高血压伴冠心病病例分析课件

病例

高血压伴冠心病17,000,000人死于动脉粥样硬化疾病1/3全球死亡—第一位80％分布在低中等收入国家2020年预计动脉粥样硬化疾病死亡增加达25,000,00019,000,000发生在发展中国家

2000世界卫生组织报告（1）冠心病患者的死亡率1vesselCHD2vesselCHD3vesselCHDLeftmainCHD024681012141611.520.524148713Annualmortality(%)NormalLVfunctionCASSNormalLVfunctionOtherstudiesModerateLVfunctionOtherstudiesadaptedfromSilverman&GrossmanNEngJMed1984;310:1712-1717心血管疾病的危险因素高血压高胆固醇糖尿病(高血糖)超重及肥胖腰/臀比吸烟不良的饮食及生活方式可控因素(Modifiable)不可控因素(Non-Modifiable)年龄心血管家族史种族AdaptedfromtheU.S.NationalHeart,LungandBloodInstitute.Availableat:,2005.早期干预减少心血管事件51015204050556065%CVDdeathsover10yearsFemalesmokerBP180140mmHgTC 75mmol/L(270190mg/dL)124712136111912470AgeAtStartSCOREHighRiskRegionErhardt病历分析及讨论高血压合并冠心病北京大学人民医院心内科孙宁玲病例

近3月来期，活动明显时心前区有不适的闷痛，休息可缓解，1周来医院检查：

BP:158/90mmHg，心率66次/分，总胆固醇5.7mmol/L,LDL-C4.2mmol/LHDL-L1.1mml/L,TG1.7mmol/L

空腹血糖6.2mmol/L

心电图：V2-V5ST段压低0.10-0.15mv

TNI0.12

根据以上症状及检查

临床诊断：1、急性心肌梗死2、不稳定心绞痛3、稳定性心绞痛血压138/88mmHg心电图：V2-V5ST段压低0.10-0.15mv

TNI0.12近3月来期，活动明显时心前区有不适的闷痛，休息可缓解，OMI，双支病变PCI后临床怀疑劳力诱发胸痛，休息或含服硝酸甘油后3-5min缓解1个月内发作多次胸痛，可在静息发生，持续时间长，入院前48小时内再发心电图，心脏损伤标记物检查ST段下移>0.1mv，胸痛消失后恢复。入院时及入院后12小时后TNT/I正常ST段下移>0.1mv，或出现ST段抬高。TNT/I>0.1ng/mL。血流动力学/心脏节律不稳定。稳定性心绞痛常规治疗急性冠脉综合征强化干预治疗心绞痛的分层

恶化劳累型常规治疗无效PCI血压的波动类型

1、杓型血压2、非杓型血压3、超杓型血压夜间血压的变化10%-20%

<10%

>20%4、反杓型血压夜间血压高于白天血压5%5、晨起高血压晨起血压高于夜间平均血压的30%

首先：对患者进行动态血压检查AdaptedfromPepineCJ.AmJCardiol.1998;82(suppl10A):23S-27S.SchiffrinELetal.AmJHypertens.2002;15:115s-122s.Hypertension急性血管事件的发生

与动脉硬化的进展有关DyslipidaemiaSmokingDiabetesAgeSexFamilyHistoryAcute

Vascular

Event检查结果1、冠造结果：左回旋支前降支85%狭窄

病人拒绝再安装支架2、UCG:左室射血分数

42%LA3.8mmLVD5.4mm

病例近期服药：阿司匹林100mg/天立普妥10mg/天倍他乐克25mg/BID欣康20mgBID吲哒帕胺2.5mg/天ACEI雅士达4mg/天治疗一月后患者仍有活动后心绞痛发作血压138/88mmHg，心率62次/min血脂LDL-C3.0mmol/LTC5.0mmol/L

强化抗心绞痛应当选用何种药物1、增加硝酸酯药物的时间及剂量2、增加B-受体阻滞剂（倍他乐克）剂量4、增加二氢吡啶钙离子拮抗剂5、增加其他药物（万爽力）目前用药：倍他乐克25mg/BID欣康20mgBID

血压：138/88mmHg，心率：62次/min在强化心绞痛治疗中：B-受体阻滞剂（心率偏快）钙离子拮抗剂硝酸酯类药物是重要的选择药物（心率偏快）（血压偏高）（心绞痛症状）CCB在冠心病二级预防中的作用改善冠心病预后阿司匹林他汀类药物β受体阻滞剂(心梗后患者)钙通道阻滞剂ACE抑制剂改善心绞痛症状硝酸盐类β受体阻滞剂(心梗后患者)钙通道阻滞剂

长效钙通道阻断剂不仅能够缓解心绞痛症状，而且能够有效改善冠心病临床预后，在冠心病二级预防及治疗中具有一定的地位JAmCollCardiol,2002;40:1366-74;此冠心病患者血脂应当达何水平？1、LDL-C<3.4mmol/L2、LDL-C<2.6mmol/L3、LDL-C<2.0mmol/L4、LDL-C<1.8mmol/L目前血脂情况：总胆固醇5.0mmol/L甘油三酯2.0mmol/LLDL-C3.0mml/L

此患者如何强化选用降脂药物?1、增加立普妥的剂量至20mg2、换用其他大剂量他汀药（改用舒降之40mg）3、加用贝特类降脂药物4、增加烟酸类药物目前用药：立普妥10mg目前血脂情况：总胆固醇5.0mmol/L甘油三酯2.0mmol/LLDL-C3.0mml/L现有各种他汀降LDL-C达到30-40%左右所需的剂量(标准剂量)

药物剂量,mg/dLDL降幅,%

阿托伐他汀1039

洛伐他汀4031

普伐他汀4034

辛伐他汀4035

氟伐他汀4025

瑞伐他汀539每次将上述标准剂量加倍,可使LDL-C水平下降约6%Grundy,SM.etal.Circulation2004;110;227-239LDL-C70mg/dlCRP2mg/l

该患者血压是否需要再降低？2003年ESH/ESC指南：危险分层血压（mmHg）其它危险因素和病史正常血压SBP120-129DBP80-84正常上限SBP130-139DBP85-891级高血压SBP140-159DBP90-992级高血压SBP160-179DBP100-1093级高血压SBP≥180DBP≥110无其它危险因素平均危险平均危险

低危中危

高危1-2个危险因素低危低危

中危中危

极高危≥3个危险因素或TOD或糖尿病中危高危高危高危

极高危ACC高危极高危极高危极高危极高危

结论：在高血压前期范围内，与SBP＞125mmHg相比，SBP＜125mmHg更有利于延缓冠状动脉疾病的进展，这亦支持流行病学研究，即SBP水平越低，危险越小。CAMELOT研究TAV变化（mm3）冠心病使用CCB治疗血压降低

的血压下降幅度

ACTION

拜心同60mg

血压正常组血压正常+高血压组高血压组基线血压

122.3/74.6151/85137/80降压幅度-1.9/0.514.5/7.06/3

结束血压124.1/74.1136.5/78131/77冠心病患者拜心同治疗组不同血压水平组

合并其他降压药物的比较

ACTION

拜心同60mg

血压正常组血压正常+高血压组高血压组CCB83%79%84%B-受体阻滞剂

78%

79%77%ACEI/ARB25%22%35%利尿剂13%14%26%拜新同显著

冠心病糖尿病的冠脉造影、顽固心绞痛发作27%减少顽固心绞痛P=0.0117%

减少再次PCI冠心病糖尿病亚组24%

减少再次冠造ACTION:临床终点高危患者受益更大

合并缺血性心脏病主要心血管事件与目标血压的关系05101520908580mmHg目标舒张压主要心血管事件/每1000病人年Hanssonetal1998如何强化降压治疗？增加ACEI的剂量增加ARB类药物增加二氢吡啶类CCB增加利尿剂的剂量目前血压ABPM24小时 135/88mmHg

白昼 138/86mmHg

夜间 130/88mmHg办公室血压： 140/88mmHg138/88mmHg已用降压药物：倍他乐克25mg/BID吲达帕胺2.5mg\雅士达4mg

2005年中国高血压防治指南推荐的ABPM正常值参考标准

时间参考值24小时<130/80mmHg

白昼<135/85mmHg

夜间<125/75mmHg2005中国高血压指南加框者为经临床试验证实为有益的药物。实线相连为合理的组合。提倡的达标联合用药方法高血压冠心病患者

合理的降压联合B-受体阻滞剂+长效CCBACEI/ARB+利尿剂长效CCB+ACEI或ARBCCB+利尿剂B-受体阻滞剂+ACEI+长效CCBASCOT研究设计氨氯地平±

培哚普利阿替洛尔±

苄氟噻嗪19,257名高血压患者PROBE设计ASCOT-BPLA主要终点：非致死性心肌梗死及致死性冠心病安慰剂阿托伐他汀

10mg双盲ASCOT-LLA10,305患者TC≤6.5mmol/L(250mg/dL)收缩血压及舒张血压的变化mmHg6080100120140160180Time(years)Baseline0.511.522.533.544.555.5

atenololthiazide amlodipineperindopril137.7136.179.277.4Meandifference1.9LastvisitMeandifference2.7SBPDBP163.9164.194.894.5ASCOT研究BPLA

心血管死亡+心肌梗死+脑卒中

0.01.02.03.04.05.0Years0.00.02.04.06.08.010.0氨氯地平培哚普利(No.ofevents=796)阿替洛尔苄氟噻嗪(No.ofevents=937)HR=0.840(0.76­0.92)p<0.000316%012340.00.51.01.52.02.53.03.5随访年数累积事件发生率（％）立普妥10mg+降压安慰剂+降压p=0.000536%

3.3年

ASCOT-LLA（一级终点）非致死性心梗和致死性冠心病CAMELOT研究络活喜依那普利基线血压(mmHg)129.5/77.7128.9/77.2治疗后血压(mmHg) 124.7/75.2124.0/75.8平均血压下降(mmHg)4.8/2.54.9/2.4他汀 84.3% 81.7% 83.1% 0.46利尿剂 33.4% 26.8% 32.1% 0.02β-阻断剂 78.8% 74.7% 74.2% 0.11阿司匹林 95.4% 94.7% 94.4% 0.69ACEI 12.8% 7.0% 7.4% <0.001ARB 2.3% 1.6% 1.7% 0.61钙拮抗剂 12.1% 6.1% 5.0% <0.001安慰剂

(n=655)依那普利

(n=673)络活喜

(n=663)P值*试验治疗和伴随用药均值(SD)或百分比试验治疗调整至全目标剂量 89.80% 84.30% 86.70% 0.01试验药物剂量均值(SD),mg N/A 17.4(3.7) 8.6(2.0) N/A完成试验93.7%92.4%93.4%0.62 TheCovalentGroup,Inc.No.atrisk安慰剂 655 588 558 525 488依那普利 673 608 572 553 529络活喜 663 623 599 574 535CAMELOT累积事件发生率累积事件，比例月0612182400.250.200.150.100.5安慰剂依那普利络活喜19%31%15%P=0.16P=0.10P=0.003

结果血压正常冠心病人接受络活喜治疗仍可获益TheCovalentGroup