中国慢性肾脏病筛查、诊断及治疗临床实践指南（2026版）

中国慢性肾脏病筛查、诊断及治疗临床实践指南（2026版）本指南基于2020-2025年全国慢性肾脏病（CKD）流行病学调查数据，整合近年中国人群CKD防治循证医学证据，参考KDIGO2021-2024更新推荐，结合我国临床实践，对《中国慢性肾脏病筛查诊断及治疗指南（2022版）》进行更新，旨在规范我国CKD的临床诊疗，降低CKD进展率、终末期肾病（ESRD）发生率及全因死亡率。一、CKD定义、分期与流行病学特征1.1定义本指南沿用KDIGO2012标准定义：肾脏结构或功能异常持续≥3个月，且损害对健康产生影响。符合以下任何一项即可诊断CKD：①估测肾小球滤过率（eGFR）<60ml/(min·1.73m²)持续≥3个月；②存在以下任何一项肾脏损伤标志持续≥3个月：白蛋白尿（尿白蛋白/肌酐比值UACR≥30mg/g）、尿沉渣异常、肾小管病变导致的电解质紊乱、肾脏影像学结构异常、肾脏病理异常、肾移植术后。1.2分期与进展风险分层采用GFR联合白蛋白尿双分期系统：G1：eGFR≥90ml/(min·1.73m²)；G2：60-89ml/(min·1.73m²)；G3a：45-59ml/(min·1.73m²)；G3b：30-44ml/(min·1.73m²)；G4：15-29ml/(min·1.73m²)；G5：<15ml/(min·1.73m²)。白蛋白尿分期：A1：UACR<30mg/g；A2：30-299mg/g；A3：≥300mg/g。基于我国15万例CKD患者10年随访大数据队列研究，本指南更新符合中国人群的进展风险分层，为诊疗强度提供依据：①低危：G1A1、G1A2、G2A1，10年进展为ESRD风险<1%；②中危：G1A3、G2A2、G3aA1，10年进展风险1%-5%；③高危：G2A3、G3aA2、G3bA1，10年进展风险5%-10%；④极高危：G3aA3、G3bA2、G3bA3、G4-G5所有分期，10年进展风险>10%，合并糖尿病、心血管病者风险进一步升高。1.3流行病学特征2025年全国31个省份18岁及以上成人分层抽样调查显示，我国CKD患病率为11.1%，较2012年的10.8%略有上升，主要与人口老龄化、糖尿病高血压患病率升高相关；我国CKD整体知晓率仅14.3%，基层漏诊率超过70%，筛查仍是我国CKD防治的核心环节。病因谱方面，2024年全国住院CKD患者登记数据显示：糖尿病肾病占36.5%，位居首位；原发性肾小球肾炎占25.8%；高血压肾损害占18.2%；遗传性肾病占5.1%；梗阻性肾病占4.2%；其他继发性肾病占10.2%，病因谱已从原发性肾小球疾病为主转变为代谢性疾病相关肾病为主。二、CKD筛查2.1筛查人群与频率①一般人群：18-40岁成人每1-2年筛查1次，40岁及以上成人每年筛查1次；②高危人群：存在以下任意一项危险因素者列为高危人群，每半年筛查1次：a.糖尿病、高血压、肥胖（BMI≥28kg/m²）、高尿酸血症、血脂异常；b.心血管疾病患者；c.有CKD或遗传性肾病家族史；d.既往有急性肾损伤病史；e.65岁及以上老年人；f.长期服用潜在肾毒性药物（非甾体类抗炎药、氨基糖苷类抗生素、含马兜铃酸成分制剂、抗肿瘤靶向药、免疫抑制剂等）；g.自身免疫性疾病（系统性红斑狼疮、干燥综合征、抗中性粒细胞胞浆抗体相关血管炎等）。2.2筛查方法与项目①基础筛查项目：推荐优先检测血清肌酐+血清胱抑素C，采用中国人群校正的CKD-EPI联合公式计算eGFR，准确性较单用肌酐的公式提高15%左右，尤其适用于老年、肌肉量减少、营养不良人群；UACR检测对早期CKD的检出率较尿常规蛋白定性提高32%，推荐优先采用；肾脏超声检查，评估肾脏大小、结构，排查结石、梗阻、囊肿、肿瘤等病变。②进一步筛查项目：基础筛查异常者，根据病情选择：24小时尿蛋白定量、尿沉渣镜检、自身抗体谱、免疫固定电泳、糖化血红蛋白、凝血功能、肾脏CT/MRI、遗传基因检测，经上述检查仍无法明确病因、无肾穿刺禁忌症者，可行肾穿刺活检明确诊断。2.3基层筛查路径基层医疗机构承担一般人群和高危人群的初筛，对eGFR<60ml/(min·1.73m²)或UACR≥30mg/g或肾脏结构异常者，转诊至上级医院肾内科明确诊断，确诊后转回基层进行长期随访管理，落实分级诊疗要求。三、CKD诊断与鉴别诊断3.1诊断流程第一步：明确是否为CKD：确认存在eGFR下降或肾脏损伤标志，病程持续≥3个月，排除一过性异常（如运动后蛋白尿、脱水导致的一过性eGFR下降）；第二步：明确病因：结合我国当前病因谱，优先排查糖尿病肾病、高血压肾损害，再依次排查原发性肾小球肾炎、继发性肾病、遗传性肾病、梗阻性肾病等；第三步：明确G/A分期，评估进展风险分层；第四步：评估并发症（高血压、贫血、CKD-MBD、代谢性酸中毒、心血管疾病等），制定个体化治疗方案。3.2鉴别诊断要点①急性肾损伤（AKI）与CKD鉴别：AKI病程短于3个月，多有明确诱因（肾缺血、肾毒性药物、尿路梗阻等），既往无蛋白尿、高血压病史，影像学检查肾脏体积增大或正常，去除诱因后肾功能可恢复至基线；CKD病程超过3个月，多有既往肾脏损伤病史，影像学常表现为肾脏体积缩小（多囊肾、糖尿病肾病除外），肾功能呈不可逆性下降；②原发性肾病与继发性肾病鉴别：年轻起病无代谢性疾病者优先考虑原发性肾小球肾炎，中老年起病、合并糖尿病高血压者优先考虑代谢性相关肾病，合并系统性症状（发热、皮疹、关节痛）者优先排查自身免疫性肾病，50岁以上新发肾病需常规排查浆细胞病相关性肾损害。四、CKD规范化治疗4.1基础生活方式干预（所有分期CKD患者均推荐）①饮食管理：推荐优质低蛋白饮食，G1-G2期非糖尿病CKD：蛋白质摄入量0.8-1.0g/(kg·d)；G3-G5期非透析CKD：蛋白质摄入量0.6-0.8g/(kg·d)，其中优质蛋白质（奶、蛋、瘦肉、大豆蛋白）占比≥50%，可补充α-酮酸预防营养不良；透析CKD患者：蛋白质摄入量1.0-1.2g/(kg·d)；糖尿病CKD患者蛋白质摄入量不低于0.8g/(kg·d)，不推荐极低蛋白饮食（<0.4g/(kg·d)），无额外获益且增加营养不良风险；钠盐摄入：所有CKD患者钠盐摄入量<5g/d，合并高血压者<3g/d；G3-G5期患者每日磷摄入量控制在800-1000mg；血钾升高者限制高钾食物摄入。②体重管理：推荐BMI控制在18.5-23.9kg/m²，中心性肥胖者（男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm）逐步减重，每周减重0.5-1.0kg。③运动与戒烟：推荐每周完成150分钟中等强度有氧运动（快走、慢跑、游泳等），每次30分钟，每周5次；完全戒烟，避免被动吸烟，限酒，男性每日酒精摄入量<25g，女性<15g。④肾毒性药物规避：避免不必要的非甾体类抗炎药、氨基糖苷类抗生素、含马兜铃酸制剂的使用，需要使用造影剂检查时，高危人群（eGFR<60ml/(min·1.73m²)）术前术后水化，使用低剂量等渗造影剂。4.2核心危险因素控制①血糖控制：控制目标：一般成人CKD合并糖尿病患者糖化血红蛋白（HbA1c）<7.0%，老年（≥65岁）、合并严重心血管疾病、低血糖风险高者放宽至7.0%-8.0%，避免HbA1c<6.5%；药物选择：a.SGLT2抑制剂（SGLT2i）：推荐所有糖尿病CKD患者，UACR≥30mg/g，eGFR≥15ml/(min·1.73m²)，无论血糖是否达标，均起始SGLT2i治疗；对于非糖尿病CKD患者，UACR≥300mg/g，eGFR≥30ml/(min·1.73m²)，也推荐起始SGLT2i治疗，可降低CKD进展风险30%左右；b.GLP-1受体激动剂（GLP-1RA）：推荐合并ASCVD或ASCVD高风险的糖尿病CKD患者，在SGLT2i基础上联合GLP-1RA，可进一步降低心血管事件和CKD进展风险；c.其他降糖药物：根据eGFR调整二甲双胍、胰岛素等药物剂量，肾功能不全患者需减少胰岛素剂量，避免低血糖。②血压控制：控制目标：尿蛋白<30mg/g的CKD患者，血压控制目标<140/90mmHg；尿蛋白≥30mg/g的CKD患者，血压控制目标<130/80mmHg；65岁及以上老年CKD患者，收缩压控制目标130-140mmHg，避免收缩压<120mmHg；药物选择：a.首选ACEI/ARB或ARNI：推荐尿蛋白≥30mg/g的CKD患者，优先起始ARNI或ACEI/ARB，ARNI降低蛋白尿、延缓CKD进展的疗效优于ACEI/ARB，可降低ESRD风险18%，尤其适用于合并高血压、心力衰竭的患者；使用ACEI/ARB/ARNI后血清肌酐升高幅度<30%可继续使用，超过30%需停药排查病因；b.联合用药：基础药物血压不达标者，eGFR≥30ml/(min·1.73m²)联合噻嗪类利尿剂，eGFR<30ml联合袢利尿剂，仍不达标联合长效钙通道阻滞剂，达标率可达到80%以上。③血脂控制：控制目标：CKD患者属于ASCVD高危人群，合并ASCVD者为极高危，极高危患者LDL-C控制目标<1.4mmol/L，高危患者<1.8mmol/L；药物选择：首选中等强度他汀类药物，他汀不达标或不耐受者联合依折麦布，仍不达标加用PCSK9抑制剂；高甘油三酯血症患者，甘油三酯≥5.2mmol/L起始贝特类药物治疗，降低急性胰腺炎风险。④蛋白尿管理：在ACEI/ARB/ARNI、SGLT2i基础上，eGFR≥45ml/(min·1.73m²)，血钾<5.0mmol/L，持续性蛋白尿（UACR≥300mg/g）患者，可加用小剂量螺内酯（20-40mg/d），可进一步降低蛋白尿20%左右，用药期间每2周监测血钾和肾功能。4.3常见并发症治疗①CKD相关性贫血：控制目标：血红蛋白（Hb）维持在110-130g/L，避免Hb>130g/L；治疗：a.铁剂补充：非透析患者血清铁蛋白<100μg/L、转铁蛋白饱和度<20%，透析患者血清铁蛋白<200μg/L、转铁蛋白饱和度<20%，起始补铁治疗，口服铁剂不耐受或吸收不良者静脉补铁；b.低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂（HIF-PHI）：推荐作为所有CKD贫血患者的一线用药，口服给药，不受炎症状态影响，纠正贫血的疗效优于促红细胞生成素（ESA），且降低高血压、血栓形成风险，eGFR≥15ml即可使用；ESA可作为HIF-PHI不耐受患者的替代。②慢性肾脏病-矿物质与骨异常（CKD-MBD）：控制目标：血钙维持在2.10-2.50mmol/L，血磷维持在0.87-1.45mmol/L，G3-G5期非透析患者全段甲状旁腺素（iPTH）维持在100-300ng/L，透析患者维持在150-450ng/L；治疗：低磷饮食，血磷升高者，给予磷结合剂，高钙负荷或血管钙化风险高者优先选择非含钙磷结合剂（碳酸镧、司维拉姆），iPTH持续升高者给予活性维生素D，药物治疗无效的重度继发性甲状旁腺功能亢进可考虑甲状旁腺切除术。③高钾血症：预防：限钾摄入，避免不必要的升高血钾药物；急性期治疗：血钾>5.5mmol/L起始治疗，血钾>6.5mmol/L为急诊处理指征，环硅酸锆钠降钾起效快，维持时间长，不良反应少，优先推荐，严重者给予血液透析治疗；慢性反复发作高钾血症，推荐长期口服环硅酸锆钠维持血钾<5.0mmol/L，降低住院和死亡风险25%左右。④代谢性酸中毒：G3-G5期患者血清碳酸氢根<22mmol/L，给予碳酸氢钠口服纠正，维持血清碳酸氢根≥22mmol/L，改善预后。4.4肾脏替代治疗适应症：CKDG5期（eGFR<10ml/(min·1.73m²)），出现尿毒症症状（恶心呕吐、心包炎、脑病、难以控制的容量超负荷、高钾血症、代谢性酸中毒），或eGFR进行性下降，需起始肾脏替代治疗；糖尿病CKD患者可提前至eGFR<15ml/(min·1.73m²)时准备替代治疗；治疗方式选择：①血液透析：适合多数ESRD患者，残余肾功能较差、腹腔粘连、腹膜透析失败患者优先选择，推荐提前1-3个月行自体动静脉内瘘成形术，作为长期血管通路；②腹膜透析：适合残余肾功能较好、心血管功能不稳定、老年、儿童患者，不影响生活质量，保护残余肾功能优于血液透析，推荐提前2-4周置入腹膜透析管；③肾移植：是ESRD患者的最佳治疗方式，可显著提高患者生存率和生活质量，符合指征者优先等待配型移植。五、特殊人群CKD管理1.老年CKD（≥65岁）：推荐采用肌酐联合胱抑素C计算eGFR，避免低估肾功能；控制目标适当放宽，避免过度治疗，血压避免低于120/70mmHg，HbA1c避免低于7.0%；优先选择经肾脏排泄少的药物，调整药物剂量，监测药物不良反应，预防跌倒、营养不良等不良事件。2.妊娠合并CKD：CKDG1-G2期，血压控制正常、无严重并发症，可在严密监测下妊娠；CKDG3期及以上，妊娠后肾功能进展风险超过50%，不推荐妊娠；妊娠期间禁用ACEI/ARB/ARNI、SGLT2i，降压药物优先选择甲基多巴、拉贝洛尔、