围手术期的血糖管理曹玲玲课件

中国糖尿病诊疗基层行

名医下基层

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2015年9月29日会议日程安排时间内容讲者16:00-16:05开场致词孟志敏德安县中医院副书记16:05-17:00围手术期的血糖管理曹玲玲九江市第一人民医院内分泌科主任17:00-17:25血糖监测万小松

德安县中医院内科主任17:25-17:30会议总结孟志敏德安县中医院副书记

曹玲玲，九江市第一人民医院内分泌科主任。博士，主任医师。发表SCI论文3篇，北大核心期刊6篇，主持省自然科学基金课题2项，1项已结题，主持市级课题1项。

曹玲玲主任简介一、概述二、手术对糖尿病的影响三、糖尿病对手术的影响四、术前管理五、术中管理六、术后管理主要内容概述

我国糖尿病患病率约11.28%.患病人数近7000万糖尿病患者需要手术的机会大于非糖尿病患者

——25%～50%的糖尿病患者一生中会经历各种手术

——接受外科手术的中老年患者中，其中10%～15%

为糖尿病患者术后并发症几率达20～30%,较非糖尿病病人高4～

5倍糖尿病患者手术所造成的主要并发症为感染和心血管事件一、概述二、手术对糖尿病的影响三、糖尿病对手术的影响四、术前管理五、术中管理六、术后管理主要内容（一）应激状态2、抗感染能力↓：糖尿病术后感染率在10%以上高糖→血浆渗透压↑→白细胞的吞噬能力↓高血糖有利于链球菌、大肠杆菌和肺炎球菌等的生长繁殖DKA时机体多种防御功能缺陷（中和化学毒素、吞噬功能、细菌内杀菌作用），细胞免疫功能被抑制等3、应激状态加重糖尿病并容易使病情恶化血糖波动诱发糖尿病急性并发症麻醉、失血和抗感染用药有可能使原来处于边缘状态的心、肾功能加重（一）应激状态（二）代谢率升高应激时代谢率增加，能量消耗过多择期手术代谢率增加10％～15％有感染者可增加20％～45％手术、麻醉、禁食状态下，体内供能的葡萄糖主要来源于糖原分解和糖异生。而糖尿病患者缺乏糖原储备，易导致能量供给不足一、概述二、手术对糖尿病的影响三、糖尿病对手术的影响四、术前管理五、术中管理六、术后管理主要内容（一）糖尿病增加误诊糖尿病酮症酸中毒时可有腹痛、血白细胞总数及中性粒细胞升高，易与急腹症混淆老年糖尿病者患急腹症时腹部体征可不明显，因而延误治疗

糖尿病患者手术死亡率是非糖尿病的1.5倍。尤其是老年、病程长、血糖控制不佳者，使：麻醉意外增加组织修复能力减弱，吻合口或切口不愈合免疫功能下降和感染（全身、局部）（二）糖尿病增加手术死亡率一、概述二、手术对糖尿病的影响三、糖尿病对手术的影响四、术前管理五、术中管理六、术后管理主要内容手术时机的选择：

术前尽量使血糖达到良好控制。术前检查发现:HbA1c>9%

或空腹血糖>10.0mmol/l(>180mg/dl)

或餐后2小时血糖>13.0mmol/l(>230mg/dl)

非急诊手术应予推迟并发症的筛查：了解有无心脏和肾脏损害、自主和外周神经损伤、增殖期视网膜病变术前管理原则（一）一般原则需要手术医师与麻醉医师、内科医师协同病人：年龄、健康状况、病情、治疗情况和实验室检查结果手术：手术类别、麻醉方式等制订合理手术治疗方案（术前、术中和术后）全身麻醉：乙醚、氯乙烷对糖代谢影响较大局麻，脊髓麻醉，硬膜外麻等：对糖代谢影响较小麻醉剂可使血糖升高0.55~2.75mmol/L

（三）麻醉和麻醉剂（四）术前检查小型手术：术前检查血糖（空腹和餐后２小时）、尿糖、尿酮体、电解质、血气分析等中、大型手术：术前除以上项目外还需检查肝肾功能、心电图，胸片等根据结果对病人各方面的状况和功能进行评价（五）血糖控制控制血糖的目的不影响脂肪、蛋白质代谢不影响白细胞吞噬能力，减少感染发生率有利于伤口愈合控制在肾糖阈内，减少水和电解质丢失麻醉和术中用药时不引起低血糖血糖宽松控制一般控制严格控制FBG或PMBG8-10mmol/L6-8mmol/L4.4-6mmol/L2hPBG或禁食时任意时点血糖8-12mmol/L8-10mmol/L6-8mmol/L注：FBG-空腹血糖；PMBG-餐前血糖；2hPBG-餐后2h血糖。参考资料：中华医学会内分泌学分会《中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识（2012）》血糖控制目标（五）血糖控制---急诊手术检测血糖和酮体水平随机血糖≥14mmol/L，可予生理盐水+小剂量胰岛素（0.1-0.15U/kg/h）持续静滴保持每小时4-6mmol/L速度平稳下降。需要用胰岛素者1型糖尿病2型糖尿病，病程长，病情重，有急、慢性并发症空腹血糖在8.3mmol/L以上手术类别为中、大型手术（六）术前糖尿病治疗选择

原口服降糖药者：提前3天停口服降糖药改胰岛素原用胰岛素者：继续胰岛素治疗处理（七）胰岛素应用

胰岛素应用的重要性解决胰岛素不足（胰岛素分泌障碍、胰岛素抵抗、胰岛素需要量增加）维持碳水化合物、蛋白质和脂肪代谢正常化防止糖尿病急性并发症保证能量需要利于组织的修复，减少感染，促进伤口愈合全球胰岛素的发展史：猪/牛物胰岛素1922速效胰岛素类似物-诺和锐®基础胰岛素类似物-诺和平®预混胰岛素类似物-诺和锐®301990s2000s基因合成人胰岛素1977第一代动物胰岛素第二代人胰岛素第三代胰岛素类似物时间胰岛素的分类及使用方法动物胰岛素：

普通胰岛素，鱼精蛋白锌长效胰岛素人胰岛素：短效胰岛素（诺和灵R）——三餐前半小时皮下注射

中效胰岛素（诺和灵N）——睡前10PM以后

预混人胰岛素（30R，50R）——早晚餐前半小时胰岛素类似物：

速效胰岛素（诺和锐）——三餐前即刻使用

长效胰岛素（诺和平）—建议睡前，无严格时间限制

预混胰岛素类似物（诺和锐30/70，50/50）——早晚餐前

可以静脉使用的胰岛素短效动物胰岛素（正规胰岛素）短效的人胰岛素（如：诺和灵R）速效的胰岛素类似物（如：诺和锐）

（其他所有类型胰岛素严格禁止在静脉中使用）一、概述二、手术对糖尿病的影响三、糖尿病对手术的影响四、术前管理五、术中管理六、术后管理主要内容（一）原口服降糖药不需变更者

手术日早晨停止原有的口服降糖药术中避免静脉输入含葡萄糖的液体，必要时可使用葡萄糖加胰岛素治疗方案恢复进食后再恢复原治疗术后监测血糖手术当日早晨停用皮下胰岛素用胰岛素泵者:仅给基础量，但需根据血糖监测临时追加术中宜输注5%葡萄糖液100-125ml/h（GIK）（糖：胰岛素：2～4g：1u），以防止低血糖忌用林格乳酸盐（乳酸转化为葡萄糖）血糖宜控制在5.0～11.0mmol/L（二）需要用胰岛素者（二）需要用胰岛素者静脉滴注安全、稳定，易调节剂量双通道的方法，即一通道为胰岛素输注泵持续恒量输入胰岛素，另一通道为含葡萄糖的营养支持，开始每小时测血糖一次，调整输入的胰岛素浓度和速度，血糖稳定后改为每2h测一次。胰岛素泵（二）需要用胰岛素者50uRI+49.5mlof0.9%salinemmol/LUnits/hr4.1-717.1-11211.1-15315.1-205>206（三）低血糖的处理表现：术中低血压全麻者不明原因的心动过速、出汗、脉压增宽停给全麻药后患者长时间不醒局麻清醒后诉心慌、饥饿感或眩晕血糖：≤3.9mmol/L50%葡萄糖20~40ml静推或胰升糖素1mg肌注处理一、概述二、手术对糖尿病的影响三、糖尿病对手术的影响四、术前管理五、术中管理六、术后管理主要内容术后血糖管理小型手术:空腹血糖<7.8mmol/L，随机血糖<10.0mmol/L,在既往血糖控制良好的患者可考虑更严格的血糖控制，注意防止低血糖发生调整口服降糖药的剂量和种类,必要时加用胰岛素达到血糖控制目标中、术后血糖管理大中型手术:注意糖尿病急性并发症的发生，为防止酮症酸中毒发生，每日葡萄糖输入量不少于150g，同时加普通胰岛素抵消术后禁食者需24h持续静脉滴注，直至进食后改为皮下注射伤口完全愈合后，根据情况决定继续胰岛素或改用口服降糖药。术后血糖管理当改为皮下注射时，速效胰岛素30可BID或TID注射，具体方案需内分泌专科医生会诊。术后血糖管理对于术后需要重症监护或机械通气的患者，如血浆葡萄糖＞10.0mmol/L，通过持续静脉胰岛素输注将血糖控制在7.8～10.0mmol/L,比较安全。

其他-----感染感染部位：伤口、肺部、泌尿系统、皮肤感染预防措施：血糖控制有效抗生素的使用导尿管：尽量避免使用或尽早拔管长期卧床者：勤翻身、鼓励呼吸功能锻炼、注意皮肤护理

其他---并发症术后要尽早对心功能、肾功能状态和感染状况进行评估定期监测血压、血糖、尿酮、电解质、血常规等。防止DKA和HNDC的发生糖尿病者动脉硬化,血液循环不佳,免疫力低下,伤口愈合一般较慢拆