透析患者血压管理

如何有效平稳降压及透析低血压与高血压的防治漯河医专二附院应鑫涛什么是血压血压(BloodPressure)通常指动脉血压。即血液在血管中流动，对血管壁产生一定的压力。什么是高血压收缩压≥140毫米汞柱舒张压≥90毫米汞柱

即称为高血压防治高血压宣传教育知识要点，中国疾病预防控制中心2006年1月16日（）防治高血压宣传教育知识要点，中国疾病预防控制中心2006年1月16日《洪昭光谈心血管病防治》2002年10月第一版38页血压昼夜节律异常交感神经过度兴奋尿毒性代谢产物缺血性代谢产物化学性感受器钠水潴留容量负荷过多局部肾素-血管紧张素系统激活非对称性二甲基精氨酸清除↓NO合酶受抑制NO合成↓血管内皮细胞和小管上皮细胞产生ET-1↑肾脏清除胰岛素减少胰岛素抵抗高胰岛素血症肾小球内“三高”肾小球硬化肾小血管硬化组织缺血肾小管萎缩、间质纤维化CKD高血压与CKD的关系高血压常规透析患者85%以上伴有高血压AmJMed2003;115:291美国2003n=253514%86%正常血压高血压新加坡2004n=99712%88%正常血压高血压透析患者血压控制状况CKD2-4期,n=317临床CKD4-5期;n=329糖尿病CKD2-4期,n=7375%控制不佳控制理想71%56%44%29%25%加拿大金士顿ArchInternMed1993;s76-s71127.4137137.5140.5155.279.181.380.181.286.460801001201401601期2期3期4期5期收缩压舒张压收缩压达标值：140mmHg舒张压达标值：80mmHgBi-ChengLiu,Xiao-ChunWu,Yan-LiWang,etal.ClinicaChimicaActa387(2008)128–132.n=115n=145n=946n=333n=445中国慢性肾病患者的血压控制状况令人堪忧高血压的严重程度慢性肾脏疾病(CKD)进展历程150120906030150GFRml/min/1.73m2微量白蛋白尿大量白蛋白尿第1阶段高灌注第2阶段肾功能轻度第5阶段ESRD第3阶段肾功能中度第4阶段肾功能重度心血管和肾脏危险SeguraJ,etal.KidneyIntern2004;92（Suppl）:S45-S49慢性肾脏病(CKD)特点:进行性进展心血管事件是CKD患者首位死亡原因患者比例(%)10204060死于心血管疾病死于肾衰竭58%19%超过一半合并高血压的CKD患者死于心血管疾病K/DOQIClinicalPracticeGuidelinesforChronicKidneyDisease:Evaluation,Classification,andStratificationShulmanNB,etal.Hypertension.1989May;13(5Suppl):I80-93.高血压对透析患者的危害损害残余肾功能及其他靶器官是透析患者死亡率的主要预测因子是心血管并发症增加的独立影响因子透析患者心血管事件风险增加9倍以上心血管死亡风险JournalofClinicalandBasicCardiology2001;4(2),97-1002007年ESC/ESH高血压防治指南：

强化血压达标标准，高危和极高危患者应实施更严格的血压控制GiuseppeMancia,Co-Chairperson,GuyDeBacker,etal.EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536.是不是血压降的越低越好呢0123456789<110110-119120-129130-139140-159≥1600.00.51.01.52.02.53.03.5JafarTHetal.AnnIntMed2003;139:244-252相对危险RR事件发生率(%)SBPmmHgONTARGET研究者对肾脏结果的解释TheONTARGETInvestigatorsLancet2008;372:547-53广泛的低血压发作可能导致不良肾脏事件的发生，因为ONTARGET研究的受试者来自于肾脏自我调节功能本来已经降低的人群。2007ESH/ESC高血压指南指出：偶发的低血压事件会增加重要器官缺血的风险降压过快过低有损肾功能优质降压平稳长效很重要HD合并高血压的病理生理学钠及容量负荷(控制干体重，控制Na摄入)血管收缩活性增加RASS系统激活（RASS系统阻滞剂）交感神经兴奋（β-blocker）内皮素，内源性洋地黄NO，Bradykinin，ANP血管弹性下降HD合并高血压病理生理学细胞内钙负荷增加甲旁亢高钙透析液含钙磷结合剂及VitD的应用透析对降压药物的清除ESAs的使用从最低剂量开始，起效后适当增加剂量（特别是老年人）应用一种药物有效但不能达到目标值时，宜加用另一类型的降压药物，而不是加大第一种药物剂量，目的是减少不良反应如果一种药物疗效很差或耐受性差，应加用另一类型降压药物，不宜加用同类的第二种药物宜选用具有24小时降压作用的长效药物，以提高患者的依从性，达到平稳降压，减少血压的波动

药物治疗降压原则郭冀珍，介绍常用降压药联合用药的组合郭冀珍，从ASCOT研究看循证医学指导降压联合用药方案肾衰竭血液透析时如何调整用药CRF时CCB的用量调节氨氯地平35~50/50100%100%100%﹤10%非洛地平10~14/21~24100%100%100%﹤1%硝苯地平4~5.5/5~7100%100%100%﹤10%

药物半衰期（h）CRF时剂量调节（从肾排泄率）（正常/尿毒症）GFR﹥5050~10﹤10肾衰竭血液透析时如何调整用药ACEI类药物蛋白结合率偏低，除福辛普利及贝那普利外均需透析后追加剂量ARB、CCB类药物血浆蛋白结合率均高，透析后均无需增加剂量小结降压药物应选择长效制剂：提高依从性尽量选择不被透析清除的药物，如选择透析可清除的药物应在透析过程中或透析后追加剂量联合治疗：联合应用可增加疗效，减少副作用1.透析低血压及其处理

透析中低血压（intradialysishypertension）是指患者在血液透析过程中SBP下降20mmHg，或MAP下降10mmHg，且伴有临床症状。是透析过程中常见急性并发症之一，发生率25-50%。临床表现：轻者头晕、头痛、痉挛、心慌、出汗、恶心、呕吐、便意。重者血压显著下降、面色苍白、心肌缺血、心律失常、反应迟钝、意识模糊甚至丧失。1.透析低血压及其处理常见原因不常见原因

血容量不足：超滤负压过大，超滤速度过快，超滤量过多，目标干体重设置过低，透析液钠离子过低，失血等。血管收缩功能障碍：醋酸盐透析液，透析液温度过高，透析膜生物相容性、自主神经病变，降压药物的使用，组织缺血，血流重新分布（透析中进餐）等。心脏因素：心功能不全，心包炎，其他引起心排出量功能障碍的因素（动脉粥样硬化性心肌钙化、淀粉样变）。心包填塞心肌梗死心律失常败血症透析器反应空气栓塞溶血1.透析低血压及其处理如呼吸功能允许，立即采用头低脚高位；快速静脉注入生理盐水100ml，并且暂停超滤；吸氧，改善心肌功能；降低透析机温度，提高透析钠浓度；如停止超滤、扩容后仍不能缓解，可降低血流量；高糖、高渗盐水、白蛋白均可作为生理盐水的代用品；若输液500ml以上血压仍不回升，可给予升压药；严密观察病情变化，必要时终止透析治疗。应急处理1.透析低血压及其处理防止超滤过多、过快：避免短时透析（每周3次，每次不少于3小时）；严格控制透析间期体重增长，不能超过体重的4-5%；准确评估、及时调整干体重；必要时增加透析次数及时间防止低血容量：缓慢上调血泵转速；选择预冲量小的透析器和动静脉血路；预冲液输回体内；应用白蛋白生理盐水预冲液。促进血浆再充盈：采用序贯透析（先高钠后低钠）、HF、HDF、CAVHF；提高透析液钠浓度配合超滤曲线。维持或增加周围血管阻力：低温透析（35C°）；调整降压药物的应用；使用外周血管受体激动剂，盐酸米多君5mg，透析前30min口服。预防

血液透析过程中发生的高血压(intradialytichypertension)是指一部分血液透析患者在透析过程中MAP较透析前不但没有下降反而升高，并且这一现象并不能随着血液透析超滤的增加得到有效改善。目前对于这一类特定类型的高血压国际上尚无统一的定义，最广泛接受的就是Amerling等提出的概念，即透析开始或进程中MAP较透析前升高超过15mmHg。2.透析高血压及其处理2.透析高血压及其处理透析液Na浓度过高失衡综合征脑水肿发生超滤过度引起肾素分泌过高患者精神紧张、焦虑透析水处理故障造成硬水综合征红细胞生成素（EPO）应用贫血纠正后透析对降压药物的清除发生原因2.透析高血压及其处理含服硝苯地平、卡托普利等。对严重高血压者可用硝酸甘油5~100ug/min静脉点滴，如血压仍不下降可用