床资料提示咯血是某一类病因引起时，侧选择该系统的特殊检查。支气管镜检查：适用于某些气管支气管疾病，例如支气管结核、支气管肺癌患者。胸部影像学检查：CT扫描（必要时注射造影剂增强扫描）、肺通气和灌注扫描、肺血管造影有助于确定是否存在肺栓塞。骨髓检查：可能发现血液病所致的咯血。咯血的常见病因

病因分类

常见疾病

气管/支气管疾病支气管扩张症、支气管炎、气管/支气管结核、支气管肺癌、支气管腺癌、外伤、支气管内异物。肺部感染肺结核、肺炎、肺脓肿、肺真菌病、（阿米巴、肺吸虫病、肺棘球蚴病）、肺肿瘤、肺囊肿、肺尘埃沉着病、单侧肺发育不全心血管疾病肺梗死、肺淤血、肺动脉高压、肺动静脉瘘。二尖瓣狭窄。血液病白血病、血小板减少性紫癜、血友病。其他疾病急性传染性疾病（肺出血型钩端螺旋体病、流行性出血热）、肺出血-肾炎综合征、结缔组织病和风湿病（例如血管炎）。窒息和休克的抢救处理大咯血窒息的表现大量的血淹溺肺泡，阻塞气道所致：患者突感胸闷难忍，烦躁不安，面色苍白或发绀；咯血突然减少或中止，呼吸困难，喉部作响，大汗淋漓，甚至意识丧失。

-因窒息和顽固性低氧血症常导致患者死亡。

出血性休克的表现患者出现头晕、心慌、出冷汗、少尿或无尿、意识障碍、面色苍白等症状；心率>100次/分、收缩压<90mmHg或比平时血压降低>30mmHg.出血性休克的紧急处理

补充血容量根据出血程度确定补液量及液体性质，以维持血流动力学稳定，使血红蛋白水平维持在80g/L以上。

-扩容应迅速而谨慎，过多扩容会引起再出血和增加病死率。

-应避免仅应用氯化钠溶液，因其不但会促进再次出血，也会加重血管外液体的蓄积。开放静脉通路，备血，通常先输液，如有以下情况可考虑输血：

-收缩压<80mmHg，或较基础收缩压下降>30mmHg；心率增快，>120次/分。

-血红蛋白<50g/l，红细胞压积<25%。病情危重、紧急时，输液、输血宜同时进行。

-不要一开始时只输血不输液，因为急性失血后血液浓缩、较黏稠，此时输血并不能改善微循环的缺血、缺氧状态。

-当收缩压<50mmHg时，要适当加快输液、输血速度，甚至需加压输血，以尽快使收缩压升高至80-90mmHg，血压稳定后减慢输液速度。

-输入库存血较多时，每600ml血应静脉补充葡萄糖酸钙10ml。其他措施对于有心、肺、肾疾患及老年患者，要防止因输液、输血过量、过快引起的急性肺水肿，最好根据中心静脉压来确定补液量。必要时应及时补充血浆、血小板等。有意识障碍和排尿困难的患者需留置导尿管。紧急支气管镜检查和治疗针对出血部位选用：

-冷盐水灌洗

-气囊导管止血

-激光冷冻止血

-支气管动脉栓塞术

其他治疗措施

一般处理措施小量咯血无需特殊处理，让患者休息，按需给予对症治疗；中量以上咯血需严格卧床休息，尽量减少患者的移动。正确体位：向患侧卧位以保持健侧肺的气体交换，并预防血液进入健侧支气管内或误吸。

-出血部位不明时采取平卧或半卧位。鼓励患者轻咳，将气道内积血轻轻咳出吐尽，以免滞留于呼吸道内，阻塞呼吸道或造成肺不张。给予心理疏导，消除患者的紧张焦虑情绪。饮食：以温凉适中、半流质或流质为主。

-大咯血期间暂时禁食，禁食期间应给予足够热量以保持体力。保持大便通畅，避免用力排便而加重出血。

气管管理吸氧：呼吸困难、休克、窒息、先兆窒息者，或动脉血气检查提示存在低氧血症者应给予氧疗。保持患者呼吸道通畅，及时清除口腔及咽喉部血凝块。

-床边放置吸痰器等抢救设备。密切监测中等量以上咯血患者应加强护理，密切观察，定时测量血压、脉搏、呼吸、意识状态等重要生命体征；危重大出血和老年患者应监测中心静脉压、心电图、血氧饱和度。

-详细记录咯血量、皮肤及甲床颜色、周围静脉充盈情况、尿量。大咯血患者血容量已补足的指征：

-四肢末端由湿冷、青紫转为温暖、红润；

-神志清楚或意识障碍好转，无明显脱水貌；

-脉搏有快、弱转为正常、有力，且<100次/分；

-收缩压达90-120mmHg，脉压差>30mmHg；

-肛温与皮温差从3℃转为<1℃；

-尿量>40ml/小时。药物治疗

作用于肺血管的药物垂体后叶素：含有催产素及加压素，静滴后具有收缩小动脉的作用，使肺内血流量减少、肺循环压力降低、血栓形成而达到止血的效果。

-临床应用：对咯血疗效显著，如无禁忌应首选使用，尤其是大咯血的患者。用于无高血压、冠心病、肺心病或心衰的非妊娠患者。

-持续静脉给药至咯血停止1-2天后停用。酚妥拉明：短效、非选择性a-受体阻滞剂，静滴后可直接舒张血管平滑肌，降低肺动脉压而止血。

-临床应用：用于垂体后叶素无效或有禁忌者，尤其适用于有高血压的患者。

-作用迅速、半衰期短，需多次静注或有持续性静滴。

-一般持续应用5-7天，不适于长期治疗。

-血容量不足已引起血压下降，故应在不足血容量的基础上应用。普鲁卡因：静滴后通过扩张血管，降低肺循环压力及镇静作用而止血。

-临床应用：用于垂体后叶素无效或有禁忌者。

-注意用药量不能过大，输注速度不能过快，否则可能引起面色潮红、谵妄、兴奋、惊厥。

糖皮质激素药理作用：具有非特异性抗炎作用，可抑制病变区毛细血管扩张，降低其血管壁与细胞膜通透性，减少渗出和炎性细胞浸润；此外还可以稳定细胞内溶酶体膜，保护线粒体，减轻充血、渗出和水肿，减轻机体的变态反应所致的免疫损伤，同时能缓解支气管痉挛，改善肺通气。临床应用：用于一般治疗及垂体后叶素无效的患者，可短期或少量应用。

-特殊适用于肺结核所致的咯血。常用药物:静脉给予甲泼尼龙。

止血药物抗纤溶药物：氨基己酸、氨甲环酸、氨甲苯酸（止血芳酸）抑制纤维蛋白溶酶原的激活因子，抑制纤溶酶原激活为纤溶酶，抑制纤维蛋白溶解而发挥止血作用。

-氨甲苯酸的作用比氨基己酸强4-5倍。

-静脉给药或肌注，小量咯血者可口服。卡巴克络（卡络磺钠，安络血）：增强毛细血管功能，降低其通透性，稳定血管及其周围组织中的酸性黏多糖，并增强受损毛细血管端的回缩作用，使血块不易从管壁脱落，缩短凝血时间而达到止血效果。酚磺乙胺（止血敏）：增强毛细血管功能，降低其通透性，并增强血小板聚集性和黏附性，促进血小板释放凝血活性物质，缩短凝血时间达到止血效果。

-静脉给药或肌注，小量咯血者可口服。维生素K：增加维生素K依赖性凝血因子（因子Ⅱ、Ⅲ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ）的合成与活化，从而具有凝血活性。其他药物：纤维蛋白原静滴、云南白药口服。

辅助用药镇静药物：常用药物有地西泮或苯巴比妥肌注，用于缓解大咯血窒息患者恐惧不安、紧张焦虑情绪。

-心功能不全、全身衰竭、咳嗽无力者禁用，以免影响支气管内血块的咳出。镇咳祛痰药物：可待因或右美沙芬肌注或口服可用于咳嗽剧烈和频繁的患者。

-禁用吗啡等中枢性镇咳药。

-祛痰药物：气道分泌物黏稠，介入和手术治疗

请胸外科医师会诊，选择适当的患者和治疗方法。

支气管镜止血治疗指征：对持续咯血、诊断及出血部位不明确、药物治疗无效，或有窒息先兆者应用支气管镜清除积血和止血。

-严重心肺功能障碍、极度衰竭的患者禁用。疗效：防止窒息、肺不张和吸入性肺炎等并发症；发现出血的部位，有